危重症的识别二 PPT课件.ppt
急危重症识别与急危重症识别与诊断思维诊断思维急症与危重症急症与危重症急 危重危重急急危重危重 交叉重叠交叉重叠 相互相互转换转换急诊医生，是守护生命的哨兵急诊医生，是守护生命的哨兵n轻重混杂轻重混杂n突发性突发性n不可预测性不可预测性 任重道远！任重道远！我们的核心任务我们的核心任务?哪个最危重哪个最危重?!急危重症特点之一急危重症特点之一n n紧急起病，病情危重，需立即处理紧急起病，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、高血压危象、AMIAMI等等急危重症特点之二急危重症特点之二n n病例病例1:1:张某，女，张某，女，6262岁岁n n主诉主诉 :腹痛、呕吐腹痛、呕吐2 2天天n nPEPE：神清，神清，HR 110bpm HR 110bpm，双肺（双肺（-）呼吸稍促，腹胀，质软呼吸稍促，腹胀，质软n n 诊断诊断:腹痛查因腹痛查因 肠梗阻？肠梗阻？急性胰腺炎？急性胰腺炎？消化性溃疡？消化性溃疡？n nPE:PE:PE:PE:浅昏迷，球结膜水肿浅昏迷，球结膜水肿浅昏迷，球结膜水肿浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm HR152bpm HR152bpm HR152bpm 腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，膀胱压膀胱压膀胱压膀胱压36363636cmH2OcmH2OcmH2OcmH2O，胃内容物潜血，胃内容物潜血，胃内容物潜血，胃内容物潜血(+)(+)(+)(+)n n查血查血查血查血AMS 2162U/LAMS 2162U/LAMS 2162U/LAMS 2162U/L，Cr 406 Cr 406 Cr 406 Cr 406 umolumolumolumol/L,/L,/L,/L,n n血气血气血气血气:PH7.19:PH7.19:PH7.19:PH7.19，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 7.6 7.6 7.6 7.6 KPaKPaKPaKPa PO PO PO PO2 2 2 2 7.1KPa,HCO37.1KPa,HCO37.1KPa,HCO37.1KPa,HCO3-15 15 15 15 mmolmmolmmolmmol/L/L/L/Ln n胸片胸片胸片胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬6 6小时后病情加重小时后病情加重 !诊断：诊断：呼衰呼衰 心衰心衰 肾衰肾衰 脑水肿脑水肿 消化道出血消化道出血急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急危重症特点之二急危重症特点之二n n以常见症状起病以常见症状起病 病情迅速进展病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭涉及多器官、系统衰竭病例病例2 2n n患者男性，患者男性，6060岁，高血压十余年岁，高血压十余年n n因因 “突发腹痛突发腹痛2 2小时小时”来诊来诊n n患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛 不适，少尿不适，少尿n n诊断：腹痛查因诊断：腹痛查因？胸腹胸腹MRIMRI检查，提示：主动脉夹层检查，提示：主动脉夹层主动脉夹层不典型临床表现主动脉夹层不典型临床表现n n主主A A分支动脉闭塞分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等脑梗死、少尿、截瘫等n n夹层穿透气管和食道时夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血咯血和呕血n n夹层累及肠系膜和肾动脉夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹乃至坏死和肾梗死肠麻痹乃至坏死和肾梗死主动脉夹层不典型临床表现主动脉夹层不典型临床表现n n夹层压迫夹层压迫:喉返神经喉返神经 声带麻痹声带麻痹 上腔静脉上腔静脉 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 气气 管管 呼吸困难呼吸困难病例病例3 3n 患者陈某，男，患者陈某，男，4848岁岁n 因因“上腹痛伴恶心上腹痛伴恶心3 3小时小时”就诊就诊n 诊断为诊断为“胃炎胃炎”n 用药回家后病情无好转，遂回院用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做复诊，做ECGECG检查示：下壁心检查示：下壁心梗梗n n不足之处：不足之处：经验不足，首诊未做经验不足，首诊未做ECGECG检查检查n n经验教训：经验教训：1.1.除典型症状外，更应了解除典型症状外，更应了解AMIAMI不典型症状不典型症状2.2.年龄年龄4545岁的上腹痛患者，尽可能做岁的上腹痛患者，尽可能做ECGECGn n上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意上腹痛，背痛，腹泻、频繁便意n n咽喉部疼痛咽喉部疼痛/不适，不适，牙痛牙痛 、下颌角疼痛、下颌角疼痛n n胸部刺痛胸部刺痛/不适不适/痒感，呼吸困难等痒感，呼吸困难等n n面色苍白、倦怠无力、大汗面色苍白、倦怠无力、大汗AMIAMI不典型临床表现不典型临床表现急危重症特点之三急危重症特点之三n n病情虽危重，起病多样性（急病情虽危重，起病多样性（急/不急）不急）容易漏诊容易漏诊 1.1.主动脉夹层可表现为腰痛、少尿主动脉夹层可表现为腰痛、少尿 2.2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊无胸痛的急性心肌梗死被漏诊如何练就火眼金睛？如何练就火眼金睛？n n在最短时间内在最短时间内 识别识别:致命性，非致命性？致命性，非致命性？轻重轻重?急缓急缓?例如：例如：既往体健的中年人，突然出现少尿既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿无尿 首诊考虑是什么病？首诊考虑是什么病？1.1.树立全局观、整体观树立全局观、整体观n n肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞肾动脉栓塞n n肾肾 性：急性肾衰、肾破裂性：急性肾衰、肾破裂n n肾后性：泌尿系结石、尿潴留肾后性：泌尿系结石、尿潴留又如：咯血病人又如：咯血病人 应考虑是哪些病因引起？应考虑是哪些病因引起？呼吸系；循环系；全身性呼吸系；循环系；全身性2.2.透过表象，看清深层的疾病本质透过表象，看清深层的疾病本质病例病例4:4:呼吸困难的原因？呼吸困难的原因？n 患者王某，男，患者王某，男，3232岁，工人岁，工人n 诉诉“恶心呕吐伴四肢麻木乏力恶心呕吐伴四肢麻木乏力2 2天天”中中医院医院n 既往有类似病史，服既往有类似病史，服“咸药水咸药水”后好转后好转n 查电解质查电解质 n 拟诊：拟诊：颅内感染颅内感染 收收入院入院 病例病例4:4:呼吸困难的原因？呼吸困难的原因？n 入院后，出现入院后，出现呼吸困难呼吸困难!n 原因是什么？原因是什么？呼衰？呼衰？心衰？心衰？哮喘？哮喘？n n电解质电解质:血血K 1.8mmol/l,K 1.8mmol/l,余正常余正常n n值班医生考虑值班医生考虑 颅内感染颅内感染n n腰穿检查过程中，心跳停止腰穿检查过程中，心跳停止n n遂做遂做口对口呼吸口对口呼吸，CPRCPRn n请外院医生行气管插管，最终死亡请外院医生行气管插管，最终死亡教训：不犯低级错误教训：不犯低级错误经验缺乏，周期性麻痹经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染颅内感染缺乏对低钾可致呼吸衰竭的缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本基本认识认识n经验教训：经验教训：1.1.丰富起码的医学常识丰富起码的医学常识2.2.学会气管插管学会气管插管3.3.假定重病，举轻若重假定重病，举轻若重n n先排查致命性疾病，后非致命性疾病先排查致命性疾病，后非致命性疾病n n如突发上腹痛如突发上腹痛 AMIAMI、重症胰腺炎、重症胰腺炎 主动脉夹层等主动脉夹层等 而非急性胃肠炎而非急性胃肠炎 4.4.效率优先，注重时效效率优先，注重时效!病例病例5 5 首选检查？首选检查？n nCTCT？n nMRMR？n n血生化？血生化？n n床边血气分析？床边血气分析？n n心电图？心电图？病例病例5 5（某国牙科学会会长某国牙科学会会长)n n男性，男性，6363岁岁 n n主诉主诉:头晕半天、晕厥头晕半天、晕厥1 1次次 n n11-3-5 22:35 11-3-5 22:35 甲医院急诊甲医院急诊 n n查体查体:神情，偶有胡言乱语神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg,Bp164/85mmHg,心肺（心肺（-）双侧巴氏征（双侧巴氏征（+）首选检查？首选检查？n nCTCT？n nMRMR？n n血生化？血生化？n n床边血气分析？床边血气分析？n n心电图？心电图？n n仍有口齿不清，双下肢乏力仍有口齿不清，双下肢乏力 PEPE：双巴氏征（：双巴氏征（+）n n辅检：头颅辅检：头颅CTCT、血生化、血生化n n11:19Am11:19Am Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L 次日次日8 8:49Am49Am 转至我院急诊转至我院急诊2011.3.6 2011.3.6 头颅头颅CTCT（-）n n教训？启发？效率优先，注重时效教训？启发？效率优先，注重时效!1212小时小时!低钠血症低钠血症!意识改变意识改变/昏迷原因昏迷原因意识改变意识改变中风中风中毒中毒PaO2 PaCO2血糖血糖Na+pH 床边血气分析：床边血气分析：3 3分钟！分钟！n n女高中生女高中生,17,17岁岁,既往体健既往体健n n08-12-8 15:00 08-12-8 15:00 急诊急诊n nPE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68PE:T37.5 HR156 R22 Bp133/68n n辅检辅检:血常规、血生化、心功酶血常规、血生化、心功酶 EKG EKG：室上速：室上速 HR 128bpm HR 128bpm 心内科建议射频消融心内科建议射频消融可达龙可达龙 例例6:6:恶心发热恶心发热2 2天天,呕吐伴心悸呕吐伴心悸1 1天天实验室结果实验室结果n nGLU 17.82 GLU 17.82 mmolmmol/L(/L(输注输注GS)GS)Na 132.8 Na 132.8 mmolmmol/L /L K 3.59 K 3.59 mmolmmol/L/L 心功酶正常心功酶正常 WBC 10.06WBC 10.0610*9/L10*9/Ln n拟诊拟诊:急性胃炎；室上速急性胃炎；室上速n n21Pm 21Pm 收住心内科收住心内科 假定重病原则假定重病原则n nT35.4 HR150 R25 Bp136/96T35.4 HR150 R25 Bp136/96 GLU24.19mmol/L GLU24.19mmol/L Na125.9mmol/L Na125.9mmol/L K 4.19mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常心功酶正常n n血气：血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE PO2 160mmHg BE 测不出测不出8小时后体征及实验结果（23Pm23Pm）诊断：诊断：糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒经过经过1212小时治疗后小时治疗后 1212小时后小时后入入ICUICU时时 平均血糖平均血糖?HbA1c:17.4 HbA1c:17.4 1.91 1.91 HbA1c HbA1c 4.36 =28.9 4.36 =28.9 mmolmmol/L/L 经验教训经验教训n n时效性？时效性？警惕性？警惕性？n n血气分析！血气分析！n n急诊交接班脱节，造成误判检验结果急诊交接班脱节，造成误判检验结果n n读懂家属的读懂家属的读懂家属的读懂家属的“真心真心真心真心”，“顺意顺意顺意顺意”而为而为而为而为n n知情告知，知情告知，知情告知，知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻白纸黑字、宁重勿轻白纸黑字、宁重勿轻白纸黑字、宁重勿轻”n n假装假装假装假装“死亡证死亡证死亡证死亡证”丢失丢失丢失丢失n n统一死亡时间统一死亡时间统一死亡时间统一死亡时间,“勿让死了好几回勿让死了好几回勿让死了好几回勿让死了好几回”n n多学科合作，加强请示汇报，多学科合作，加强请示汇报，多学科合作，加强请示汇报，多学科合作，加强请示汇报，学会学会学会学会“踢皮球踢皮球踢皮球踢皮球”体会及建议体会及建议小结小结1.1.核心：核心：识别识别 致命性，非致命性？致命性，非致命性？2.2.树立全局观、整体观树立全局观、整体观 -要透过表象看本质要透过表象看本质3.3.假定重病，效率优先假定重病，效率优先4.4.紧急先救命紧急先救命 后保器官功能后保器官功能 再查病因再查病因
