学习ICU镇痛镇静指南 PPT课件.ppt
临床实践指南：临床实践指南：ICU中成人病中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit理想的镇静药o无呼吸抑制无呼吸抑制o具有镇痛作用具有镇痛作用o镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒o抗焦虑抗焦虑o血液动力学平稳血液动力学平稳o起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短o无药物之间的相互作用o反复使用无药物的蓄积o给药方便o价格便宜镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量负荷剂量（mg/kg）维持剂量（维持剂量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003.000.50400n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 安定安定(地西泮地西泮)具有抗焦虑和抗惊厥作用，具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物（咪唑安定、咪达唑仑）（咪唑安定、咪达唑仑）力月西是力月西是咪达唑仑注射液咪达唑仑注射液的商品名，的商品名，它的主要成份是咪达唑仑盐酸盐它的主要成份是咪达唑仑盐酸盐(马来马来酸盐酸盐)。本品具有明显的镇静、。本品具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，是一种麻醉辅助用药。在使用时要是一种麻醉辅助用药。在使用时要警惕其呼吸循环抑制作用。警惕其呼吸循环抑制作用。n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr=1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICPICP），降低脑氧代谢），降低脑氧代谢率（率（CMRO2CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICPICP的升高。的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚丙泊酚 经中心静脉中心静脉给药 初始速度初始速度0.50.5mg/kg.h mg/kg.h 据据临床反床反应5 51010分分钟增加增加0.5 0.5 mg/kgmg/kg，维持于持于0.50.53.0 3.0 mg/kg.hmg/kg.hn镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物o右美托咪定（dexmedetomidine 艾贝宁）o目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用o价格昂贵，未进医保右美托咪定高选择性 2:1=1620:1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物o持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求o负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成o维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr o起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2ml每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静2000年由年由Kress提出提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7每日唤醒时需观察的指标Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-410每日唤醒的缺点王艺萍、康焰，华西医学 2007，22（3）：6146镇静镇痛的撤离每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减 ICU程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离谢谢谢谢
