RCA根本原因分析 PPT课件.ppt

根本原因分析事件调查与问题确认RCA基础训RCA基礎訓RCA基礎訓大纲:事件调查与问题确认如何组织根本原因分析团队如何发现事实可用于收集资的工具如何进问题定义与确认案操作RCA基础训RCA事件调查的程发掘真相分析结论60%的时间花于收集资一旦所有有关事件的资收集完成依据结提出解决方案或建议RCA基础训进RCA前的准备关于事件之调查必须回溯多远?必须找哪些部门或哪些人协助?需要收集哪些资?是否需要组成项目小组?RCA基础训组织RCA小组相关程之一线工作人员审慎考是否纳入与事件最直接的关系人最好超过十人,必要时可多加开放成员的特质具批判性观点，并有优秀的分析技巧Facilitator:RCA运作的主要负责人Team leader:具与事件相关之专业知且能主导团队运作对于严重之常事件或警讯事件RCA基础训组织RCA小组可考虑由单一个人进，如该车间的班组长该人员的特质具独调查能、客观性并有优秀的分析技巧对于Near Near miss miss 或轻微之常事件RCA基础训RCA基础训记常事件报告床指引、床径、SOP病班表训课程纪机器设备维护纪品管记RCA基础训人员实际操作人员班组长或物料员其他操作人员与该事件有直接关系或现场目击者，如RCA基础训设备点滴帮浦监视仪器麻醉机呼吸器任何与该事件相关之设备，如RCA基础训地点考虑以下之作法封闭现场拍照存证画出平面图描述人员设备之相关位置现场重现RCA基础训如何让事实重现RCA地图工具RCA基础训Narrative Chronology洁西卡,17岁墨裔小生,因先天性心脏病,心肺 移植是他唯一的希望入境US,等候移植三,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出,几经辗转,最后找 上洁西卡,经手的所有相关人员后回想起 没有人曾意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为 型，捐赠者为型2/22-二周后洁西卡病逝。RCA基础训Tabular Timeline日期/时间3/1815：003/1816：303/1820：00事件A病人到医院报到主刀医师巡房住院医师作术前准备补充资料当时3位值班的护士中，有2位需处急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标记。A病人因当时未完成入院手续，因此在病房中，错过医师巡房时间住院医师第一次值到骨科，之前没有给他任何的操作指引及训，进病房检查有无同意书、记及X光片。正确做法失误问题未按照既定程序办入院 未进术前手术部位确认程序未与病人进行手术部位标示RCA基础训Cause&Effect Diagram根据发生时序，将事件发生过程、失误、与可能原因根据发生时序，将事件发生过程、失误、与可能原因按照标准符号整合呈现。按照标准符号整合呈现。RCA基础训Time-person Grid以人员活动为轴线呈现事件经过人员人员10：5010：1510：25护士A探视病患A探视病患B回护理站护士B探视病患C探视病患C回护理站护士C?探视病患BRCA基础训下一步重新检视是否有清楚的地方对于并十分肯定的信息再三确认应避免再未完全呈现事实前妄加推RCA基础训定义问题帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现做错么事及造成的结果，而是直接放在为么会发生。RCA基础训如何找到问题所在RCA问题确认工具RCA基础训Change analysis chart正常程序正常程序异常事件异常事件差是否导致失误RCA基础训RCA实操作请选择一项工具呈现錄影带所描述之事件请再思考该事件中是否还有必须收集之信息(gaps in data collection)指出并加予定义案中的问题RCA基础训