肝硬化王翠娟x PPT课件.pptx

肝硬化肝硬化综合内科王翠娟综合内科王翠娟2017.12.72017.12.7肝硬化定义肝硬化定义形态学定义由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床定义以门脉高压和肝功能减退为特征性表现的慢性肝病。肝硬化的病因肝硬化的病因病毒性肝炎病毒性肝炎酒精酒精胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍药物或化学毒物药物或化学毒物免疫疾病免疫疾病寄生虫感染寄生虫感染遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病营养障碍营养障碍原因不明原因不明肝脏的生理功能肝脏的生理功能代谢功能代谢功能胆汁生成和排泄胆汁生成和排泄解毒作用解毒作用免疫功能免疫功能凝血功能凝血功能其它其它发病机制和病理发病机制和病理肝硬化组织学特点：肝硬化组织学特点：n肝小叶结构消失或破坏肝小叶结构消失或破坏 假小叶形成。假小叶形成。n由几个不完整的肝小叶构成，内含由几个不完整的肝小叶构成，内含0303支中央静脉支中央静脉n再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则n肝细胞变性、坏死和再生肝细胞变性、坏死和再生发发 病病 机机 理理：正常肝脏组织正常肝脏组织肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门脉高压形成门脉高压形成发发 病病 机机 理理假小叶形成假小叶形成小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成 镜下典型病理改变镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶纤维增生与假小叶 病病 理理 大结节性肝硬化大结节性肝硬化D:1-3cm D:1-3cm 见于肝炎后见于肝炎后小结节性肝硬化小结节性肝硬化D:3-5mm D:3-5mm 最常见最常见病病 理理 再生结节不明显性再生结节不明显性 结缔组织增生明显结缔组织增生明显见于血吸虫病见于血吸虫病大小结节混合性大小结节混合性临床表现临床表现代偿期代偿期症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性失代偿期失代偿期症状显著症状显著界界限限不不清清肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功能基本正常肝功能基本正常乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹隐痛临临 床床 表表 现：现：代偿期代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：消化道症状消化道症状消瘦消瘦乏力乏力肝病面容肝病面容黄疸黄疸纳差纳差全身症状全身症状临床表现：失代偿期临床表现：失代偿期肝功能减退的临床表现：肝功能减退的临床表现：l消化吸收不良：荤食后易泻消化吸收不良：荤食后易泻l营养不良：重时可因衰弱卧床不起营养不良：重时可因衰弱卧床不起l黄疸：多为肝细胞性黄疸，提示肝细胞坏死黄疸：多为肝细胞性黄疸，提示肝细胞坏死l出血和贫血：凝血因子减少、脾亢等所致出血和贫血：凝血因子减少、脾亢等所致l内分泌失调内分泌失调l不规则低热：感染或肝脏对致热因子灭活降低不规则低热：感染或肝脏对致热因子灭活降低l低蛋白血症低蛋白血症性激素：雌激素增多，雄激素减少。性激素：雌激素增多，雄激素减少。肝掌、蜘蛛痣、毛发脱落、男性女乳、肝掌、蜘蛛痣、毛发脱落、男性女乳、月经失调。月经失调。肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、面肾上腺皮质功能：皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光。色黑黄、晦暗无光。抗利尿激素：腹水。抗利尿激素：腹水。甲状腺激素：总甲状腺激素：总T3、游离、游离T3降低，游降低，游离离T4正常或偏高，严重者亦低。正常或偏高，严重者亦低。手掌大、小鱼际肌和指端部发红称肝掌手掌大、小鱼际肌和指端部发红称肝掌蜘蜘蛛蛛痣痣图示肝掌和蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣图示肝掌和蜘蛛痣u腹水腹水u门门-腔侧支循环开放腔侧支循环开放u脾功亢进及脾大脾功亢进及脾大门静脉高压门静脉高压腹水腹水n腹水：肝功能减退和门脉高压共同导致腹水：肝功能减退和门脉高压共同导致水钠储留水钠储留l、门静脉压力增高、门静脉压力增高l、有效血容量不足有效血容量不足l、低蛋白血症低蛋白血症30g/L30g/Ll、继发性醛固酮增多、继发性醛固酮增多l、淋巴液生成过多淋巴液生成过多腹水腹水腹水及腹壁静脉曲张腹水及腹壁静脉曲张管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张管胃底静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张食食食食痔静脉扩张痔静脉扩张痔静脉扩张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张脾肾分流脾肾分流脾肾分流脾肾分流侧支循环开放侧支循环开放n n常为中度脾肿大，部分可达脐下常为中度脾肿大，部分可达脐下常为中度脾肿大，部分可达脐下常为中度脾肿大，部分可达脐下n n主要原因为淤血主要原因为淤血主要原因为淤血主要原因为淤血脾脏脾脏脾脏脾脏。n n上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血能触及，这对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。有很大的价值。有很大的价值。有很大的价值。n n脾肿大常伴有白细胞、血小板和或红细胞减脾肿大常伴有白细胞、血小板和或红细胞减脾肿大常伴有白细胞、血小板和或红细胞减脾肿大常伴有白细胞、血小板和或红细胞减少，称为脾功能亢进。少，称为脾功能亢进。少，称为脾功能亢进。少，称为脾功能亢进。脾亢脾亢肝硬化的主要诊断依据是：肝硬化的主要诊断依据是：病史病史 病毒性肝炎史、酗酒及营养失调史。病毒性肝炎史、酗酒及营养失调史。肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬表面不平。肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬表面不平。肝功能减退。肝功能减退。门静脉高压的临床表现。门静脉高压的临床表现。肝活检有假小叶形成。肝活检有假小叶形成。诊断诊断 一、一、血常规血常规 代偿期多正常，失代偿期可有贫血。代偿期多正常，失代偿期可有贫血。、尿常规尿常规 多无变化，黄疸时有胆红素。多无变化，黄疸时有胆红素。二、肝功能试验二、肝功能试验 代偿期正常或轻度异常代偿期正常或轻度异常 失代偿期失代偿期 ALT ALT ，AST AST 血清白蛋白血清白蛋白 球蛋白球蛋白 凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT延长延长 胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍实验室和其他检查实验室和其他检查（1 1）反映肝实质损害的）反映肝实质损害的指标指标主要包括主要包括丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、）、天门冬氨酸氨基转天门冬氨酸氨基转移酶移酶（ASTAST）（2 2）反映胆红素代谢及）反映胆红素代谢及胆汁淤积胆汁淤积的指标的指标 主要包括主要包括：总胆总胆红素红素（TBilTBil）间接胆红素间接胆红素、尿胆红素尿胆红素、尿胆原尿胆原肝细胞肝细胞变性变性坏死，胆红素坏死，胆红素代谢障碍代谢障碍或者肝内或者肝内胆汁淤积胆汁淤积时，可以出现上时，可以出现上述指标升高。述指标升高。溶血性黄疸溶血性黄疸时，可以出现时，可以出现间接胆红素间接胆红素升高。升高。实验室和其他检查实验室和其他检查肝功能检查肝功能检查（3 3）反映肝脏合成功能的指标）反映肝脏合成功能的指标主要包括白蛋白、主要包括白蛋白、胆碱脂酶胆碱脂酶及及凝血酶原时间凝血酶原时间和活动和活动度等，长期白蛋白、胆碱脂酶降低，度等，长期白蛋白、胆碱脂酶降低，凝血酶原活动凝血酶原活动度度下降，补充维生素下降，补充维生素K K不能纠正时，说明正常不能纠正时，说明正常肝细肝细胞胞逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，逐渐减少，肝细胞合成蛋白、凝血因子功能差，肝脏储备功能减退，肝脏储备功能减退，预后不良预后不良。实验室和其他检查实验室和其他检查肝功能检查肝功能检查免疫功能检查免疫功能检查 细胞免疫细胞免疫 T T淋巴细胞数淋巴细胞数 。体液免疫体液免疫 IgGIgG、IgAIgA、IgM IgM 。自身抗体出现自身抗体出现（ANA、AMA、SMA）病毒性肝炎病毒标记呈阳性反应。病毒性肝炎病毒标记呈阳性反应。实验室和其他检查实验室和其他检查腹水检查腹水检查 多为漏出液。多为漏出液。自发性腹膜炎自发性腹膜炎 血性腹水应疑为癌。血性腹水应疑为癌。实验室和其他检查实验室和其他检查B B超检查超检查 肝脾大小、形态肝脾大小、形态(早期早期:肝肝回声回声强、粗大强、粗大,脾大脾大不能触及不能触及,但但B B超超可发现可发现)门静脉门静脉 大于大于1414mmmm、脾静脉增宽。、脾静脉增宽。脾厚大于脾厚大于40mm40mm 腹水腹水(晚期晚期肝肝缩缩小小、门静脉门静脉增宽、增宽、腹水腹水)。实验室和其他检查实验室和其他检查胃镜检查胃镜检查 静脉曲张部位、程度。静脉曲张部位、程度。上消化道出血时明确出血部位。上消化道出血时明确出血部位。实验室和其他检查实验室和其他检查肝穿活检肝穿活检 可早期发现及确定诊断。见假小叶形成可早期发现及确定诊断。见假小叶形成腹腔镜检查腹腔镜检查观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变。实验室和其他检查实验室和其他检查治疗治疗（一）针对肝硬化的治疗（一）针对肝硬化的治疗1.1.支持治疗支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。2.2.肝炎活动期肝炎活动期可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如维生素C。必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。治疗治疗3 3.口服降低门脉压力的药物口服降低门脉压力的药物（1 1）心得安）心得安 应从小量开始，递增给药。（2 2）硝酸酯类）硝酸酯类 如消心痛。（3 3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂 如心痛定，急症给药可舌下含服。（4 4）补充）补充B B族维生素和消化酶族维生素和消化酶 如维康福、达吉等。（5 5）脾功能亢进的）脾功能亢进的治疗治疗 可服用升白细胞和血小板的药物 治疗治疗腹腔积液的腹腔积液的治疗治疗 一般治疗一般治疗 包括卧床休息，限制水、钠摄入。利尿剂治疗利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日服用。反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白 用于治疗难治性腹腔积液。提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。腹腔颈静脉引流术腹腔颈静脉引流术 护理问题护理问题 1.营养失调 低于机体需要量：与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。2.体液过多 水肿、腹水：与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关 3.有感染的危险 与机体抵抗力低下有关。4.活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关 5.焦虑 与担心疾病的预后有关。护理措施护理措施1.休息 代偿期患者可参加轻体力活动，避免过度疲劳。失代偿期患者，应卧床休息。2.饮食护理 提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，忌酒、免食入粗糙、尖锐或刺激性食物。根据病情变化及时更改饮食，如血氨偏高者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量限制在每日1000ml左右。对于剧烈恶心、呕吐的患者及进食甚少或不能进食者，可遵医嘱给予静脉补充足够的营养。护理措施护理措施3.腹水的护理（1）轻度腹水者可采取平卧位，以增加肝、肾血流量，大量腹水者可取半卧位，以使横膈下降，减轻呼吸困难。（2）腹水患者多伴皮肤干枯粗糙、浮肿、瘙痒，抵抗力弱，应做好皮肤护理。每日可用温水擦浴，衣着宜宽大柔软、宜吸汗，床铺应平整洁净，定时更换体位，以防发生褥疮，皮肤瘙痒者可给予止痒处理，嘱患者勿用手抓挠，以免皮肤破损引起感染。护理措施护理措施（3）腹腔穿刺放腹水的护理：术前向患者解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位辅料是否有溢液，术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降；记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。4.严密监测病人的生命体征、尿量等情况，注意有无呕血及黑便。护理措施护理措施5.皮肤护理6.心理护理 护理人员应予理解和同情并给予关心，鼓励病人说出心中的感受，对所提疑问应耐心给以解答，使其树立起战胜疾病的信心和勇气。