临时起搏器的护理查房修改 PPT课件.pptx

临时起搏器的护理查房临时起搏器的护理查房何谓起搏器 心脏起搏器心脏起搏器(cardiac(cardiac pacemaker)pacemaker)就是一个人为的就是一个人为的“司令部司令部”，它能替代心，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定是由电池和电路组成的脉冲发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心频率的脉冲电流，通过起搏电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过室肌，使局部的心肌细胞受到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室细胞间的传导扩散传布，导致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它跳动。的收缩。心脏的电信号使它跳动。心脏电生理基础心脏电生理基础n心肌细胞的电生理特点心肌细胞的电生理特点 自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 收缩性收缩性心脏传导系统：心脏传导系统：由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和蒲肯野纤由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和蒲肯野纤维构成维构成 原理：右腹股沟静脉或大隐静脉切开原理：右腹股沟静脉或大隐静脉切开下腔静脉下腔静脉右心房右心房右右心室心室。临时起搏器概念n人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏，使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法，同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效技术。n导管放置时间一般导管放置时间一般1-1-2 2周，最长不超过周，最长不超过1 1个月，如仍需起搏治疗则应植个月，如仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器入永久性起搏器组组 成成n临时性起搏应用双极导管电极，金属导线用抗折强度较高的不锈钢，外部用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易经静脉插送。导管顶端电极（端电极或称阴极）为柱形平头状，容易拔除；另一电极（环电极或阳极）距端电极1cm处，呈环状。两个电极的导线在导管内相互绝缘。1 1、起搏电极导管、起搏电极导管、起搏电极导管、起搏电极导管(双极导管电极双极导管电极双极导管电极双极导管电极)2、体外脉冲发生器(pulse generator)3、电源 人工心脏起搏器发人工心脏起搏器发出脉冲电流出脉冲电流电极电极心肌心肌引起心脏引起心脏兴奋收缩，从而替兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起代了原有的心脏起搏点，控制心脏按搏点，控制心脏按一定节律收缩。一定节律收缩。工作原理 连接电缆n电极的连接杆必须完全插入连接器内。n旋紧旋钮n极性q远为负极q近为正极q心内膜/经静脉电极n通过静脉进入心脏q心外膜/心肌 电极n穿过胸壁固定于心脏外心外膜心外膜电极电极心内膜心内膜电极电极电极类型电极类型工作原理工作原理以心室以心室(Ventricular)起搏为例起搏为例n电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室室n心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波波工作原理工作原理以心室以心室(Ventricular)起搏为例起搏为例n如果有自身心搏，起搏器能感知其如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑波，抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生心室竞争心率免发生心室竞争心率n当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上见不到起搏信号图上见不到起搏信号室室 性性 融融 合合(Ventricular fusion)n波形不定，介于起搏和自身波形之间波形不定，介于起搏和自身波形之间起起 搏搏 心心 电电 图图感感 知知：起搏系统发现心脏自身电活动：起搏系统发现心脏自身电活动n灵敏度设置灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内信可以被起搏器感知的最小心内信号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。n程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。5 mV2mV1 mV5 mV2 mV1 mV起搏阈值起搏频率电源开关 感知灵敏度抑制型和触发型起搏器参数的调节起搏电参数的调节1.起搏频率（起搏频率（Pacing Rates）起搏器连续发放脉冲的频率。一般为起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40120次次/分，通常取分，通常取6080次次/分为基本频率分为基本频率2.起搏阈值（起搏阈值（Output）引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏要求电流搏要求电流35mA，电压，电压36V。3.感知灵敏度（感知灵敏度（Sensitivity）起搏器感知起搏器感知P波或波或R波的能力。心室感知灵敏度波的能力。心室感知灵敏度一般为一般为13mV。起搏器参数由医生根据病情调节，护士每班要起搏器参数由医生根据病情调节，护士每班要观察与记录观察与记录1、治疗性起搏 n（1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。n(2)急性心肌梗死：新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。急性前壁心肌梗死出现二度型或三度房室传导阻滞。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。临时起搏器的适应症n（3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。n（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。n（5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心房扑动需行超速抑制治疗。2、保护性起搏 n（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。n（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。n n（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。n（4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。n（5）已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。n（一）心脏穿孔、心脏压塞 n（二）导管移位n（三）下肢静脉血栓形成n（四）心律失常n（五）膈肌刺激n（六）其他：如股动-静脉瘘、误伤动脉、出血或血肿以及穿刺部位感染，锁骨下静脉穿刺有时可引起气胸等并发症。并发症起搏器的功能类型n心室按需(VVI)型起搏器：起搏电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但此类型起搏器只保证心室起搏节律，而不能保证房室顺序收缩，因而是非生理性的。n心房按需（AAI）型起搏器：起搏电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保证心房和心室的顺序收缩。如有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。起搏器的功能类型n双腔(DDD)起搏器：心房和心室均放置电极。如自身心律慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏（呈VDD工作方式）。如心房的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室（呈AAI工作方式）。此种起搏器能保持心房和心室的顺序收缩。起搏器的功能类型n频率自适应（R）起搏器：起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量的要求而自动调节适应，起搏器频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。具有频率自适应的VVI起搏器，称VVIR型；具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型；具有频率自适的DDD起搏器，称为DDDR型。以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器均属于生理性起搏器。VVI 需要/抑制n起搏器感知自身除极n但自身心率低于起搏频率，起搏VOO 异步起搏模式（固定）起搏器按固定频率发放脉冲，对自身心率不做反应起搏器临床应用与选择的原则 n 一般情况下：窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI最佳；完全性AVB而窦房结功能正常者，以VDD最好；窦房结功能及房室传导均有障碍者，宜选用DDD；需要从事中度至重度体力劳动者，应考虑加用频率自适应功能。n目前临床已开始使用体内植入型心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗(CRT)起搏器，以及可提供除颤治疗及心脏再同步化治疗的起搏器CRTD(CRT+ICD)。ICD具备除颤、复律、抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏等功能。CRT主要用于纠正由于双室不同步收缩引发的心力衰竭。病情介绍 责任护士：责任护士：19床，丁菊香，女，床，丁菊香，女，80岁，患者因不慎摔倒致伤头部岁，患者因不慎摔倒致伤头部8小时于小时于2013年年11月月12日日15:30入院。首测入院。首测BP170/86mmHg，P60次次/分，分，R20次次/分，分，T36.5，CT示示:左枕骨骨折，左枕硬膜外血肿，双侧额左枕骨骨折，左枕硬膜外血肿，双侧额叶脑挫伤伴出血，创伤性蛛网膜下腔出血，叶脑挫伤伴出血，创伤性蛛网膜下腔出血，11月月17日因突发室颤转日因突发室颤转入入ICU治疗，治疗，11月月26日转入我科继续治疗。日转入我科继续治疗。术前护理术前护理手术部位备皮，病情许可时洗澡更衣。行抗生素皮试和术中药物准备，停用抗凝剂。训练病人床上排尿，排便。术前遵医嘱肌注镇静剂，排空大小便。术前准备（1）协助患者取去枕平卧位，头偏向右侧，暴露颈部、左上肢、左上胸部;注意给患者保暖，防止受凉;调好床头灯利于手术操作并用屏风将患者与其他床单元隔开。（2）连接好心电监护仪，调好方向，便于手术时观看，排除对监护仪的各种干扰因素。（3）备齐手术用药、穿刺导管、临时起搏器等用物，同时准备好抢救所需的仪器和药品。（4）给患者持续吸氧，改善心脏缺血、缺氧。术后护理术后护理 1体位:（1）患者术后需绝对卧床休息，左侧上臂及手术部位制动，膝关节以前可稍抬高，利于血液回流，防止肢端肿胀。（2）饮食:嘱患者进清淡易消化、营养丰富的饮食，避免酸辣等刺激性食物，防止排便困难，必要时可用药物保持大便通畅。（3）皮肤:保持床单元清洁、平整，用气圈保护臀部皮肤，以免局部皮肤受压过久出现褥疮。（4）休息:患者由于卧床时间长，取被动体位，腰、背、肩等部位感到酸痛不适，部分患者伤口疼痛活动受限均可导致患者烦躁不安、睡眠差、休息不好。可根据病情给予止痛、镇静药物，改善睡眠。帮助患者按摩酸痛部位，促进血液循环，减轻不适症状。2 预防感染 临时起搏器一般在窦性节律恢复后72h内去除，不能留置2周以上，以免发生继发感染。术后常规应用抗生素，4h测体温1次，定期更换敷料，保证术野部位皮肤清洁、干燥，防止穿刺处感染。3 监测临时起搏器功能的护理 持续24h心电监护，2h记录患者的心率、心律及血压变化。用绷带将临时起搏器固定在床头，防止临时起搏器移动或跌落时使电极脱落加重患者病情。患者如有咳嗽、咳痰，嘱其勿用力，可给予雾化吸入减轻咳嗽，避免咳嗽时震动电极，影响起搏功能。2013年11月27日护士长带领责任护士床边查房，患者生命体征平稳，无心律失常的发生，心脏起搏器工作正常，对该患者我提出以下几个护理问题。1.活动无耐力 2.潜在并发症 猝死 3.焦虑 4.知识缺乏 5.潜在并发症 心力衰竭 6.有感染的危险护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据1.活动无耐力活动无耐力 与心律失常导致心排血量减与心律失常导致心排血量减少有关少有关护理措施1、评估病人的心理状况和日常生活，明确活动受限的原因。2、告诉病人休息的重要性。3、根据病人的心功能分级决定活动量，逐步增进活动量。4、告诉病人可适当活动护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据2.潜在病发症潜在病发症 猝死猝死护理措施1.心电监护，卧床休息，与每小时测量生命体征，必要时随时测量2.建立静脉通路；备好纠正心律失常的药物及其他抢救药品，除颤器，3.按医嘱正确给抗心律失常药物，静脉滴注应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行，注意用药过程中及用药后的心律、HR、BP、P、R，意识，判断疗效和副作用；4.监测生命体征，皮肤颜色、温度、尿量、意识等有无改变5.监测血气分析，电解质及酸碱平衡情况，尤其注意有无低钾、低镁6.一旦发生室颤，心脏停搏，阿一斯等表现，应立即进行心肺脑复苏术护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据3.3.焦虑焦虑 与心律失常发作有关与心律失常发作有关护理措施 1.鼓励病人/家属表达对本病感受。分析产生焦虑的原因 2.经常巡视病房，向病人/家属介绍心律失常的原因，使其获提有关信息。与其建立良好的医患关系。3.为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情愉快。4.为病人操作时，言语要注意，动作要麻利，镇定，给病人信任感。心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。5.针对病人/家属顾虑，做好耐心解释，并告诉病人/家属，保持适当警惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据4.知识缺乏知识缺乏护理措施1、告知患者及家属疾病的病因和表现，诱发因素。2、做好保暖措施，避免呼吸道感染。3、告知患者及家属应用抗凝药物后出现副作用4、告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施5、告知患者及家属在进行活动时，如出现胸闷，气促，及时就医。护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据5.潜在病发症潜在病发症 心力衰竭心力衰竭护理措施1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化2、做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。3、观察病人末梢循环，限制钠盐摄入4、补充液体时不宜过快，准确记录24小时出入量5、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。6、根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器护理诊断、措施及依据护理诊断、措施及依据6.6.有感染的危险有感染的危险护理措施1.保持局部清洁干燥，伤口出现红肿应及时就诊和处理，勿触摸伤口处皮肤。2.教会患者有效咳嗽和深呼吸，注意天气变化，适量饮水，定期开臭氧机消毒，保持病室通风。3.遵医嘱合理使用抗生素，预防感染发生。临时起搏器的护理临时起搏器的护理 正常心电正常心电图图 心室起搏心室起搏 心房起搏心房起搏 双腔起搏双腔起搏n1.持续心电监护，注意生命体征的变化并观察记录起搏持续心电监护，注意生命体征的变化并观察记录起搏器各项参数，做好器各项参数，做好交接班交接班（交接设置参数、起搏效果、置入途径、穿刺部位、其他特殊问题）。（交接设置参数、起搏效果、置入途径、穿刺部位、其他特殊问题）。n2.全面了解患者的病情，注意观察心律与心率的变化，全面了解患者的病情，注意观察心律与心率的变化，注意注意心率与起搏频率是否一致心率与起搏频率是否一致，如出现，如出现频发室早频发室早，应，应考虑是否与电极位置移动有关，及时报告医生，同时考虑是否与电极位置移动有关，及时报告医生，同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动，如起搏频率、起搏阈值、起搏导线撕裂、电极脱位、，如起搏频率、起搏阈值、起搏导线撕裂、电极脱位、电池消耗等，应电池消耗等，应经常巡视经常巡视，察看电极连接情况及临时，察看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当。起搏器放置位置是否妥当。临时起搏器的护理n3.3.注意起搏和注意起搏和感知功能感知功能是否正常，是否正常，及时发现并处及时发现并处理与起搏相关的心律失常理与起搏相关的心律失常，以及有无打嗝或腹肌，以及有无打嗝或腹肌抽动现象。抽动现象。4.4.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查检查接头连接处接头连接处，确保安全起搏。，确保安全起搏。临时起搏器的护理指起搏器对自身心电信号（P波或QRS波）的识别能力n5.5.患者体位要求：患者体位要求：穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动穿刺入口处的起搏导管尽可能固定不动经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血经股静脉放置导管者需要肢体固定，注意预防下肢静脉血栓栓采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少采用颈静脉或锁骨下途径者限制较少n6.6.穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮穿刺部位每日更换敷料，注意观察有无渗血、血肿、皮肤红肿和渗液等情况肤红肿和渗液等情况n7.7.饮食护理：给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗饮食护理：给予高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。指导患者多进一些富含维生素及纤维力，促进伤口愈合。指导患者多进一些富含维生素及纤维素等食物，预防便秘。素等食物，预防便秘。临时起搏器的护理n8.8.备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警，及时更换。（一般为时更换。（一般为9V9V的锌汞电池或锌锰电池的锌汞电池或锌锰电池 ）更换电池方法：更换电池方法：n有医师在场有医师在场n时机选择：患者自主心率较快时时机选择：患者自主心率较快时n起搏依赖：先将起搏频率逐渐减慢，观察自主心律能起搏依赖：先将起搏频率逐渐减慢，观察自主心律能否出现，再迅速更换否出现，再迅速更换临时起搏器的护理起搏器怕什么?n避免使磁铁靠近起搏器，包括磁疗健身器械。避免使磁铁靠近起搏器，包括磁疗健身器械。n植入起搏器的患者，应远离电台发射站、电视发射植入起搏器的患者，应远离电台发射站、电视发射台、转播车、发射机、雷达、马达、内燃机、高压电台、转播车、发射机、雷达、马达、内燃机、高压电场、变压器、发电厂的发电车间、电弧焊接、医院的场、变压器、发电厂的发电车间、电弧焊接、医院的磁共振仪等强磁场和强电场。磁共振仪等强磁场和强电场。安全起搏护理安全起搏护理 临时起搏器是一个低阻抗，直接与心内膜接触的通路，微小电流通过电极即可引起电击或发生室颤，应注意以下几点：临时起搏器电极的插头应避免接触任何金属 或液体；认真检查电极插头是否固定在插孔内，极性 是否正确；严密观察血钾变化，维持在3545mmolL，维持内环境稳定，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引起心脏骤停。常规备好抢救的药品和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、异丙肾上腺素、除颤仪等，以防起搏失灵时心力衰竭的抢救。妥善固定起搏电极以免移位 起搏导线应固定稳妥以防移位。做好床头交接班。仔细查看穿刺部位情况，检查导管有无曲折现象，导管接头固定情况，以防导管移位脱出。预防感染 术后每天更换敷料，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象，如发现异常及时处理。严格执行无菌操作以减少感染机会。定时更换心电图电极部位。防止电极过敏而引起皮肤感染。停用指征n当起搏心律与自主心律交替出现，且自主心律多于起搏心律时，连续三天描记心电图正常，应逐渐减慢起搏频率35次分，每6小时减慢一次，直至完全关闭起搏器。拨管护理n关闭临时起搏器后观察3-5 d，如自主心律及心率正常，可拨出起搏导管电极。n拨出导管电极后，立即用05 kg沙袋压迫止血半小时左右。