如何避免癌症的早期理赔1 PPT课件.pptx

L/O/G/O如何避免癌症的早期理赔如何避免癌症的早期理赔如何避免癌症的早期理赔如何避免癌症的早期理赔(一一一一)导致癌症早期理赔发生的导致癌症早期理赔发生的6个原因个原因1、受保人受保人没有没有告知其既往曾患癌症告知其既往曾患癌症；2、受保人受保人说谎说谎：表现为隐瞒相关病史或：表现为隐瞒相关病史或“有技巧有技巧”地地构建虚假事实构建虚假事实误导保误导保险人，例如险人，例如告知告知“曾经息肉切除术，完全恢复，无进一步治疗曾经息肉切除术，完全恢复，无进一步治疗”等等；3、主治医师的病历报告忽略相关新的症状、实验室检查等有价值线索，导、主治医师的病历报告忽略相关新的症状、实验室检查等有价值线索，导致未做出相关诊断或误诊；致未做出相关诊断或误诊；4、对临床上偶然发现的、对临床上偶然发现的占占位病变没有引起足够的重视并进一步予以明确；位病变没有引起足够的重视并进一步予以明确；5、核保人忽略了来自当前体检实验室报告、影像学报告、电话核保、相关、核保人忽略了来自当前体检实验室报告、影像学报告、电话核保、相关病历资料等途径的线索，或不能在核保思维中与既往癌症病史建立起联系；病历资料等途径的线索，或不能在核保思维中与既往癌症病史建立起联系；6、没有人知道（也许可能知道）、没有人知道（也许可能知道）受保人受保人在投保申请时癌症是存在的，而且在投保申请时癌症是存在的，而且短期出险的风险是如此之高。短期出险的风险是如此之高。概要总结：概要总结：有区别于故意不如实告知，过失不如实告知在癌症相关案例中很常见，有区别于故意不如实告知，过失不如实告知在癌症相关案例中很常见，多数都通过前述六种机制体现出来。多数都通过前述六种机制体现出来。而我们多数公司在如何区别重大过失不如实告知和故意不如实告知上而我们多数公司在如何区别重大过失不如实告知和故意不如实告知上做的并不好，结果就是产生了太多太多的待抗辩的死亡或重疾赔案。做的并不好，结果就是产生了太多太多的待抗辩的死亡或重疾赔案。或者或者说，一个有效的管理机制就是要强制抗辩所有在两年内的赔案而说，一个有效的管理机制就是要强制抗辩所有在两年内的赔案而不去顾及这么做的合理性，这是否本身就是一个问题？不去顾及这么做的合理性，这是否本身就是一个问题？另一方面另一方面现在许多医生在告诉他们的癌症患者现在许多医生在告诉他们的癌症患者病情时病情时，改变了表述方法，他们，改变了表述方法，他们使用了使用了“尽可能少的精神刺激尽可能少的精神刺激”方面的术语来方面的术语来代替代替“癌症癌症”字眼字眼。我们已经在骨髓异常增生综合症的诊断上看到过这样的表述，后续还我们已经在骨髓异常增生综合症的诊断上看到过这样的表述，后续还有很多例子有很多例子。20132013年，一项对临床上漏诊的研究表明，原发和转移癌加在一起的漏诊病年，一项对临床上漏诊的研究表明，原发和转移癌加在一起的漏诊病例数量占到了所有漏诊病例中的第一位；例数量占到了所有漏诊病例中的第一位；我们确实也看到了很多主治医生漏诊或忽略了与恶性肿瘤或高风险癌前病我们确实也看到了很多主治医生漏诊或忽略了与恶性肿瘤或高风险癌前病变相关的临床证据（变相关的临床证据（2121世纪以营利为目的健康管理的本质？）。世纪以营利为目的健康管理的本质？）。一项新的研究显示，即使预后很差，很多癌症患者依然相信他们是可以被一项新的研究显示，即使预后很差，很多癌症患者依然相信他们是可以被治愈的；比如在治愈的；比如在四四期肺癌或结直肠癌的患者中，分别期肺癌或结直肠癌的患者中，分别有有57%57%和和80%80%的人相信的人相信他们的手术是成功的，几乎是可以被治愈的；他们的手术是成功的，几乎是可以被治愈的；那些与主治医生保持最佳沟通交流的癌症患者多数也确信他们被治愈了；那些与主治医生保持最佳沟通交流的癌症患者多数也确信他们被治愈了；“知道了知道了”已经被治愈了，那就实话实说，为什么要去已经被治愈了，那就实话实说，为什么要去“欺骗欺骗”保险公司保险公司呢？呢？因为因为医生漏诊的癌症医生漏诊的癌症有一些人在发现癌症晚期之前表面上一直是非常健康的，而他们的生命也有一些人在发现癌症晚期之前表面上一直是非常健康的，而他们的生命也仅仅剩下几个月的时间了，这样的例子一点也不少见仅仅剩下几个月的时间了，这样的例子一点也不少见下面的案例：下面的案例：一位一位3030岁的男性，非常优秀的职业经理人，因近期频繁发作的上腹部隐痛岁的男性，非常优秀的职业经理人，因近期频繁发作的上腹部隐痛 去医院就诊，结果被证实为结肠癌晚期并扩散转移，仅仅生存了几周；而他的去医院就诊，结果被证实为结肠癌晚期并扩散转移，仅仅生存了几周；而他的朋友在他去世前两个月还见到他非常好的健康状态，而且他还有坚持锻炼的习朋友在他去世前两个月还见到他非常好的健康状态，而且他还有坚持锻炼的习惯，每天晨跑。惯，每天晨跑。的确有一些人在因癌症去世前的的确有一些人在因癌症去世前的12-2412-24个月当中可以显示出良好的健康状态，个月当中可以显示出良好的健康状态，而他们在投保环节也完全诚实，同时也没有在体检中显示出任何传统意义而他们在投保环节也完全诚实，同时也没有在体检中显示出任何传统意义上的癌症证据。上的癌症证据。例如例如 刚开始工作的刚开始工作的2121岁男性，申请投保岁男性，申请投保2525万美元的终身寿险：万美元的终身寿险：每天跑步每天跑步3-53-5英里，经常参加竞技性体育活动和健身；英里，经常参加竞技性体育活动和健身；BMIBMI和血压非常理想；和血压非常理想；近期有背痛的情况，近期有背痛的情况，X X线检查正常；线检查正常；因持续非特异性疲劳和类似男性乳腺发育征而就医，医生仅开了肌肉松弛因持续非特异性疲劳和类似男性乳腺发育征而就医，医生仅开了肌肉松弛剂，并告诉他避免服用健身补剂，特别是类固醇。剂，并告诉他避免服用健身补剂，特别是类固醇。依据上面的信息，几乎所有的寿险公司都会给予这个年轻人优选体费率。依据上面的信息，几乎所有的寿险公司都会给予这个年轻人优选体费率。然而两个月后，他被诊断出绒毛膜癌，已发生远处转移，侵及肺和肝脏然而两个月后，他被诊断出绒毛膜癌，已发生远处转移，侵及肺和肝脏 吸烟和癌症早期理赔吸烟和癌症早期理赔问题的关键是问题的关键是包年数包年数，而非目前吸烟与否，而非目前吸烟与否烟草危害的累积效应；烟草危害的累积效应；可以在一些案例的主治医师报告中明确客户的吸烟包年数，而多数保险公可以在一些案例的主治医师报告中明确客户的吸烟包年数，而多数保险公司不使用包年数评估或很少使用；司不使用包年数评估或很少使用；4040包年被认为是一个合理的临界点，达到这个临界点的几乎不可能再恢复包年被认为是一个合理的临界点，达到这个临界点的几乎不可能再恢复到非吸烟者的癌症风险状态，同时这个临界点也可以判定是否能在戒烟到非吸烟者的癌症风险状态，同时这个临界点也可以判定是否能在戒烟1-51-5年后被给予非吸烟者费率（大于等于不可以，小于可以）；年后被给予非吸烟者费率（大于等于不可以，小于可以）；如果结合其他风险因素一起考虑，烟龄较长的吸烟者或者是已经戒烟的人如果结合其他风险因素一起考虑，烟龄较长的吸烟者或者是已经戒烟的人都要被格外关注，这些风险因素主要包括：都要被格外关注，这些风险因素主要包括：低体重或低于标准的低体重或低于标准的BMIBMI 低的或进行性降低的胆固醇水平低的或进行性降低的胆固醇水平 以及我们后面会谈及的其他标志。以及我们后面会谈及的其他标志。需重点需重点关注的人群关注的人群年龄较大的近期戒烟者年龄较大的近期戒烟者关注点关注点包括包括：与较年轻的吸烟者相比，重点关注年龄大于与较年轻的吸烟者相比，重点关注年龄大于5050岁的因各种原因而戒烟的人岁的因各种原因而戒烟的人群；群；他们戒烟的两个首要原因：较为严重的新诊断结果或令人担心的症状出现；他们戒烟的两个首要原因：较为严重的新诊断结果或令人担心的症状出现；居首位的新诊断是癌症；居首位的新诊断是癌症；在前述情况下，如果有近期新发的或被首次诊断的泛发性焦虑状态是个非在前述情况下，如果有近期新发的或被首次诊断的泛发性焦虑状态是个非常重要的危险信号。常重要的危险信号。思考：基于以上条件，对于烟龄在思考：基于以上条件，对于烟龄在3535年以上的近期戒烟者的投保申请，寿险、年以上的近期戒烟者的投保申请，寿险、重疾险给予谨慎的延期核保决定，是否合适呢？重疾险给予谨慎的延期核保决定，是否合适呢？对于吸烟者来说显著的风险时间段对于吸烟者来说显著的风险时间段因社区获得性肺炎住院治疗后出院的因社区获得性肺炎住院治疗后出院的头一年头一年这里有这里有381381个涉及重度吸烟者的案例，相关事实如下：个涉及重度吸烟者的案例，相关事实如下：在住院期间没有诊断出癌症（炎症掩盖了占位？）；在住院期间没有诊断出癌症（炎症掩盖了占位？）；而在接下来的一年中，有而在接下来的一年中，有8 8.14%.14%的人被诊断出肺癌；的人被诊断出肺癌；这些人群除了较长的烟龄外，没有其他明显的肺癌风险因素；这些人群除了较长的烟龄外，没有其他明显的肺癌风险因素；另一项研究表明，从出院到肺癌确诊，中位数天数为另一项研究表明，从出院到肺癌确诊，中位数天数为109109天；天；在美国，每年至少有在美国，每年至少有110110万人因社区获得性肺炎住院治疗。万人因社区获得性肺炎住院治疗。而仅在家中或社区接受治疗非反应性下呼吸道感染的人群，新发肺癌诊断而仅在家中或社区接受治疗非反应性下呼吸道感染的人群，新发肺癌诊断病例也经常出现在他们中间。病例也经常出现在他们中间。长期重度吸烟人群中，在排除了社区获得性肺炎后，依然会有值得关注的长期重度吸烟人群中，在排除了社区获得性肺炎后，依然会有值得关注的潜在肺癌危险因素出现在接下来的一年中。潜在肺癌危险因素出现在接下来的一年中。由于在危险人群中实行肺癌筛查可以接受的成本由于在危险人群中实行肺癌筛查可以接受的成本-效益比，使得效益比，使得X X线或低剂线或低剂量量CTCT扫描肺癌筛查正在快速普及；扫描肺癌筛查正在快速普及；这些这些筛查项目主要在长期重度吸烟者中开展，即使其告知最低限度的包年筛查项目主要在长期重度吸烟者中开展，即使其告知最低限度的包年数也应该筛查；数也应该筛查；最最常见的可疑发现是肺部结节；常见的可疑发现是肺部结节；据据统计，约有统计，约有20-30%20-30%确诊为侵袭性肺癌的患者是在偶然的机会发现患病的，确诊为侵袭性肺癌的患者是在偶然的机会发现患病的，比如：为了诊断冠状动脉病变，在做心脏冠脉比如：为了诊断冠状动脉病变，在做心脏冠脉CTCT扫描时，却意外发现了肺扫描时，却意外发现了肺部结节。部结节。那么对于近期意外发现的肺部结节，判断是否应该延期那么对于近期意外发现的肺部结节，判断是否应该延期处理的危险信号标准是什么呢？处理的危险信号标准是什么呢？检查检查中中偶然发现的胸部区域恶性肿瘤偶然发现的胸部区域恶性肿瘤在各类影像学检查中流行率介于在各类影像学检查中流行率介于0.8%-7%0.8%-7%，最可靠的是，最可靠的是PETCTPETCT；曾经在曾经在5959例例CTCT扫描意外发现的怀疑恶性占位中，只有扫描意外发现的怀疑恶性占位中，只有3434例进行了进一步检例进行了进一步检查明确。查明确。概要总结：如果我们想找出来意外发现的恶性肿瘤线索，我们就必须自己读片概要总结：如果我们想找出来意外发现的恶性肿瘤线索，我们就必须自己读片子和报告。子和报告。年龄年龄7070岁及以上，岁及以上，4040包年及以上；包年及以上；直径大于直径大于2 2公分的非钙化结节；公分的非钙化结节；初始发现直径大于初始发现直径大于1 1公分，但在一年后复查体积翻倍的；公分，但在一年后复查体积翻倍的；上肺叶的占位性病变；上肺叶的占位性病变；病变有不规则的或毛刺状的边界；病变有不规则的或毛刺状的边界；合并慢性阻塞性肺部疾病；合并慢性阻塞性肺部疾病；在在PETCTPETCT上也同时存在病变；上也同时存在病变；因常见原因不能解释的痰中带血而检查，所发现的占位病变；因常见原因不能解释的痰中带血而检查，所发现的占位病变；慢性声音嘶哑和慢性声音嘶哑和/或干咳，而未经正规诊断；或干咳，而未经正规诊断；HornersHorners综合征（眼睑下垂、同侧头颈部无汗）综合征（眼睑下垂、同侧头颈部无汗）这这些些危危险险信信号号包包括括其他危险信号包括：其他危险信号包括：在在CTCT胸部区域扫描时偶然发现的胸胸部区域扫描时偶然发现的胸膜增厚；膜增厚；杵状杵状指；指；血血钾高于钾高于5.1mmol/l5.1mmol/l；听诊听诊中，在支气管孤立的干性啰音。中，在支气管孤立的干性啰音。待续待续L/O/G/O