特殊患者无痛内镜 PPT课件.ppt

特殊患者无痛内镜麻醉体会特殊患者无痛内镜麻醉体会大医二院创伤急症中心郑鑫 目前无痛内镜麻醉技术在国内医院迅速开展，合并内科疾病、肥胖、老年患者的行无痛检查的情况不断增加，特殊病例的麻醉对临床提出更高要求。前言ESD/膀胱镜内镜检查普及的原因老龄化背景下，我院ASA 级病人显著增加；老年患者胃肠道不适居多；医学发展微创趋势；保健意识提高。第一部分 老年患者老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。但就功能和功能储备而言，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。一一 老年患者病理生理学老年患者病理生理学 增龄造成的改变发生所有器官，增龄造成的改变发生所有器官，4040岁以后每年器官功能约减低岁以后每年器官功能约减低1%1%。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。（一）循环系统改变 心血管系统僵硬，顺应性降低。左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着胶原沉着；着胶原沉着；80岁老人较岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低岁年轻人有氧代谢能力减低50%张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。（二）呼吸系统改变肺萎缩，回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，残气量增加，并容易导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约为75m2，而到70岁时减为60m2；化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低肺通气功能改变肺通气功能改变 通气功能降低的主要原因是 气道阻力增加 肺组织弹性减弱 呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。（三）（三）中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统是麻醉药的作用部位。增龄的主要中枢神经系统影响是：神经递质全部减少（儿茶酚胺、多巴胺、血清素、酪氨酸）、皮质神经元密度选择性减少，80岁老人脑实质约减少30%，脑血流和脑氧耗也减少。植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常发生率高，高血压反射减弱使体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱导时低血容量加重此倾向。体温调节减退，术后易发生低温和寒战。饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使老年人易脱水和营养不良（四）（四）药代动力学变化和药效动力药代动力学变化和药效动力学变化学变化高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间延长。老人对麻醉药敏感：开始分布容积降低，早期清除率减低，某些药物高血浆浓度。二、对全身麻醉药的反应二、对全身麻醉药的反应丙泊酚在老龄患者，易发生呼吸暂停和血流动力学改变。药代改变包括：初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。依托咪酯最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定患者的诱导，随增龄初始分布容积减低，故应减低剂量。由于增龄后肝血流减低，依托咪酯消除减低，但短时间用药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副作用不大。咪达唑仑清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约2h)。老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。老人减低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变，0.5mg低剂量也可致呼吸暂停。芬太尼为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药，高清除率依赖于肝血流，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低50%。肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。舒芬太尼除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少50%。不同年龄药物半衰期不同年龄药物半衰期药物药物老年老年青年青年咪达唑仑3.4h1.8h芬太尼925min250min依托咪酯5.0h3.0h丙泊酚15h4h舒芬太尼4h2.5h三、老年麻醉评估和麻醉要点三、老年麻醉评估和麻醉要点年龄并非内镜检查与治疗危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病/残疾是增加内镜操作危险性的主要因素。麻醉评估麻醉评估评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老年病人的合并疾病多于年轻人，评估的准确性影响老年人恢复。ASA分级较为常用；心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。四四 麻醉方案麻醉方案芬太尼+丙泊酚芬太尼+依托咪酯舒芬太尼+丙泊酚舒芬太尼+依托咪酯舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯芬太尼+丙泊酚芬太尼0.5ug/kg丙泊酚1-2mg/kg缓慢推注芬太尼+依托咪酯芬太尼0.5ug/kg依托咪酯0.1-0.3mg/kg舒芬太尼+丙泊酚舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚1-2mg/kg缓慢推注舒芬太尼+依托咪酯舒芬太尼0.05-0.1ug/kg依托咪酯0.1-0.3mg/kg舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚0.5mg/kg依托咪酯0.1-0.15mg/kg缓慢推注病例一患者，71岁，女，体重40kg，拟行无痛胃镜检查。予静注舒芬太尼1ug，2min后静注丙泊酚20mg，依托咪酯6mg，睫毛反射消失，肌肉松弛，无明显呼吸抑制，血压下降10%，顺利完成检查，历时5min。6min后清醒。病例二患者，男，84岁，体重55kg，拟行无痛肠镜检查。予舒芬太尼1ug，丙泊酚20mg,依托咪酯4mg，睫毛反射消失，血压由170/90mmHg降至110/50mmHg，静注麻黄素6mg，血压回升至150/80mmHg，肠镜检查历时10min，检查结束后2min苏醒。靶控输注舒芬太尼0.05-0.1ug/kg丙泊酚靶控输注右美托咪定注意事项麻醉过程平稳，诱导时间充分重症及肥胖患者预充氧麻醉监护要到位备好急救物品不同药物比较依据药物不同分组舒芬太尼+丙泊酚（P)舒芬太尼+依托咪酯(E)舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯(P+E)数据统计P组组P+E组组心率(次/分）-113-72血压(%)-205-105呼吸频率(次/分）-4.51.5-2.51.0SPO2（%）-9.51.5-4.52.0麻醉效果等待时间（等待时间（s)s)药物用量药物用量mlml苏醒时间苏醒时间(min)(min)离开时间离开时间(min)(min)P12.22.310.72.613.31.841.512.5E14.01.913.53.512.51.958.612.3P+E15.52.84/9.52.513.92.542.615.7不良反应比例组别组别例数例数恶心（恶心（%）呕吐呕吐呃逆呃逆呛咳呛咳普通胃镜6080203010P90220310E1030201020E+P100111015五 常见问题呼吸抑制呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物阻塞声门麻醉过深：呼吸暂停密切观察，与内镜医师协作避免深麻醉循环紊乱低血压血容量不足、原有疾病、麻醉心率失常加强监测针对病因治疗避免长时间低血压恶心呕吐、苏醒延迟恶心呕吐多有麻醉深度不够，预防为主对症治疗苏醒延迟多有麻醉过深，预防为主可谨慎使用拮抗药观察时间要充分第二部分 临床病例肥胖患者肝硬化患者睡眠呼吸暂停患者老年膀胱镜、纤支镜避免麻醉过深及呼吸抑制必要时采用轻度镇静方式膀胱镜麻醉老年膀胱镜麻醉肝硬化患者肝硬化患者2肥胖患者1肥胖患者2肥胖患者3肥胖患者4肥胖患者5老年患者麻醉情况 第三部分 远期规划 创伤急症麻醉8个月完成200例70岁以上老年无痛麻醉；扩大适应症，老年膀胱镜、纤支镜无痛；无痛麻醉最高龄目前为89岁，无心肺功能异常将不设上限。麻醉过程依托咪酯药理特点镇静作用可靠，效价高；副作用小：安全剂量范围（LD50/ED50）最宽循环呼吸稳定注射痛轻起效快，易掌控；需要复合镇痛药物。循环调节的三个关键因素心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响依托咪酯对循环几无影响丙泊酚2-2.5mg/kg诱导依托咪酯0.3mg/kg诱导心排出量 15%无影响心脏指数 15%无影响心搏指数 20%无影响左室每搏做功指数 30%无影响全身血管阻力 15%-25%无影响外周压力感受器抑制无影响福尔利的呼吸影响轻微依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer 2004 p117-120依托咪酯的药代学特点分布符合三室开放模型;初始分布半衰期为2.7 min;再分布半衰期为29min;消除半衰期为2.9-5.3h;手术时所需血浆药物浓度为300-500ng/ml，低于225ng/ml时可清醒。时量相关半衰期短M Millers Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics提示持续给药后苏醒迅速T1/2CS短依托咪酯、异丙酚和氯胺酮半衰期明显短于硫喷妥钠和安定，适用于长时间输注。依托咪酯临床应用麻醉诱导；全静脉麻醉或静吸复合麻醉；门诊病人施行简短的手术或特殊检查。依托咪酯静脉维持推荐剂量依托咪酯麻醉维持血药浓度：300-500 ng/ml:单次静脉注射0.2-0.6mg/kg依托咪酯诱导后，按照5-20g.kg-1.min-1的速度静脉维持；两步法:先以100g/kg/min输注10min,然后以10g/kg/min持续输注；三步法：先以100g/kg/min输注3min,再以20g/kg/min输注27min,然后以10g/kg/min持续输注；在病人苏醒前10分钟停止输注。Millers Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics依托咪酯临床应用指导意见依托咪酯临床应用指导意见药物配伍因依托咪酯无镇痛作用，临床应用时应复合使用镇痛药物：依托咪酯：6-12g.kg-1.min-1 瑞芬太尼：0.15-0.3 g.kg-1.min-1可行性要素有 效安 全舒 适麻醉视频谢谢