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脑心综合征脑心综合征 读书报告读书报告目录目录定义与发病机制临床表现诊断与鉴别治疗预后定义定义广义上讲就是各种神经系统疾病引发的急性应激性心脏改变，诱发因素包括脑血管病、脑肿瘤、脑炎、脑积水等严重脑损害。而狭义上专指脑血管病诱发的相应心脏病变，表现为心肌酶谱、心电图、心脏室壁运动的可逆性可逆性变化。根据美国梅奥医学中心的诊断标准，脑心综合征为排除嗜铬细胞瘤，心肌炎，肥厚型心肌病和急性冠状动脉综合征，心脏出现瞬态的左心室壁中段的运动功能减退，可以伴或不伴心尖部参与的室壁运动异常，且这种异常发生的部位与心脏冠状动脉支配区无关的一种心脏病变。其根源是：左心室壁运动异常，同时除外冠状动脉责任血管病变，这是构成脑心综合征诊断最重要的因素。发病机制发病机制 目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合征发生主要与下列因素有关：征发生主要与下列因素有关：1、神经源性损伤；2、细胞因子与炎症介质；3、心、脑血管病变存在共同的基础疾病和病理基础；4、医源性因素 神经源性损伤神经源性损伤颅内压增高颅内压增高电解质紊乱电解质紊乱血流成分异常血流成分异常丘脑下部网状结构丘脑下部网状结构和脑干的重要核团和脑干的重要核团交感神经的兴奋性增高交感神经的兴奋性增高儿茶酚胺、肾上腺素增加儿茶酚胺、肾上腺素增加心肌内积聚致心肌损害心肌内积聚致心肌损害神经源性损伤神经源性损伤继发性副交感神经功能亢进继发性副交感神经功能亢进心脏传导系统和心脏传导系统和心室复极化过程心室复极化过程心律失常心律失常加重心肌损伤加重心肌损伤发病机制发病机制 目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合征发生主要与下列因素有关：征发生主要与下列因素有关：1、神经源性损伤；2、细胞因子与炎症介质；3、心、脑血管病变存在共同的基础疾病和病理基础；4、医源性因素 细胞因子或炎症介质细胞因子或炎症介质 急性颅脑损伤可以引起血浆内皮素水平血浆内皮素水平增高：它一方面通过强烈的缩血管作用加重心脏负担；另一方面通过抑制心肌乳酸转运和能量代谢，导致心肌损伤；同时其本身对心肌组织具有直接毒害作用。发病机制发病机制 目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合征发生主要与下列因素有关：征发生主要与下列因素有关：1、神经源性损伤；2、细胞因子与炎症介质；3、心、脑血管病变存在共同的基础疾病和病理基础；4、医源性因素 基础疾病和病理基础基础疾病和病理基础 脑心综合征常以两种形式出现：l一种是脑心卒中，既先以急性脑部疾病起病，而后发生心血管病。l二是脑心同时卒中，即脑部疾病和心血管病同时或接近同时发生。脑脑 心同时卒中心同时卒中心血管病与脑血管病具有共同危险因素：年龄、高血压、糖尿病等共同的病理基础：动脉粥样硬化。脑部病变发生之前，心血管病已经存在，脑部病变诱发原有心脏病的加重，导致的心电异常。发病机制发病机制 目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合目前尚未完全明了，多个研究认为脑心综合征发生主要与下列因素有关：征发生主要与下列因素有关：1、神经源性损伤；2、细胞因子与炎症介质；3、心、脑血管病变存在共同的基础疾病和病理基础；4、医源性因素 医源性因素医源性因素 脑损伤治疗过程中应用脱水剂、止、凝血药物、电解质紊乱等均可能会导致心脏疾病的发生。注：甘露醇会造成冠状动脉痉挛，影响冠状动脉血流，加重心脏负荷。临床表现临床表现脑心综合征缺乏特异性临床表现，常见左心室收缩功能障碍，心肌酶、肌钙蛋白（）轻度升高，心脏传导障碍及各种心律失常。心电图（心电图（ECGECG）1、心电图复极改变 是最常见的心脏异常，包括q-t间期延长、st段压低、低平或倒置t波、出现u波、t波高尖、st段抬高、高尖p波、q波、qrs波振幅加大。2、心律失常 最常见心律失常为室性心动过速及房扑/房颤，而缺血性卒中最常见心律失常为室性异位搏动/室上性异位搏动。右基底节区出血致右基底节区出血致ECGECG异常。出现广泛异常。出现广泛STST段下移，段下移，T T波低平、倒置。波低平、倒置。双侧基底节区腔梗心电图表现，双侧基底节区腔梗心电图表现，T T波倒置，波倒置，S-TS-T段水平下移，段水平下移，Q-TQ-T间期延长。间期延长。心电图改变在病后l周内发生率较高，这与急性脑血管病患者脑水肿高峰期大多出现于l周内有关。心电图恢复正常的时间与患者损伤程度呈正相关，心脏损伤越严重，心电图恢复时间也越长。心肌酶谱CK、CK-MB、LDH、肌钙蛋白等均可轻度升高，但均无特异性。超声心动图超声心动图特点是：全心或局部室壁运动异常，并不局限于某个冠状动脉分布区。诊断诊断头颅影像学检查确认急性脑血管病变且心肌酶谱异常，伴心功能不全和(或)心电图提示STT改变或心律失常，并能除外其他原因致心脏病损者，可考虑急性脑血管病致脑心综合征。重点：心电图、心肌酶、超声心动图等检查由于脑部疾病多较严重，心脏方面症状多被掩盖。另外有些病人症状多不明显，或虽有轻微心悸、胸闷不适等症状，也常不引起病人注意。临床检查又多无特殊表现，所以，很容易被忽视，发生漏诊。临床鉴别临床鉴别 引起心电图变化是心脏本身疾病还是颅内病灶引起心律失常，尤其是既往存在心肌损害的病人常难以鉴别，因此在治疗中应该动态监测患者的心肌酶谱、心电图等指标的变化与脑损害的关系。脑心综合征肌钙蛋白（）可轻度升高；而心肌梗死起病3-4小时开始升高，24-48小时达高峰，10-14天降至正常。脑心综合征与脑梗合并心梗的鉴别心肌梗死合并脑梗死患者的血清肌钙蛋白 T(c Tn T)浓度要高于脑心综合征患者，所以血清肌钙蛋白 T(c Tn T)浓度的测定在心肌梗死合并脑梗死患者的诊断鉴别中效果很明显。另外，心肌梗死CK-MB 4小时开始升高，16至24小时达高峰且持续时间短，3-4天内恢复正常。而脑心综合征患者CK-MB升高不明显，无特异性。通过应用肌钙蛋白 T(c Tn T)的早期诊断脑心综合征和心肌梗死合并脑梗死，争取溶栓或者介入治疗的时间，使患者能够在 6 小时内进行相关的早期治疗减少患者的并发症，降低其病死率，有效的改善患者的生活质量。治疗治疗 早期诊断、解除高颅压、加强心电监护、预防心力衰竭和及时纠正心律失常是治疗的重要环节。病因治疗病因治疗 首先应积极治疗原发病，心脏活动的异常和心电图改变可随着原发病的好转而逐渐恢复正常。保护心脏功能保护心脏功能控制输液速度及输液总量；轻症患者常随急性脑血管病变好转而逐渐改善；而重症心血管损害，则需给予血流动力学、持续心电图监测以及按患者所并心力衰竭和(或)心律失常等心血管的临床表现，给予相应有效的处理。对有心肌损害或心功能不全者，应尽量少用脱水剂如甘露醇等，以减轻心脏的负担，避免发生心力衰。可适当选用利尿剂；心脏有缺血性损害时，其治疗与脑梗塞相似，应给予扩容剂、抗血小板聚集、溶栓剂等;用强心药治疗脑梗塞，其目的是增加心脏排血量，从而增加脑血流量，使其半暗带得到恢复。因此，出现心脏损伤时，包括肺水肿、肾脏改变，就要用药。药物治疗心律失常药物治疗心律失常 临床观察发现，大多数治疗心律失常的药物对脑心综合征的心律失常无效。近年来，有报道用钾盐和肾上腺素能受体阻滞剂获得良好疗效。研究表明美托洛尔对由于交感神经-肾上腺系统激活引起的复极异常和快速性心律失常有显著效果。辅助治疗辅助治疗依达拉奉能够清除氧自由基以治疗脑心综合征的心肌损伤、心律失常、心功能不全、心肌酶、心电图异常，是治疗该病安全，有效的用药。纠正水电解质紊乱等对症治疗。预后预后脑心综合征持续时间越长，临床预后越差；对脑血管病发病患者实时动态心电图及心肌酶谱监测，可能及时发现脑心综合征，并通过及时干预，减少患者的心脏不良事件发生。参考文献参考文献李洋阳，郎野，孟然，急性脑梗死脑心综合征发生的的时间规律及其持续时间与临床预后的关系【J】.中华老年心脑血管病杂志，2016，18（10）：10611065.黄帅金，白雪，脑心综合征的研究进展【J】.湖南中医杂志，2014，30（5）：146148.弥婉军，急性脑梗死患者心肌酶谱的变化及意义【J】.包头医学院报，2016，32（2）：7677.陈伟明，文学，林涛，陈志健，罗德宏，庞文冲。急性脑血管病并发脑-心综合征得诊断与治疗【J】.临床医学，2015，35（12）：5051.许世峰，急性脑血管病致脑心综合症心电图改变的特点分析【J】.心血管病防治知识，2016，（10）：7475王晓强，尹常敏，赵术慧，陈金辉，急性脑卒中并发脑心综合征与预后的关系【J】.中国当代医学，2016，23（1）：67-70.谢谢！谢谢！