抗菌药在危重细菌感染中的应用 PPT课件.ppt

危重细菌感染的抗菌药危重细菌感染的抗菌药合理应用合理应用2004.8.19285号文号文 近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此成立了以钟南山院原组成与耐药性发生了变化。为此成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见，形成关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见，形成了了抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版）卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布实施了抗菌药物临床应用指导原则，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可十年磨一剑2015.8.2743号文号文原原抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）同时废止。号）同时废止。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则常用抗菌药物介绍常用抗菌药物介绍抗菌药物在特殊病理、生理状态患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状态患者中应用的基本原则指导原则的基本内容指导原则的基本内容抗菌药的抗菌药的适应证适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原针对病原选择选择疗效好、安全的品种疗效好、安全的品种尽早明确病原菌尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种有效浓度、安全的品种科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药抗菌药物应用基本原则抗菌药物应用基本原则感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药物用药史既往抗菌药物用药史严重感染治疗成败的关键严重感染治疗成败的关键明确致病原明确致病原使抗菌治疗具针对性。对危重使抗菌治疗具针对性。对危重感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获感染、耐药菌感染、免疫缺陷者感染者获得抢救时机得抢救时机尽量选择尽量选择最佳最佳用药方案用药方案:即选用抗菌即选用抗菌作用作用弦大的药物弦大的药物;选用在选用在感染部位感染部位浓度高的品种浓度高的品种;保证用药方案稳当落实从正确掌握药物保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂剂量量、给药途径给药途径、次数次数、疗程疗程及恰当的及恰当的联合联合用药用药充分顾及患者充分顾及患者自身因素自身因素,如如:严重肝、肾功严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等1.及时明确致病原及时明确致病原1.1明确感染性疾病诊断明确感染性疾病诊断,排除非感染的发热性疾病排除非感染的发热性疾病非感染性疾病特点非感染性疾病特点血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热发热最初被误诊为感染性最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相往往往往缺乏明确的感染部位缺乏明确的感染部位；毒性症状不严重毒性症状不严重，畏寒特别是寒战不明显，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况发热与全身一般状况不相称不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予正规予抗感染治疗无效抗感染治疗无效;经实验室经实验室辅助检查有其它阳性结果辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异，如：血液病患者骨髓检查异常常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检查实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等有异常发现等细菌感染性疾病特点细菌感染性疾病特点细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外外,常有以下特点常有以下特点:有相应感染有相应感染部位部位的感染表现的感染表现毒性毒性症状症状常规检查中常规检查中,大多数病例大多数病例血常规血常规白细胞计数和中白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性症状明显性症状明显,如大多革兰阴性杆菌感染如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降数及中性粒细胞比例反而下降抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不当有一定疗效。若用药方案不当,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效多少奏效临床实例临床实例1 一例患者男一例患者男62岁岁来自来自SARS流行疫区流行疫区，出现，出现发热、发热、咳嗽，咳嗽，咳痰、咳痰、呼吸困难呼吸困难、两肺多叶、两肺多叶弥漫性渗出病弥漫性渗出病变变、SARS-COVIgM(+),诊断明确。入院后给予诊断明确。入院后给予甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，20天后病情天后病情明显改善明显改善而停用阿奇霉素、激素和机而停用阿奇霉素、激素和机械通气械通气2天后患者再次出现天后患者再次出现发热发热，呼吸困难呼吸困难，伴有，伴有咳嗽咳嗽，咳痰咳痰、胸痛胸痛，痰涂片痰涂片、痰培养痰培养有溶血性有溶血性葡菌球菌葡菌球菌和和铜绿假单胞菌生长铜绿假单胞菌生长。先后给予左氧氟沙星、阿。先后给予左氧氟沙星、阿莫西林莫西林-克拉维酸、头孢他啶和磷霉素克拉维酸、头孢他啶和磷霉素治疗治疗，病情病情未见好转未见好转辅助检查辅助检查疑有肺部真菌感染，予胸部影疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、痰培养追踪像学和痰液涂片、痰培养追踪检查检查胸部胸部CT出现右肺上叶出现右肺上叶新月形新月形、右肺中叶右肺中叶楔形楔形和右肺中叶外带、和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌叶心膈角和左肺舌叶空洞性病灶空洞性病灶右肺上叶新月形病灶右肺上叶新月形病灶 右肺中叶外带楔形病灶右肺中叶外带楔形病灶 右肺外带和心膈角右肺外带和心膈角空洞性病灶空洞性病灶吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑抗真菌谱抗真菌谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适应证主要适应证不良反应不良反应广广耐药增多耐药增多耐药耐药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用55芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等广广较强较强强强96曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍视力障碍，肝，肝损、全身反应损、全身反应等等治疗治疗连续连续12天痰涂片发现曲霉菌丝天痰涂片发现曲霉菌丝、痰痰培养曲霉培养曲霉生长，对氟康唑等生长，对氟康唑等耐药耐药。拟诊拟诊SARS合并合并曲霉曲霉投用投用伏立康唑伏立康唑首日首日600mg静脉给药，静脉给药，次日起改为次日起改为400mg/日。日。3周后周后空洞空洞见闭合见闭合，随即改为口服，随即改为口服400mg/日维日维持，总疗程持，总疗程6周，患者痊愈出院周，患者痊愈出院1.1.规范检测致病原规范检测致病原应养成良好习惯，遇到发热较重感染的病例应应养成良好习惯，遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位临床标本临床标本排除操作污染可能排除操作污染可能感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染想到特殊病原体感染必要时可停用抗菌药必要时可停用抗菌药12天再收集标本天再收集标本标本直接涂片染色镜检是快速有效的检验方法标本直接涂片染色镜检是快速有效的检验方法病原诊断病原诊断阳性球菌宜选血平板阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同不同细菌的培养要求不同阴性杆菌选用伊红亚甲兰（阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板）麦康凯平板 嗜血杆菌添加嗜血杆菌添加X因子，因子，V因子因子 培养时充培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用阴性球菌选用MTM培养基培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基真菌用沙保培养基 血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉间隔抽血间隔抽血2-3次次抽血量足抽血量足成人成人10ml以上以上床边直接接种床边直接接种培养基加中和血液杀菌培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直或直接选用商售的血培养瓶接选用商售的血培养瓶必要时抽骨必要时抽骨髓培养髓培养血培养血培养1-2天天后发现培养液混浊，可后发现培养液混浊，可先涂片染色先涂片染色 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检涂片镜检 临床实例临床实例2患者患者男男55岁，浙江人。因岁，浙江人。因发热发热2月半月半入院。患者从入院。患者从2月半月月半月前起即出现前起即出现咽喉部疼痛咽喉部疼痛，并伴有发热，为，并伴有发热，为午后低热午后低热，有，有畏寒畏寒感。一般在下午感。一般在下午6点许体温达到最高（点许体温达到最高（38.7-39.1）,晨起体晨起体温下降至正常，午后又复上升。无盗汗、关节酸痛、皮疹及温下降至正常，午后又复上升。无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等。既往患者无传染病史及其他疾病史，生殖器溃疡等。既往患者无传染病史及其他疾病史，从事贩从事贩羊职业数年羊职业数年，但否认有为牛羊接生助产史。在外院多次查血，但否认有为牛羊接生助产史。在外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常正常范围之内，范围之内，查血沉：查血沉：32mm/h。病后。病后1个月血培养示个月血培养示流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌微量，微量，1周后第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓周后第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，象，骨髓培养骨髓培养示示模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌。抗核抗体、可提取性核抗原。抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性。）全套、肿瘤标记物等均阴性。B超示超示脾大脾大（128mm42mm）。心超无殊。胸部）。心超无殊。胸部CT无明显异常。曾给无明显异常。曾给予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亚胺配南和病毒唑等予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亚胺配南和病毒唑等治疗均治疗均无效无效。入院体检入院体检 神情，精神可神情，精神可。皮肤皮肤无瘀点无瘀点、瘀、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染，浅表斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无明显肿大淋巴结无明显肿大。咽红咽红。两肺呼吸两肺呼吸音清，无干、湿罗音音清，无干、湿罗音。心率心率82次次/分，分，律齐，律齐，未闻及病理性杂音未闻及病理性杂音。腹平软，。腹平软，肝脾未及肝脾未及。关节无畸形关节无畸形，余阴性，余阴性病史特点病史特点中年男性患者，既往体健；中年男性患者，既往体健；长期从事长期从事贩羊职业数年贩羊职业数年；反复反复发热发热2月半月半，发热时有畏寒、咽痛，发热时有畏寒、咽痛，无其他伴随症状；无其他伴随症状；脾大脾大,辅助检查除辅助检查除血培养和骨髓培养血培养和骨髓培养各有各有一次细菌外，抗核抗体、可提取性核抗原一次细菌外，抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性）全套、肿瘤标记物等均阴性,其他其他无阳性发现；无阳性发现；多数多数抗生素足量治疗无效抗生素足量治疗无效不明原因长期发热不明原因长期发热一般来说，一般来说，发热时间较短发热时间较短的病例，考虑的病例，考虑感染性疾病感染性疾病的可能较大的可能较大。而长期发热的病例，则应。而长期发热的病例，则应首先考虑非首先考虑非感染性疾病感染性疾病，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能瘤以及实体肿瘤的可能患者既往无特殊病史，且患者既往无特殊病史，且发热发热2个多月个多月以来，以来，一般情一般情况尚可况尚可，无明显毒血症状无明显毒血症状，且对多数，且对多数抗生素治疗无抗生素治疗无效效，加上，加上脾大脾大，从临床表现上看应考虑，从临床表现上看应考虑非感染性疾非感染性疾病病。然而本例然而本例骨髓穿刺、抗核抗体、可提取性核抗骨髓穿刺、抗核抗体、可提取性核抗原（原（ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性）全套、肿瘤标记物等均阴性，CT无明显无明显异常，至少重要的非感染性疾病可除外异常，至少重要的非感染性疾病可除外不明原因长期发热不明原因长期发热长期发热的病人仍需警惕长期发热的病人仍需警惕感染性疾病感染性疾病的可能的可能(伤寒结核、感染性心内膜炎、布鲁菌病等伤寒结核、感染性心内膜炎、布鲁菌病等)患者从事患者从事贩羊职业多年贩羊职业多年的流行病学史具有重的流行病学史具有重要价值要价值血标本送至血标本送至CDC行布鲁菌行布鲁菌血清凝集试验血清凝集试验，其，其滴度为滴度为1：800，呈，呈强阳性强阳性。布鲁菌病临床基本确。布鲁菌病临床基本确诊诊给予给予链霉素链霉素0.75IM，SMZ-TMP2支，支，bidIVgtt，7日后体温下降至正常日后体温下降至正常血培养证实血培养证实布鲁菌阳性布鲁菌阳性,确诊为布鲁菌病无疑确诊为布鲁菌病无疑 布鲁菌革兰染色油镜下布鲁菌革兰染色油镜下1.2.依据感染临床表现特点判断病原依据感染临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物、二便痰、脓、分泌物、二便性状性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌杆菌特殊症候群特殊症候群革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫皮肤发烫，心率加快，脉洪、，心率加快，脉洪、兴奋等）兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红疹毒素（链）红斑红斑炭疽毒素炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮大疱型天疱疮Scarletfever猩红热样皮疹猩红热样皮疹帕氏线帕氏线（Pastialines）Scarletfever草莓舌草莓舌12.根据临床表现特点根据临床表现特点正确判断感染及其致病菌性质正确判断感染及其致病菌性质临床实例临床实例3患者，男，患者，男，72岁。因岁。因中上腹剧痛中上腹剧痛、恶、恶心、心、呕吐呕吐伴伴发热发热半天来半天来急诊急诊。既往无消化。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温体温38.2，神清、神萎。心、肺（）。，神清、神萎。心、肺（）。腹肌紧张，中上腹腹肌紧张，中上腹压痛明显压痛明显，反跳痛反跳痛（），移动性浊音（），肾区叩痛，移动性浊音（），肾区叩痛（）。血常规：（）。血常规：白细胞白细胞13000/mm3，中，中性粒细胞性粒细胞84。尿常规（），。尿常规（），血淀粉酶血淀粉酶明显增高明显增高，腹部，腹部B超超显示显示胰腺明显肿大胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为未见腹水。诊断为急性胰腺炎急性胰腺炎敢敢急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺脓肿q予禁食、予禁食、胃肠减压胃肠减压；解痉；解痉止痛止痛；静滴；静滴胰酶抑制剂胰酶抑制剂；头孢噻肟；头孢噻肟抗感染抗感染；维持；维持水、电水、电解质平衡解质平衡等治疗后腹痛等症状似见等治疗后腹痛等症状似见缓解缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程病程2周时患者又出现周时患者又出现高热伴腹痛高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至1800022000/mm3，中性粒细胞高达，中性粒细胞高达90%以上以上。B超显示超显示“胰腺脓肿胰腺脓肿”，双肾未见，双肾未见明显异常。先后明显异常。先后二次手术二次手术，予胰腺脓肿，予胰腺脓肿切开并引流切开并引流，并选用头孢他定，并选用头孢他定2gbid及阿米卡及阿米卡星星0.3bid静滴静滴抗感染未见奏效抗感染未见奏效。患者高热。患者高热39-40不退，神态不退，神态萎靡萎靡，腹腔引流液呈，腹腔引流液呈脓性脓性，量多量多、达百毫升，且、达百毫升，且恶臭恶臭、并出现手足湿冷、并出现手足湿冷、血压下降血压下降。血中白细胞居高不降，。血中白细胞居高不降，血肌酐：血肌酐：115mol/L，尿素氮：，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见，肝功能基本正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、，对青霉素类、头孢菌素类（包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等）、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药多种抗菌药耐药，仅对环丙沙星中度敏感，仅对环丙沙星中度敏感，亚胺培南高敏。血培养（亚胺培南高敏。血培养（）阴沟肠杆菌为主的腹腔感染阴沟肠杆菌为主的腹腔感染阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲阴沟杆菌对多种三代头孢菌素及氨曲南耐药，故为南耐药，故为产产ESBL菌株菌株脓液具脓液具恶臭恶臭的特点，加上在腹腔消化的特点，加上在腹腔消化系统，应想到有系统，应想到有厌氧菌参与的混合感厌氧菌参与的混合感染染通常选碳青霉烯类、通常选碳青霉烯类、内酰胺酶复合内酰胺酶复合制剂和头霉素为选用药制剂和头霉素为选用药急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺脓肿qq根据临床表现特点根据临床表现特点,用抗菌药后用抗菌药后感染加重并出现感染加重并出现休克休克,为产为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染q经经补充血容量补充血容量，保持有效循环及，保持有效循环及水、电解质平水、电解质平衡衡，并改用，并改用亚胺培南亚胺培南1gq8h静滴抗感染，体温静滴抗感染，体温稍见下降，血压恢复正常。稍见下降，血压恢复正常。10天后体温趋正常。天后体温趋正常。将将亚胺亚胺培南减量直至培南减量直至0.5gq8h维持，总疗程维持，总疗程4w，感染完全控制，感染完全控制根据临床表现特点根据临床表现特点正确判断感染及其致病菌性质正确判断感染及其致病菌性质感染部位感染部位组织缺血坏死组织缺血坏死，脓液恶臭脓液恶臭常示由常示由厌氧厌氧菌菌所致。如感染部位有气体产生，组织缺血坏所致。如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致。脓液呈带荧死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致。脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染。感染组织坏死、光的黄绿色示绿脓杆菌感染。感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染。慢性窦道、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染。慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。厌氧菌感染伴溶脓液似豆渣常为结核性病变。厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的毒素毒素所致所致判断病原的经验，需在实践中不断积累判断病原的经验，需在实践中不断积累发病机理发病机理毒素毒素 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 毒素（外毒素）毒素（外毒素）类杆菌类杆菌 脂多糖内毒素脂多糖内毒素代谢产物代谢产物 梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌 消化链球菌消化链球菌 产气产气 类杆菌类杆菌酶酶 消化链球菌消化链球菌 肝素酶肝素酶 产黑色素类杆菌产黑色素类杆菌 胶原酶胶原酶 致病力致病力 合并金葡菌合并金葡菌 透明质酸、生长因子透明质酸、生长因子诊断诊断吸入肺炎史吸入肺炎史应用抗需氧菌药、疗效不显著应用抗需氧菌药、疗效不显著组织坏死基础的感染组织坏死基础的感染 常规血培养（常规血培养（）心内膜炎）心内膜炎三大科感染三大科感染伴黄疸的败血症伴黄疸的败血症脓毒性血栓性脓毒性血栓性V V炎，多发迁移脓肿炎，多发迁移脓肿常规脓液培养（常规脓液培养（），但涂片（），但涂片（+）、形态一致）、形态一致培养物产气、恶臭培养物产气、恶臭含卡那、新选择培养基或硫乙醇酸钠（含卡那、新选择培养基或硫乙醇酸钠（+）治疗原则治疗原则破坏厌氧环境破坏厌氧环境针对性给药针对性给药对症支持对症支持 肝素、抗毒素肝素、抗毒素原发病处理原发病处理 咪唑类咪唑类 青、酶抑制剂复合剂青、酶抑制剂复合剂 林可类林可类 头霉素、氧头孢烯、碳青霉烯头霉素、氧头孢烯、碳青霉烯 氯氯 大环内酯、利福平、万古、四大环内酯、利福平、万古、四药物药物13.求助于经验疗法求助于经验疗法感染部位感染部位病史特点病史特点临床特点临床特点可能致病原可能致病原当地耐药状态当地耐药状态首选次选方案首选次选方案儿科感染的经验治疗儿科感染的经验治疗疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案败血血症、中症、中毒性休毒性休克克新生儿（新生儿（11周）周）B B组链球菌、大球菌、大肠杆菌、杆菌、克雷伯菌属、金葡菌、克雷伯菌属、金葡菌、李斯特菌李斯特菌 氨氨苄西林西林+头孢噻肟氨氨苄西林西林APAGAPAG、氨氨苄西林西林头孢曲松曲松新生儿（新生儿（1 14 4周）周）以上致病菌及流感杆菌、以上致病菌及流感杆菌、表葡菌表葡菌氨氨苄西林西林头孢噻肟、氨、氨苄西林西林头孢曲松曲松氨氨苄西林西林APAGAPAG加万古霉素（加万古霉素（MRSAMRSA，MSSAMSSA）儿童，无中性儿童，无中性粒粒细胞减胞减少症少症肺炎球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、膜炎球菌、金葡菌、金葡菌、流感杆菌（少）流感杆菌（少）头孢噻肟或或头孢曲松、曲松、+万古霉素万古霉素氨曲南氨曲南+利奈利奈唑胺胺中性粒中性粒细胞胞500/mm500/mm3 3多多为需氧阴性杆菌（包需氧阴性杆菌（包括括绿脓杆菌），次杆菌），次为金葡菌、真菌（念珠金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草菌、曲菌）、草绿色色链球菌球菌头孢他他啶、IMPIMP、MERMERAPAGAPAG（APpenAPpen或或TC/CLTC/CL或或PIP/TZPIP/TZ）、）、APAGAPAG头孢他他啶烧伤肠杆菌属、金葡菌、杆菌属、金葡菌、表葡菌、表葡菌、粪肠球菌、球菌、大大肠杆菌、杆菌、绿脓杆杆菌、真菌菌、真菌万古阿米卡星万古阿米卡星哌拉西林拉西林儿科感染的经验治疗儿科感染的经验治疗疾病疾病名名相关情况相关情况常常见致病菌致病菌首首选方案方案替代方案替代方案脑膜炎膜炎新生儿新生儿(1(MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄,阿莫阿莫庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙硫异烟胺乙硫异烟胺西丁西丁氟康唑氟康唑氨曲南氨曲南5FC美罗培南美罗培南甲硝唑甲硝唑四四氧氟沙星氧氟沙星 伏立伏立伏立伏立环丙环丙培氟培氟磷磷万古，万古，去甲去甲万古万古临床实例临床实例5患者患者女女29岁，因岁，因“发热伴头痛发热伴头痛12天，天，神志不清神志不清4天天”入院入院（2.4.）。患者于）。患者于12天前出现天前出现凌晨起发热凌晨起发热，最高达，最高达40.0，伴有，伴有头头痛痛，咳嗽咳嗽，咳少量白色，咳少量白色粘液痰粘液痰，热退后头痛可缓解，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染上呼吸道感染，予头孢、青，予头孢、青霉素霉素抗感染治疗抗感染治疗近近10天，症状无明显缓解天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院天前至市六医院住院治疗，查血常规：治疗，查血常规：WBC8.4109/L，N80。予。予青霉素、青霉素、头孢曲头孢曲松松抗感染抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，治疗，甘露醇降低颅内压，4天前天前头痛加剧头痛加剧，查，查CSF常规：常规：WBC180106/L,多核多核55，蛋白，蛋白1.71g/l，糖糖1.61mmol/l，氯氯115mmol/l，涂片，涂片抗酸杆菌未检出抗酸杆菌未检出，OT试验（）试验（）。考虑。考虑结核性结核性脑膜炎脑膜炎可能，给予抗结核治疗，可能，给予抗结核治疗，3天前出现神志不清，呼之不应，天前出现神志不清，呼之不应，予加强抗感染治疗（具体不详），予加强抗感染治疗（具体不详），1天前胸片提示：天前胸片提示：两肺粟粒性肺两肺粟粒性肺结核可能大结核可能大。经呼吸科会诊，考虑。经呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性血行播散性肺结核、结核性脑膜炎脑膜炎”可能大，逐转入我院可能大，逐转入我院患者既往体质一般。患者既往体质一般。否认肝炎否认肝炎、结核结核、伤寒病史。、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕 30 4/7周，周，G2P0。患者患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。醉毒品摄入史，无重大精神创伤史。否认家属结否认家属结核病史核病史，否认其他家族性遗传疾病史，否认其他家族性遗传疾病史 既往史既往史入院查体入院查体T 37 P 108次次/分分 R 15次次/分分 BP 110/70 mmHg。发育正常，育正常，营养养一般，一般，神志欠神志欠清清，烦躁躁，能，能简单对答，自主体位。皮答，自主体位。皮肤肤粘粘膜无膜无黄黄染、无瘀点瘀斑。染、无瘀点瘀斑。浅浅表淋巴表淋巴结不不肿大。大。巩巩膜无膜无黄黄染，染，结膜无充血膜无充血双双瞳孔等大，瞳孔等大，对光反射光反射迟钝。外耳道无。外耳道无脓性分泌物。性分泌物。无无发绀，伸舌居中，咽无充血。，伸舌居中，咽无充血。颈抵抗颈抵抗，无，无颈静静脉怒脉怒张，气气管管居中。胸廓无畸形，居中。胸廓无畸形，双双肺叩肺叩诊清清，肺呼吸音粗肺呼吸音粗，未未闻及干及干湿湿罗音。音。心界不大，心率心界不大，心率108次次/分分，律齐，律齐，均未均未闻及病理性及病理性杂音。音。腹隆，未腹隆，未见肠型及蠕型及蠕动波。腹波。腹软，无，无压痛及反跳痛，肝脾未痛及反跳痛，肝脾未扪及，未及，未触触及包及包块，移动性浊音移动性浊音(-)。双双肾区区无叩痛。下肢无水无叩痛。下肢无水肿。四肢肌四肢肌张力及肌力正常，力及肌力正常，关关节无无红肿及及运运动障碍。腹壁反射、障碍。腹壁反射、膝腱反射等膝腱反射等浅浅反射均反射均正常正常。巴氏征。巴氏征等病理反射等病理反射均均未引出未引出剩余剩余碱碱-4.40mmol/L；二；二氧氧化化碳碳20.50mmol/L；碳碳酸酸氢根根19.60mmol/L；氧氧饱和度和度98.4%；二；二氧氧化化碳碳分分压3.84KPa；酸；酸碱碱度度7.450；氧氧分分压15.40KPa；白蛋白；白蛋白35.1g/L；碱碱性磷酸酶性磷酸酶69U/L；谷丙；谷丙转氨氨酶酶28U/L；尿素；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌；肌酐47umol/L；直接胆；直接胆红素素6.8umol/L；球蛋白；球蛋白29.0g/L；葡萄糖葡萄糖8.7mmol/L；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L；总胆胆红素素15.8umol/L；总蛋白蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原；凝血酶原时间12.80秒；血秒；血红蛋白蛋白93.30；白细胞计数白细胞计数6.0109/L；中性粒中性粒细胞胞84.3；血小板；血小板总数数281.00；红细胞胞计数数3.371012/L；甲胎蛋；甲胎蛋白白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗；癌胚抗原原1.55 辅助检查辅助检查 分析重点分析重点诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断针对病原药物的选择针对病原药物的选择孕妇的药物应用孕妇的药物应用 各种脑膜炎的各种脑膜炎的CSF病种病种压力压力外观外观WBCNL糖糖蛋白蛋白CL染色染色培养培养化脑化脑（未治）（未治）混混、脓样脓样10006090%化脓化脓（治疗中）（治疗中）混混100060/-/-60%+65%结核性结核性毛玻璃毛玻璃1000100抗酸菌抗酸菌85真菌性真菌性常清、混常清、混60隐球菌隐球菌低低病毒性病毒性-/清清14天（必备条件）；呕吐、感天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）觉改变或部分丧失（非必备条件）B.脑脊液：淋巴细胞数脑脊液：淋巴细胞数20个，淋巴细胞占优势个，淋巴细胞占优势0.6，蛋白蛋白1000mg/L，糖糖MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH(H)噻肟噻肟（0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑利福平利福平(R)呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇(E)西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古抗微生物药在孕期应用危险性分类抗微生物药在孕期应用危险性分类A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性有毒性，但人类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性两性霉素霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性患者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲伊曲康唑康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧苄啶甲氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑利奈唑胺胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺.D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁奎宁乙硫异烟胺乙硫异烟胺利巴韦林利巴韦林注：注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；观察下慎用；X类：禁用。类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗微生物药在孕期应用危险性分类抗微生物药在孕期应用危险性分类治疗经过治疗经过入院后完善相关检查，予入院后完善相关检查，予3HREZ/9HR方方案抗结核治疗案抗结核治疗甘露醇降低颅内压甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感染）头孢呋新抗感染治疗（中枢神经系统感染）对症支持治疗对症支持治疗神志转清，头痛明显好转神志转清，头痛明显好转2.3.药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种临床实例临床实例6孕妇孕妇32岁，因岁，因停经停经23周周，阴道流水阴道流水伴阵发伴阵发性性腹痛腹痛3小时小时急诊入当地医院。患者婚后急诊入当地医院。患者婚后6年中年中怀怀孕达孕达3次次，前，前2次均因次均因早产死胎早产死胎而终止。这次停经而终止。这次停经已已23周，停经周，停经4周后曾出现恶心呕吐等反应。后周后曾出现恶心呕吐等反应。后在医院查尿，称在医院查尿，称妊娠试验阳性妊娠试验阳性。先后。先后2次在产科次在产科门诊随访检查均未见异常。入院前门诊随访检查均未见异常。入院前3小时，患者小时，患者无特殊诱因破水，并伴阵发腹痛，遂入院急诊。无特殊诱因破水，并伴阵发腹痛，遂入院急诊。查体：贫血貌，痛苦面容。体温、血压正常范围，查体：贫血貌，痛苦面容。体温、血压正常范围，心率心率100次次/分，律齐。两肺、肝、脾均未见异常。分，律齐。两肺、肝、脾均未见异常。腹隆，宫底平脐，腹痛时宫体硬。产科检查：外腹隆，宫底平脐，腹痛时宫体硬。产科检查：外阴已婚式，少量羊水随阵发腹痛由阴道口溢出。阴已婚式，少量羊水随阵发腹痛由阴道口溢出。检查中，孕妇娩出一死胎，与月份相称，随即娩检查中，孕妇娩出一死胎，与月份相称，随即娩出胎盘。诊断出胎盘。诊断:孕孕23周，早产、死胎周，早产、死胎治疗治疗经过经过入病房后，患者恶露逐日入病房后，患者恶露逐日增多增多，带暗红色，带暗红色血块和坏血块和坏死组织死组织。体温波动在。体温波动在37.5-38.537.5-38.5。先后投用头孢唑啉。先后投用头孢唑啉4g/d4g/d，庆大，庆大160mg/d160mg/d，环丙沙星，环丙沙星0.4g/d0.4g/d静滴，症状未缓解静滴，症状未缓解,且加重，恶露仍夹坏死组织，且加重，恶露仍夹坏死组织，伴伴恶臭恶臭。1 1周后体温周后体温3939以以上上，伴，伴畏寒畏寒和下腹疼痛，子宫复旧差。产后第和下腹疼痛，子宫复旧差。产后第8 8天，腹痛天，腹痛加剧，以脐下为主，伴明显压痛与反跳痛。血常规：白细加剧，以脐下为主，伴明显压痛与反跳痛。血常规：白细胞增至胞增至222210109 9/L/L，中性，中性92%92%。急行剖腹探查，腹腔内吸出。急行剖腹探查，腹腔内吸出一千多毫升恶臭脓液一千多毫升恶臭脓液。子宫及附件、部分小肠色暗，表面。子宫及附件、部分小肠色暗，表面见大量斑块状糜烂组织及脓液，组织见大量斑块状糜烂组织及脓液，组织松碎松碎。吸去脓液，切。吸去脓液，切除子宫及附件，大量温盐水冲洗腹腔、盆腔，上下各放置除子宫及附件，大量温盐水冲洗腹腔、盆腔，上下各放