肌松药谭婉玲刘绮霞 PPT课件.pptx
广东医学院广东医学院2012级级麻醉专业麻醉专业 谭婉玲谭婉玲&刘绮霞刘绮霞骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药skeletal muscular relaxantsskeletal muscular relaxants骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药（N N2 2胆碱受体阻断药）胆碱受体阻断药）指一类选择性阻断神经肌肉处ACh对N2受体的作用，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用的药物。全身麻醉的辅助用药浅麻醉浅麻醉+肌松药良好肌松避免深麻醉肌松药良好肌松避免深麻醉应用：气管插管、术中肌松、消除人-机对抗、处理痉挛性疾病 概念概念作用机制作用机制神经冲动神经冲动神经末梢神经末梢囊泡囊泡 释放释放Ca+乙酰胆碱乙酰胆碱ACh 受体受体肌肉收缩肌肉收缩突触前膜突触前膜突触间隙突触间隙突触后膜突触后膜1.1.竞争性阻滞竞争性阻滞 去极化肌松药去极化肌松药 非去极化肌松药非去极化肌松药2.2.非竞争性阻滞非竞争性阻滞 离子通道阻滞离子通道阻滞 脱敏感阻滞脱敏感阻滞3.3.突触外和突触前突触外和突触前AChACh受体受体肌松药的分类肌松药的分类去极化肌松药去极化肌松药：是是N2N2受体受体激动激动药，与受体结合后可药，与受体结合后可 使使受体构型改变受体构型改变，离子通道，离子通道开放开放，产生与，产生与AchAch相似（相似（I I相阻滞相阻滞）但较但较持久持久的的去极化去极化作用（作用（相阻滞相阻滞）。）。非去极化肌松药：非去极化肌松药：是是N2N2受体受体阻断阻断药，与突触后膜上药，与突触后膜上AchAch结合部位结合后，受体构型结合部位结合后，受体构型不改变不改变，离子通道，离子通道不开放不开放，不不能能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递，并妨碍了产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递，并妨碍了AchAch与受体结合。与受体结合。模拟模拟取代取代肌松药的肌松药的药效动力学药效动力学接头后膜受体阻断接头后膜受体阻断75%肌颤搐张力肌颤搐张力 接头后膜受体阻断接头后膜受体阻断95%肌颤搐完全抑制肌颤搐完全抑制给药给药最大效应最大效应肌颤搐恢复肌颤搐恢复25%25%肌颤搐恢复肌颤搐恢复75%75%起效时间起效时间临床时效临床时效恢复指数恢复指数1.1.特点特点肌松药的药效动力学肌松药的药效动力学2.2.敏感性敏感性1）精细动作的肌群对肌松药最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相对不敏感3.3.肌松顺序肌松顺序1）起效顺序：眼睑肌和眼球外肌颜面肌喉部肌颈部肌上肢肌下肢肌腹肌和肋间肌膈肌2）肌松作用消失的顺序与上述相反肌松强度的判断肌松强度的判断1.ED95：是指在N2O、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。2.肌松监测仪 1)单次颤搐刺激 2）强直刺激 3）四个成串刺激 TOF(T4/T1)4）强直刺激后计数 5）双重爆发刺激 应用去极化肌松药，阻滞后，四次颤搐反应应用去极化肌松药，阻滞后，四次颤搐反应高度同等降低，不出现顺序衰减，高度同等降低，不出现顺序衰减，TOF始终为始终为1。应用非去极化肌松药，阻滞时，应用非去极化肌松药，阻滞时，T4首先发生首先发生衰减，衰减，T1消失时，阻滞深度达消失时，阻滞深度达100%；恢复时顺；恢复时顺序则相反，当序则相反，当TOF达达0.9为拔管指证。为拔管指证。去极化肌松药去极化肌松药阻滞特点阻滞特点在肌松出现前前一般有肌纤维成束收缩收缩对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰不出现衰减减对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化不出现易化其肌松为非去极化肌松药拮抗，为抗胆碱酯非去极化肌松药拮抗，为抗胆碱酯酶药增强酶药增强反复间断静注、持续静脉输注其阻滞性质 逐渐由相阻滞转为相阻滞相阻滞快速耐受代表药物代表药物琥珀胆碱琥珀胆碱特点特点起效快、作用强、时效短，超短效肌松药起效快、作用强、时效短，超短效肌松药作用机制作用机制去极化阻滞去极化阻滞肌纤维成束收缩肌纤维成束收缩相阻滞：脱敏感阻滞相阻滞：脱敏感阻滞消除消除 血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶琥珀胆碱琥珀胆碱succinylcholine药理作用药理作用 iviv，0.81.0mgkg0.81.0mgkg-1-1，咬肌、咽喉肌，咬肌、咽喉肌1min1min达达高峰高峰 呼吸暂停呼吸暂停45min45min，肌张力完全恢复约，肌张力完全恢复约612min612min 反复反复iviv或或 ivgtt ivgtt 长时间肌松，快速耐受长时间肌松，快速耐受(3060min(3060min后）后）临床应用临床应用 适用于适用于快速气管插管快速气管插管、气管镜、食管镜检查等短时操作、气管镜、食管镜检查等短时操作 成人成人1mgkg1mgkg-1-1，儿童，儿童1.5mgkg1.5mgkg-1-1，婴幼儿婴幼儿1.5-2.0mgkg1.5-2.0mgkg-1-1 持续输注可用于较长时间手术持续输注可用于较长时间手术不良反应不良反应 相阻滞相阻滞 心血管反应心血管反应 眼内压、颅内压、眼内压、颅内压、恶性高热恶性高热 胃内压升高胃内压升高 术术后后肌肌痛痛类类过过敏敏反反应应肌肌纤纤维维成成束束收收缩缩高高钾钾血血症症阻滞特点阻滞特点在肌松出现前没有没有肌纤维成束收缩给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐衰减衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化（强直后增强）易化（强直后增强）其肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗抗胆碱酯酶药拮抗代表药物代表药物短时效肌松药如米库氯铵中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵、罗库溴铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等非去极化肌松药非去极化肌松药中效甾类非去极化肌松药中效甾类非去极化肌松药维库溴铵维库溴铵（vecuronium）ED95为为0.05mg/kg,起效时间起效时间46min；气管插管剂量气管插管剂量23倍倍ED95，23min起效起效主要在主要在肝脏肝脏代谢和排泄，肾衰竭代谢和排泄，肾衰竭时可通过肝消除来代偿时可通过肝消除来代偿不释放组胺不释放组胺，对，对心血管的影响极小心血管的影响极小，适用于适用于心肌缺血和心脏患者心肌缺血和心脏患者 起效时间在非去极化肌松药中起效时间在非去极化肌松药中最快最快 强度为维库的强度为维库的1/71/7，时效为维库的，时效为维库的2/32/3 起效时间与肌松强度呈反比起效时间与肌松强度呈反比罗库溴铵罗库溴铵（rocuronium）ED95为为0.3mg/kg,起效时间为起效时间为34min，0.6mg/kg,90s后可插管，肌松可维持后可插管，肌松可维持45min 主要依靠主要依靠肝、肾肝、肾消除，消除，肝功能肝功能障碍可延长时效障碍可延长时效 无组胺释放和心血管效应无组胺释放和心血管效应，注射过快或剂，注射过快或剂量过大诱发气道痉挛和哮喘，与量过大诱发气道痉挛和哮喘，与过敏过敏有关有关中效非去极化肌松药中效非去极化肌松药霍夫曼消除霍夫曼消除，温度和，温度和PHPH升高可加快消除升高可加快消除消除不依赖肝、肾功能，已成为消除不依赖肝、肾功能，已成为肝、肾疾肝、肾疾病和老年患者的首选病和老年患者的首选肌松药肌松药阿曲库铵阿曲库铵（atracurium）ED95为为0.2mg/kg,起效时间起效时间45min，时效约，时效约30min插管剂量插管剂量0.50.6mg/kg,23min起效，反复给起效，反复给药药无蓄积无蓄积大剂量（大剂量（1mg/kg）快速）快速iv可引起可引起组胺释组胺释放，发生低血压和心动过速放，发生低血压和心动过速，还可能引，还可能引起起支气管痉挛，支气管痉挛，代谢产物有代谢产物有中枢兴奋作中枢兴奋作用用 中时效非去极化肌松药中时效非去极化肌松药 强度为阿曲库铵的强度为阿曲库铵的4 4倍倍顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（cis-atracurium）ED95为为0.05mg/kg,起效时间起效时间7.5min,时效时效45min，4倍倍ED95起效时间起效时间2.7min不良反应不良反应比阿曲库铵比阿曲库铵少少，不释放组胺，不释放组胺，血流动力学稳定血流动力学稳定 霍夫曼消除，主要经霍夫曼消除，主要经肾肾排泄排泄预给量与起效时间预给量与起效时间 l l在在给给插插管管剂剂量量之之前前数数分分钟钟预预先先静静注注小小剂剂量量肌肌松松药药，可可明明显显缩缩短短随随后后给给予予插插管管剂剂量时的量时的起效时间起效时间（缩短（缩短30-60s30-60s）l l预给量为插管剂量的预给量为插管剂量的1/51/51/101/10l l机机制制：预预给给药药占占据据了了大大部部分分的的受受体体，当当再再次次给给予予插插管管剂剂量量时时，余余下下的的受受体体被被迅迅速阻滞，起效时间相应缩短速阻滞，起效时间相应缩短肌松的维持肌松的维持l l以满足手术要求为目标以满足手术要求为目标l l追加剂量：追加剂量：首次剂量的首次剂量的1/51/51/31/3l l追追加加时时间间：中中时时效效的的阿阿曲曲库库铵铵、维维库库溴溴铵铵约约20203030分分种种左左右右追追加加，长长时时效效肌松药间隔时间在肌松药间隔时间在4545分种或更长分种或更长围术期影响肌松药的因素围术期影响肌松药的因素1.1.两类肌松药间的相互作用：琥珀胆碱与非去极化肌松药相互两类肌松药间的相互作用：琥珀胆碱与非去极化肌松药相互拮抗拮抗2.2.两种非去极化肌松药复合应用：两种非去极化肌松药复合应用：前后复合应用：前后复合应用：前者影响后者的时效前者影响后者的时效。要经过。要经过3 35 5个半衰期之后，个半衰期之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。方可呈现后用肌松药的作用特点。同时复合应用：其结果可能是同时复合应用：其结果可能是协同协同作用或作用或相加相加作用，化学结构同作用，化学结构同类者作用相加，不同类者作用协同类者作用相加，不同类者作用协同3.3.吸入麻醉药吸入麻醉药可可增强增强非去极化肌松药作用，如七氟烷非去极化肌松药作用，如七氟烷+罗库溴铵罗库溴铵4.4.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素有肌肉松弛作用，如卡那霉素有肌肉松弛作用，如卡那霉素5.5.可以减少某些镇痛药的不良反应可以减少某些镇痛药的不良反应去极化肌松药尚无有效的拮抗剂去极化肌松药尚无有效的拮抗剂非去极化肌松药的阻滞剂非去极化肌松药的阻滞剂 抗胆碱酯酶药：抗胆碱酯酶药：新斯的明新斯的明、吡斯的明和依酚氯铵、吡斯的明和依酚氯铵 作用机制：作用机制：1.胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰胆碱分解乙酰胆碱分解拟胆碱作用拟胆碱作用 2.作用于神经肌肉接头前膜引起逆向传导，使单一兴奋作用于神经肌肉接头前膜引起逆向传导，使单一兴奋变为重复刺激，变为重复刺激，ACh释放，增强肌纤维的收缩释放，增强肌纤维的收缩 3.增加离子流和增强神经肌肉兴奋传递增加离子流和增强神经肌肉兴奋传递 4.新斯的明直接激动新斯的明直接激动N2受体受体 不良反应不良反应 1.心率减慢、腺体分泌、内脏平滑肌痉挛的心率减慢、腺体分泌、内脏平滑肌痉挛的M胆碱样作用胆碱样作用 2.合用抗胆碱药如阿托品、格隆溴铵合用抗胆碱药如阿托品、格隆溴铵 sugammadex钾通道阻滞剂：钾通道阻滞剂：4-氨基吡啶氨基吡啶 肌松药的拮抗药肌松药的拮抗药
