FeNOTh2驱动的炎症标记物在气道炎症患者中的临床应用 PPT课件.ppt
FeNO-Th2驱动的炎症标记物在气道炎症患者中的临床应用在气道炎症患者中的临床应用苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症学科呼吸与危重症学科 张秀琴张秀琴内容FeNO在气道炎症诊断中的作用FeNO在哮喘管理中的作用FeNO提高患者对于激素使用的依从性FeNO对于ACOS诊断作用慢性咳嗽的常规诊断措施病史(症状特点，职业，用药与治疗经过，环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气，激发，扩张，弥散等)诱导痰支气管镜食道pH值监测特殊检查(咳嗽敏感试验等)Eur Respir J 2006;28:264267炎症是慢性气道疾病的核心气道疾病共同点：1.症状2.气流受限3.气道高反应炎症是引发上述临床炎症是引发上述临床和实验室表现的根源和实验室表现的根源ABC D Simpson et al Respirology 2006;11:54-61气道的 炎炎 症症 亚亚 型型A.嗜中性粒细胞型嗜中性粒细胞型B.嗜酸性粒细胞型嗜酸性粒细胞型嗜酸性粒细胞型嗜酸性粒细胞型C.混合型混合型D.寡粒细胞型寡粒细胞型呼出气一氧化氮(NO)的产生nNO 内源性调节分子n合成是由一系列酶调节 NO 合成酶(NOS)n由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成nTh2(过敏性)引发的炎症伴随呼出气NO的增高，通常和嗜酸性炎症相关FeNO 与嗜酸性粒细胞性气道炎症相关性高与嗜酸性粒细胞性气道炎症相关性高Berry MA et al.Clin Exp Allergy.2005;35(9):1175-1179.Sensitivity1-Specificity1.000.750.500.250.000.00.250.751.00.58.3 ppb 100Sputum eosinophil count(%)*MaleFemale0.10.3131030Exhaled NO concentration(ppb)1003010310.30.1P.001R=0.52 Flow rate:250 ml/s气道内嗜酸性嗜酸性细胞炎症胞炎症是FeNO增高的主要原因增高的主要原因 FENO年月日周肺功能异常肺功能异常(气道阻塞气道阻塞)出出现症状症状气道高反气道高反应阳性阳性(支气管激支气管激发试验)(Piacentini et.al.JACI 1999)气道炎症的标志物出现顺序气道炎症的标志物出现顺序FeNO升高症状肺功能异常气道高反应阳性FeNO是最早出现异常的气道炎症标志物ATS 2011年年FeNO临床实践指南临床实践指南在慢性气道炎症疾病慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测鉴别气道炎症类型鉴别气道炎症类型 （嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO）确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性皮质类固醇治疗产生反应的可能性 (可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNOFeNO检测，检测，确定确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性）慢性咳嗽病因诊断程序较少获得临床应用FeNO检测FeNO替代诱导痰在慢性咳嗽诊治中的应用FeNO 支气管激发试验支气管激发试验判断判断对对ICS反应性反应性高阳性很可能为嗜酸性细胞哮喘对对ICS有反应有反应低阳性可能为非嗜酸性细胞哮喘对对ICS反应不佳反应不佳高阴性嗜酸性细胞气道炎症，可能是嗜酸性支气管炎对对ICS有反应有反应 低低 FeNO 水平水平中度中度/增加的增加的FeNO 水平水平*高高 FeNO 水平水平成人成人 25 ppb儿童儿童 25-50 ppb儿童儿童 20-35 ppb成人成人 50 ppb儿童儿童 35 ppb不太可能是嗜酸性细胞炎症不太可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症极可能是嗜酸性细胞炎症对对ICS治治疗疗反反应应性性可能可能性小性小对对ICS治治疗疗反反应应性性很有可能很有可能2011美国胸科学会（美国胸科学会（ATS）FeNO临床实践临床实践指南指南NPV92%PPV82%2011年ATS FeNO临床实践指南 Am J Respir Crit Care Med Vol 184.pp 602615,2011小结小结 -FeNOFeNO可判断嗜酸性细胞气道炎症可判断嗜酸性细胞气道炎症-FeNOFeNO可作为判断患者激素治疗是否获益的敏感指标可作为判断患者激素治疗是否获益的敏感指标评估哮喘（气道炎症）控制水平控制症状 炎症被控制哮喘管理指南目标：控制症状，防止肺功能损害16JY.Yoon,et al.Korean J Pediatr.2012;55(9):330-336结果6周后17治疗组较对照组能有更好的治疗组较对照组能有更好的FeNO水平降低水平降低,同时肺功能的进一步改善同时肺功能的进一步改善复诊患者：FeNO可以反映炎症是否得到控制FeNO低水平低水平FeNO中水平中水平FeNO高水平高水平成人成人(12岁岁)FeNO值值=50 ppb儿童儿童(12岁岁)FeNO值值=35 ppbES炎症评估炎症评估炎症被控制炎症被控制有进行性炎症但轻微有进行性炎症但轻微炎症未被控制炎症未被控制有症状有症状对症状进行回顾并考虑其他诊断对症状进行回顾并考虑其他诊断ICS治疗不充分治疗不充分 1 检查依从性检查依从性 2 检查吸入技术是否达到要求检查吸入技术是否达到要求考考虑虑在在ICS的的基基础础上上增增加加其其他他治治疗疗，(如如LABA，根根据据BTS指指南南也也可可为为LTRA）考虑增加考虑增加ICS剂量剂量ICS治疗不充分治疗不充分 1,检查依从性检查依从性 2,检查吸入技术是否达到要求检查吸入技术是否达到要求考虑增加考虑增加ICS剂量剂量哮哮喘喘加加重重风风险险增增加加，尤尤其其是是患患者者已已停用停用ICS的情况下的情况下考虑激素耐药考虑激素耐药(罕见罕见)无症状无症状患者顺应性良好，坚持治疗患者顺应性良好，坚持治疗考考虑虑减减量量，或或者者如如果果当当前前ICS的的剂剂量量较较低低，可可考考虑虑彻彻底底停停药药(4周周后后进进行行FeNO复复查查，如如依依然然较较低低则可证实判断，复发可能性低则可证实判断，复发可能性低)如果如果FeNO随时间稳定，则不改变随时间稳定，则不改变ICS的剂量的剂量检查依从性检查依从性检查吸入技术是否未达要求检查吸入技术是否未达要求如如果果FeNO随随时时间间稳稳定定，则则不不改改变变ICS的剂量的剂量检查依从性检查依从性检查吸入技术是否未达要求检查吸入技术是否未达要求小结小结 FeNOFeNO作为评估患者气道炎症控制水平的量化指标作为评估患者气道炎症控制水平的量化指标ACT评分具有一定主观性，症状控制不等于炎症控制与常用的其他指标（症状评分、肺功能、激发试验等）相比，FeNO更客观反映患者气道炎症的控制情况，为治疗方案调整提供参考提高患者对激素使用的依从性The Utility of Fractional Exhaled Nitric Oxide(FeNO)Suppression in the Identification of Non-adherence in Difficult Asthma 使用使用FeNO识别难治性哮喘病人依从性的研究识别难治性哮喘病人依从性的研究入选标准FeNOAm J Respir Crit Care Med Vol 186,Iss.11,pp 11021108,Dec 1,2012依从性差组(ICS 遵医嘱 80%)非依从性组FeNO值下降更明显Am J Respir Crit Care Med Vol 186,Iss.11,pp 11021108,Dec 1,2012非依从性组非依从性组47ppb21%79ppb26%病人自知FeNO水平对配合改善依从性的研究Clinical and Translational Allergy 2013,3:37高FeNO水平的患者依从性明显低于低、中FeNO水平组的患者明确自己是处于高FeNO水平的患者配合改善依从性百分比明显高于低、中FeNO水平的患者 FeNO StrategyControl StrategyStudyExacerbation RateTotal No.PatientsExacerbation RateTotal No.PatientsWeightRelative Rate(95%CI)Shaw 20070.33520.425122.1%0.79(0.43,1.44)Smith 20050.49460.9488.1%0.54(0.20,1.46)Powell 20110.2881110.61510944.8%0.50(0.33,0.76)Combined0.312090.58208100.0%0.56(0.42,0.74)RR0.1 0.2 0.5 1.0 2 5 10Favors FeNO Favors Control恶化率降低恶化率降低47%Donohue,J.F.and N.Jain.Exhaled nitric oxide to predict corticosteroid responsiveness and reduce asthma exacerbation rates.Respiratory Medicine,2013.107(7):p.943-952综合综合3个研究，显示与传统临床管理方法相比，个研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNO指导的管理组哮指导的管理组哮喘急性喘急性发作发作率降率降低低47%ICS剂量在剂量在FeNO管理组和对照组基本相同，或者倾向于管理组和对照组基本相同，或者倾向于FeNO策略组策略组更低更低成人哮喘加重发生率的成人哮喘加重发生率的Meta分析分析 FeNO StrategyControl StrategyStudyExacerbation RateTotal No.PatientsExacerbation RateTotal No.PatientsWeightMean Difference(95%CI)de Jongste 20090.18750.257264.2%-0.07(-0.19,0.04)Pijnenburg 20050.19420.384720.5%-0.19(-0.40,0.01)Szefler 20080.662760.8427015.3%-0.18(-0.40,0.06)Combined0.263930.37389100.0%-0.11(-0.21,-0.02)Mean Difference-0.5 -0.25 0 0.25 0.5Favors FeNO Favors Control发作发作率降低率降低30%Mahr,T.A,J,Malka,and J.D.Spahn.Inflammometry in pediatric asthma:A review of fractional exhaled nitric oxide in clinical practice.Allergy Asthma Proc.,2013.34(3):210-219综合综合3个儿童研究，显示与传统临床管理方法相比，个儿童研究，显示与传统临床管理方法相比，FeNO指导的管理组哮喘急性指导的管理组哮喘急性发作发作率率降低降低30%ICS 剂量在剂量在FeNO和对照组中基本相同和对照组中基本相同儿童哮喘儿童哮喘急性发作急性发作率的率的Meta分析分析FeNO 作为过敏原暴露的标志物T0=before admission to allergen-reduced location in Alps study center(N=20).T1=day 15 after placement (N=20).T2=3 months after placement(N=20).T3=14 days after return to sea level(N=10).Piacentini et al.J Allergy Clin Immunol.1999;104(6):1323-1324.Allergen avoidanceFeNO,ppb520100152530Inhaled steroid withdrawalT0T1T2T3P=0.014P=0.004P=NS2013 Aerocrine Inc.EMD-000643-00小结小结FeNO可判断和提高患者对可判断和提高患者对ICS的依从性的依从性辨别出患者对药物的依从性，有助于个体化治疗从而提高哮辨别出患者对药物的依从性，有助于个体化治疗从而提高哮喘控制水平喘控制水平动态动态FENO 监测有助于判断是否过敏原暴露，有利于及时干监测有助于判断是否过敏原暴露，有利于及时干预达到病情控制预达到病情控制面对一个处于面对一个处于妊娠期妊娠期的患者的患者能做哪些检查？能使用激素吗？怎么使用激素？减少激减少激素使用素使用 控制急性控制急性发作频率发作频率FeNO管理方法，有效降低妊娠期哮喘患者的恶化率307550150Time,weeksExacerbations,nPowell et al.Lancet.2011;378(9795):983-990.Control group(n=109)FeNO group0510152025900800700600500VisitMean ICS dose,g/dControl group(n=109)FeNO group(n=111)123456P=0.043FeNO组恶化率为组恶化率为28.8%，对照组恶化率为，对照组恶化率为 61.5%(P=0.001)NNT=6;每6个基于FeNO策略治疗的患者，有1名哮喘未恶化与对照组(17%)相比，新生儿住院时间显著减少(8%;P=0.046)更少的激素更少的激素吸入吸入降低疾病降低疾病的率恶化的率恶化患者为孕妇，放射性检查、肺功能、支气管激发试验患者为孕妇，放射性检查、肺功能、支气管激发试验等确诊性检查相对禁忌。等确诊性检查相对禁忌。FeNO对这些特殊人群的哮喘诊断意义重大。对这些特殊人群的哮喘诊断意义重大。该患者该患者FeNO检测值较高，结合临床症状，考虑气道嗜检测值较高，结合临床症状，考虑气道嗜酸性细胞相关炎症，对激素治疗有指导意义。酸性细胞相关炎症，对激素治疗有指导意义。FENO对特殊人群哮喘诊治的临床意义对特殊人群哮喘诊治的临床意义FeNO对于ACOS诊断作用GINA 2014&GOLD 2014增加了新的章节开始关注ACOS部分部分COPD患者患者FeNO增高增高提示可能存在提示可能存在ACOSDiagnosis of diseases of chronic airway flow limitation:Athma,COPD and Athma-COPD Overlap SyndromeGINA,GOLD 2014GINA、GOLD 2014：FeNO支持支持ACOS的诊断的诊断呼吸内科常见诊断手段诱导痰激发试验肺功能FeNO总结总结：FeNO-Th2驱动的炎症标记物驱动的炎症标记物FeNOFeNO：判断是否为嗜酸性细胞气道炎症：判断是否为嗜酸性细胞气道炎症FeNOFeNO：判断患者激素治疗是否获益：判断患者激素治疗是否获益FeNOFeNO：评估患者气道炎症控制水平（量化指标）：评估患者气道炎症控制水平（量化指标）FeNOFeNO：判断和提高患者对：判断和提高患者对ICSICS治疗的依从性治疗的依从性 谢 谢！
