内科基本操作 PPT课件.pptx

内科基本操作带教内科基本操作带教内科基本操作带教内科基本操作带教温州医科大学第一临床医学院临床技能教研室 梁彬确定确定教材教材人民人民卫生出版社的生出版社的规划教材：划教材：诊断学（断学（第第8版版）、）、临床床诊断断学（学（第第3版版，供，供8年制及年制及7年制年制临床医学等床医学等专业用用），），临床床技能操作教材，如技能操作教材，如：人人卫版版 中中国医学生国医学生临床技能操作指床技能操作指南南(第第2版版)、人人卫版版医学生医学生临床技能床技能实训手册手册（第二版）（第二版）和和配套配套光光盘、高等教育高等教育出版社出版社 湘雅湘雅临床技能培床技能培训教程教程 国家国家执业医医师考考试实践考践考试评分分标准准分析学情，确定教学分析学情，确定教学目标目标带教教前前应对学生学生的的基基础知知识水平、学水平、学习和和培培训经历、实践践动手能力等手能力等进行了解行了解，针对性性制定制定教学的目教学的目标和和计划划。不同不同学生学生学学情情不同不同-进实习点前培点前培训-实习科室技能科室技能带教教-毕业考核考核-医学医学竞赛技能技能带教教教学形式与教学形式与方法方法临床技能床技能中心模型中心模型在在带教前教前请技能中心工作人技能中心工作人员准准备好物品，仔好物品，仔细检查核核对，以保，以保证带教的教的顺利利进展展。临床病例床病例采用采用临床病例床病例带教的形式，先由教的形式，先由带教老教老师示范示范规范的操范的操作方法，指出操作的关作方法，指出操作的关键点，点，给学生学生充分充分的的实践践动手机会，手机会，在在临床床实践中提高践中提高。教学前教学前准备准备教学教学前前应该确定教学确定教学辅助材料（包括教材、教学光助材料（包括教材、教学光盘、网、网络资源等源等）教学教学场地的准地的准备、模、模拟人模型的准人模型的准备、操作用物品的准、操作用物品的准备等等教教师应熟悉模熟悉模拟人模型的人模型的结构、基本功能并构、基本功能并进行行测试教学教学辅助人助人员根据教学要求准根据教学要求准备操作用物，教操作用物，教师进行抽行抽样检查以保以保证带教的教的顺利利进行行对于于带教用的教用的临床病例床病例应该对其其临床床资料料进行复行复习、并和病、并和病人充分沟通解人充分沟通解释，取得病人的配合，取得病人的配合。激发学生的学习积极性激发学生的学习积极性学生需要什么学生需要什么当下：当下：顺利通利通过国家国家执业医医师考考试未来：成未来：成为一名一名优秀的医生秀的医生明确基本操作的重要性明确基本操作的重要性发挥学生主学生主观能能动性性国家执业医师考试实践技能考试考核标准国家执业医师考试实践技能考试考核标准临床情景：患者，男性，床情景：患者，男性，岁，经检查发现右右侧胸腔胸腔中等量中等量积液，液，现需抽取胸水作需抽取胸水作进一步一步检查。要求：要求：请为患者（医学模患者（医学模拟人）行人）行诊断性胸腔穿刺。断性胸腔穿刺。一、操作前准一、操作前准备（一一）患患者者取取坐坐位位，面面向向椅椅背背，两两前前臂臂置置于于椅椅背背上上，前前额伏伏于于前前臂臂上上（分）（分）（二）戴帽子、口罩（二）戴帽子、口罩（头发、鼻孔不外露）；洗手（口述）（、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。分）。分分二、穿刺点二、穿刺点选择选择常常用用的的穿穿刺刺点点之之一一并并在在体体表表定定位位（右右侧肩肩胛胛下下角角线或或腋腋后后线第第肋肋间，腋中，腋中线第肋第肋间，腋前，腋前线第肋第肋间的下一肋骨上的下一肋骨上缘）。）。分分三、消毒、三、消毒、铺巾、局麻巾、局麻（一）常（一）常规消毒皮肤，以穿刺点消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒遍（分）。中心消毒遍（分）。（二）戴无菌手套（分）。（二）戴无菌手套（分）。（三）（三）铺洞巾（分）。洞巾（分）。（四四）用用利利多多卡卡因因自自穿穿刺刺点点皮皮肤肤至至胸胸膜膜壁壁层进行行逐逐层浸浸润麻麻醉醉（分）。分）。分分评分标准（总分评分标准（总分20分）（全过程中任何骤违反无菌操作原则，一处扣分）（全过程中任何骤违反无菌操作原则，一处扣2分）分）四、穿刺操作四、穿刺操作（一一）用用血血管管钳夹闭与与穿穿刺刺针针座座连接接的的橡橡皮皮管管（分分），以以左左手手示示指与中指固定穿刺部位的皮肤（分）。指与中指固定穿刺部位的皮肤（分）。（二二）右右手手持持穿穿刺刺针在在局局麻麻部部位位缓慢慢垂垂直直进针，有有突突破破感感后后让助助手手在在橡橡皮皮管管尾尾端端接接上上注注射射器器，松松开开血血管管钳，用用血血管管钳协助助固固定定穿穿刺刺针，考考生用注射器生用注射器缓慢抽取慢抽取积液（分）。液（分）。（三三）用用注注射射器器抽抽取取适适量量胸胸腔腔积液液留留取取标本本后后，嘱嘱助助手手用用血血管管钳夹闭橡皮管，考生拔出穿刺橡皮管，考生拔出穿刺针，按，按压穿刺点（分）。穿刺点（分）。（四四）穿穿刺刺点点消消毒毒，局局部部用用无无菌菌纱布布覆覆盖盖，胶胶布布固固定定，标本本送送检（分）。分）。分分五、提五、提问（一）作（一）作诊断性胸腔穿刺断性胸腔穿刺时，通常，通常应抽取多少胸水（分）？抽取多少胸水（分）？答：答：诊断性胸腔穿刺通常抽取胸水。断性胸腔穿刺通常抽取胸水。（二）气胸患者的穿刺点（二）气胸患者的穿刺点应选择在什么部位（分）？在什么部位（分）？答：答：选择患患侧锁骨中骨中线第肋第肋间或腋中或腋中线第肋第肋间。分分六、六、职业素素质（一一）操操作作前前能能以以和和蔼的的态度度告告知知患患者者胸胸腔腔穿穿刺刺的的目目的的，取取得得患患者者的的配配合合，告告知知患患者者操操作作中中如如果果感感到到头晕、心心慌慌或或胸胸痛痛，请及及时告告诉医医护人人员。操操作作时注注意意无无菌菌观念念，动作作要要轻柔柔规范范，体体现爱护患患者者的的意意识，操作操作结束后告知患者相关注意事束后告知患者相关注意事项（1分）。分）。（二二）着着装装整整洁，仪表表端端庄庄，举止止大大方方，语言言文文明明，认真真细致致，表表现出良好的出良好的职业素素质（1分）。分）。分分项目目内容内容题干干李李成成，男男，28岁。胸胸痛痛4周周，呼呼吸吸费力力1周周。胸胸片片：单侧大大量量胸胸水水。查体体：下下肺肺呼呼吸吸音音极极低低，叩叩诊浊音音。化化验BRT：WBC7.8109/L,N80%，Hb101g/L，PLT151109/L；为明明确确诊断，断，请予胸穿。予胸穿。注意事注意事项及及说明明1.C号号选手主操作手主操作;B号号选手当助手；手当助手；2.A号号选手独立答手独立答题，不得与其余两位，不得与其余两位选手交流。手交流。3.全部操作完成后，由全部操作完成后，由B选手手举手示意操作完手示意操作完毕。4.知情同意知情同意书已已签署。署。提示卡提示卡提示卡提示卡1患者患者突然突然头晕、耳、耳鸣、面色、面色苍白，无白，无气促气促提示卡提示卡2血血压70/40mmHg考察点：胸膜反应的处理考察点：胸膜反应的处理5-1.停止操作停止操作：拔出胸穿拔出胸穿针（0.3）覆盖无菌敷覆盖无菌敷贴（0.2）5-2处理理：平卧（平卧（0.5）测血血压（0.3）5-3吸氧吸氧；检查鼻鼻腔腔是是否否通通畅（0.1分分）；连接接氧氧气气管管先先关关小小开开关关拧开开大大开开关关开开小小开开关关（0.4分分）；调节氧氧流流量量4-6L/分分（0.2分）分）；湿湿润鼻鼻导管后插入鼻腔固定（管后插入鼻腔固定（0.1分）分）考察点：胸膜反应的处理考察点：胸膜反应的处理5-4.皮下注射皮下注射肾上腺素：上腺素：选取取1ml注射器（注射器（0.1分）分）核核对药物及物及浓度，抽取度，抽取药液（液（0.3分）分）碘伏棉碘伏棉签消毒皮肤消毒皮肤2次，直径次，直径5cm（0.1分）；分）；排气（排气（0.1分）；分）；针头斜面向上与皮肤呈呈斜面向上与皮肤呈呈30-45度，度，进针深度深度为针梗的梗的2/3（0.4分）分）抽回血确定无回血（抽回血确定无回血（0.2分）；分）；皮下注射皮下注射0.1%肾上腺素上腺素0.3-0.5ml（0.6分）；分）；拔拔针后干棉后干棉签压迫至无出血、无渗液（迫至无出血、无渗液（0.1分）分）项目目内容内容题干干李李成成，男男，62岁，胸胸闷、气气促促5天天。胸胸片片：单侧大大量量胸胸水水。查体体：下下肺肺呼呼吸吸音音极极低低，叩叩诊浊音音。化化验BRT：WBC7.8109/L,N80%，Hb101g/L，PLT151109/L。请予予胸胸腔腔穿穿刺刺以以明明确确诊断。断。说明明一人主操作，一人助手一人主操作，一人助手评分分步步骤满分分实得得备注注1.操操 作作前准前准备1-1操作者准操作者准备核核对患者信息和患者信息和辅助助检查结果果(0.1)与与患者沟通，患者沟通，签署知情同意署知情同意书(0.1)戴帽子戴帽子、口罩、洗手、口罩、洗手(口述并快速示范口述并快速示范)(0.1)0.31-2患者准患者准备测生命体征生命体征(0.1)胸部胸部查体体(0.1)0.2无叩无叩诊者扣者扣0.1分分1-3用物准用物准备标本容器上做本容器上做标签，标签上上标注患者信息注患者信息0.12.体位和穿刺点体位和穿刺点选择2-1体位：体位：骑跨坐位跨坐位(0.25)前前臂臂置置于于椅椅背背上上，前前额伏伏于于前前臂上臂上(0.25)0.52-2穿刺点穿刺点选点点正正确确（肩肩胛胛下下角角线或或腋腋后后线第第78肋肋间；腋腋中中线第第67肋肋间；腋腋前前线第第5肋肋间的的下下一一肋肋骨骨上上缘任任选）（）（1)穿刺点叩呈穿刺点叩呈浊音音(0.4)标记(0.1)1.53.消毒消毒铺巾及麻醉巾及麻醉3-1打开操作包打开操作包无菌操作（无菌操作（0.1）核核对有效日期（有效日期（0.1）0.23-2戴手套戴手套0.1有破有破损更更换扣扣0.053-3消毒消毒以穿刺点以穿刺点为中心用碘伏消毒中心用碘伏消毒3遍遍(0.2)直直经约15厘米厘米(0.2)0.43-4铺洞巾洞巾持巾手法正确（持巾手法正确（0.1）位置恰当，无反复移位置恰当，无反复移动（0.1）0.23-5局麻局麻核核对并确并确认2%利多卡因（利多卡因（0.1）抽取麻抽取麻药不碰到瓶外壁（不碰到瓶外壁（0.1）穿刺点打皮丘穿刺点打皮丘(0.1)边进针边回抽回抽(0.2)0.54.穿刺穿刺4-1穿刺穿刺针准准备查通通畅性性(0.3)夹 闭 穿穿 刺刺 针 橡橡 皮皮 管管 末末 端端（0.2）0.54-2穿刺穿刺一手一手绷紧皮肤（皮肤（0.5）垂直与皮肤垂直与皮肤进针（0.5）14-3穿刺成功穿刺成功31次次成成功功3分分，2次次穿穿刺刺成成功功2分分，3次次以以上上1分分5.操作后操作后处理理5-1标本留置送本留置送检0.25.操作后操作后处理理5-1标本留置送本留置送检0.25-2穿刺点穿刺点处理理拔拔针后按后按压穿刺点（穿刺点（0.1）穿刺点消毒（穿刺点消毒（0.1）覆盖无菌覆盖无菌纱布后胶布固定（布后胶布固定（0.1）0.35-3患者安置患者安置患者交流：患者交流：告知操作已告知操作已结束（束（0.1）告知告知术后注意事后注意事项（0.1）嘱平卧休息（嘱平卧休息（0.1）0.35-4整理整理垃圾垃圾处理理(0.1)用物整理（用物整理（0.1）0.26.综合印象合印象6-1配合情况配合情况0.16-2操作熟操作熟练、不慌乱、不慌乱0.16-3动作作轻柔，有柔，有爱伤观念念0.16-4操作操作时交流到位交流到位0.16-5总体无菌原体无菌原则0.1腹穿腹穿2床，床，赵军，男性，男性，53岁农民，民，进行性腹行性腹胀1月，腹痛伴月，腹痛伴发热1天来院就天来院就诊，有慢性乙肝病史，有慢性乙肝病史20年，入院年，入院查体：体：38.8BP120/70mmHg，神志清，巩膜黄染，胸前有蜘蛛痣，心肺听，神志清，巩膜黄染，胸前有蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹部膨隆，无殊，腹部膨隆，软，全腹，全腹轻压痛，无反跳痛，痛，无反跳痛，脾脾脏肿大大,平平脐，移移动性性浊音（音（+）请完成正完成正规腹穿操作以明确病情。腹穿操作以明确病情。注注意意事事项及及说明明C号号选手手主主操操作作;B号号选手手当当助助手手；A号号选手手独独立立答答题，不不得得与与其其余余两两位位选手手交交流流。全全部部操操作作完完成成后后，由由B选手手举手示意操作完手示意操作完毕。内科操作的注意要点内科操作的注意要点骨髓穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺胸腔穿刺胸腔穿刺骨髓骨髓穿刺穿刺术常用常用穿刺点包括：穿刺点包括：髂后上棘穿刺点（后上棘穿刺点（侧卧位或俯卧位，取卧位或俯卧位，取髂后后上棘突出的部位，即位于腰上棘突出的部位，即位于腰5和骶和骶1水平旁开水平旁开约3cm处一一圆钝的突起的突起处）、）、髂前上棘穿刺点（取仰卧位，前上棘穿刺点（取仰卧位，髂前上棘后前上棘后1-2cm，取骨面取骨面较宽、平、平处）、胸骨穿刺点（胸骨中）、胸骨穿刺点（胸骨中线第第2肋肋间水平）、腰水平）、腰椎的棘突（很少用椎的棘突（很少用）骨髓骨髓穿刺中要注意穿刺部位皮肤的固定，麻醉很重要，麻醉穿刺中要注意穿刺部位皮肤的固定，麻醉很重要，麻醉主要注意两主要注意两层、皮肤、皮肤层和骨膜和骨膜层，时刻牢刻牢记麻醉是骨穿的麻醉是骨穿的预演、要作到多点浸演、要作到多点浸润麻醉，并体会不同方向麻醉，并体会不同方向进针的感的感觉。穿刺穿刺前要前要连接骨穿接骨穿针和注射器，和注射器，检查其密其密闭性，注射器和骨性，注射器和骨穿穿针要保持干燥，以免要保持干燥，以免发生溶血生溶血。腰椎穿刺术腰椎穿刺术腰腰穿的体位十分重要：患者穿的体位十分重要：患者侧卧于硬板床，靠近床沿，背部与卧于硬板床，靠近床沿，背部与床面垂直，床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝，使其向前胸屈曲，两手抱膝，使其紧贴腹部，腹部，该体位体位可使脊柱尽量以增可使脊柱尽量以增宽椎椎间隙隙。以以双双侧髂棘最高点和后正中棘最高点和后正中线交交汇处（相当于第（相当于第34腰椎腰椎间隙）隙）为穿刺点，可上移或下移一个腰椎穿刺点，可上移或下移一个腰椎间隙隙。麻醉麻醉过程需注意回抽，以免程需注意回抽，以免误入血管入血管,引起中毒反引起中毒反应。穿刺。穿刺针垂直背部或垂直背部或针尖斜向尖斜向头部的方向部的方向缓慢刺慢刺入。入。腹腔穿刺术腹腔穿刺术腹腔穿刺常用穿刺点包括：左下腹腹腔穿刺常用穿刺点包括：左下腹脐与左与左髂前上棘前上棘连线中外中外1/3交点（最常用部位，不易交点（最常用部位，不易损伤腹壁血管）、腹壁血管）、脐与耻骨与耻骨联合合连线中点上方中点上方1厘米偏左或偏右厘米偏左或偏右1.5厘米厘米处（无重要器官、容易（无重要器官、容易愈合）、愈合）、侧卧位卧位脐水平水平线与腋前与腋前线或腋中或腋中线之延之延长线相交相交处（常用于（常用于诊断性穿刺）断性穿刺）。大量大量腹水患者，腹水患者，为防止穿刺后腹水渗漏，防止穿刺后腹水渗漏，应采用移行采用移行进针的的方法（皮肤和腹膜的穿刺点不在同直方法（皮肤和腹膜的穿刺点不在同直线上）。放腹水上）。放腹水时如流出如流出不不畅，可将穿刺，可将穿刺针稍作移稍作移动或或变换体位。体位。胸膜腔胸膜腔穿刺术穿刺术胸穿穿刺点部位可通胸穿穿刺点部位可通过叩叩诊结合胸部合胸部X片、片、B超确定超确定。应检测穿刺管路的通透性和气密性穿刺管路的通透性和气密性。肋肋间血管、神血管、神经多位于肋骨下多位于肋骨下缘，故穿刺，故穿刺针应经肋骨上肋骨上缘，垂，垂直于皮肤，直于皮肤，缓慢慢进针，以免，以免损伤肋骨下肋骨下缘处的神的神经和和血管血管诊断断性胸腔穿刺通常抽取性胸腔穿刺通常抽取50100胸水，治胸水，治疗性胸腔穿刺性胸腔穿刺每次引流液体每次引流液体总量量应小于小于1000ml。并并发症症有胸膜反有胸膜反应、气胸、血胸、腹腔、气胸、血胸、腹腔脏器器损伤、复、复张性肺水性肺水肿等。胸膜反等。胸膜反应多多发生于穿刺的早期，常生于穿刺的早期，常见于于紧张、痛、痛觉过敏敏的患者，表的患者，表现为头晕、气促、心悸、面色、气促、心悸、面色苍白、血白、血压下降等，其下降等，其机制和迷走神机制和迷走神经兴奋有关，有关，处理，立即停止胸穿，取平卧位，理，立即停止胸穿，取平卧位，吸氧，必要吸氧，必要时皮下注射皮下注射0.1%肾上腺素上腺素0.30.5mL。谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！