CRRT的临床应用培训班用 PPT课件.ppt

CRRT在在ICU的应用的应用2CRRT概念概念 与与 血液净化血液净化3 CRRT的概念 Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗4历 史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议5 Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Bellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous RenalNomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 19966由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更为贴切。7细胞和新陈代谢 人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每一个细胞又是一个自成的天地，这图画大既地列出细胞的基本部份。每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的 合成或建立，有些反应是分解代谢的 分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。细胞膜 细胞质 细胞核 新陈代谢分解代谢分解或破坏合成代谢合成或建立8身体内环境平衡身体内环境平衡血液中可以找到所有进出身血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出身体体物质，它是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。多余的水分便会和血液分开。910肾脏的肾脏的排泄排泄功能功能清除废物清除废物 清除多余的水分清除多余的水分 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 肾脏的分泌功能肾脏的分泌功能 调节血压调节血压(肾素肾素,高血压蛋白原酶高血压蛋白原酶)控制红细胞的生产控制红细胞的生产(速速红素红素)调节钙质的摄取调节钙质的摄取(激活维生素激活维生素D)11121314肾单元肾单元 肾单元的结构十分复杂，肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管则包括肾小球囊、肾小管和收集管。和收集管。肾小球囊肾小管输入小动脉输出小动脉肾小球肾小管周边毛细管近曲小管 远曲小管 肾小管收集管15尿的形成尿的形成 尿液的形成可分为三个步骤尿液的形成可分为三个步骤:1.1.透过无选择性的肾小球过滤血透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质含水和低分子量物质2.2.透过肾小管重吸收，在原尿里透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质身体所需的大部份物质(99%)(99%)会会被选择性地重新吸收回身体被选择性地重新吸收回身体3.3.透过肾小管分泌专门的物质，透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中择性地从血液转运到尿液中 16血液净化的基本概念 就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。1718 Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”份子量份子量 Molecular Weight19份子份子/溶质转运机理溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration20Fluid Removal脱水21因压力梯度差做成的液体移动因压力梯度差做成的液体移动超滤作用超滤作用正压正压负压负压22 影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)23透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(TMP)，促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。超滤脱水跨膜压透析液区域压力血液区域压力血液区域透析液区域由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:24 脱水速率 跨膜压 液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并设经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果。超滤率高通量膜材低通量膜材 25Solute Removal by Diffusion弥散作用清除溶质 26溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用27弥散作用弥散作用红细胞红细胞红细胞红细胞Red Blood cellRed Blood cell碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐碳酸氢盐BicarbonateBicarbonate肌肝肌肝肌肝肌肝CratinineCratinine氯氯氯氯ChlorureChlorure钾钾钾钾PotassiumPotassium尿素尿素尿素尿素UreaUreaBloodBlood Membrane Membrane Filtrate FiltrateAssociated with Dialysate28血透是通过弥散原理清除毒素29当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。扩散溶质清除与分子大小增加溶质大小 血流速或透析液流速 溶质清除30影响弥散作用的因素 1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液与透析液之间的 浓度梯度4.透析器特性 31Solute Removal by Convection对流作用清除溶质 32溶質隨水流移動,“溶劑拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质34对流作用对流作用Red Blood Red Blood CellCellBicarbonateBicarbonateCreatinineCreatinineChlorureChlorurePotassiumPotassiumUreaUreaPositive PressurePositive PressureBloodBloodMembraneMembraneFiltrateFiltrate35ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA血滤治疗更接近人体生理血滤治疗更接近人体生理36影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。37溶質清除特性溶質清除特性 弥散弥散 vs.对流From:Ledebo,ARRT 199938份子量(大小)Molecular Weight Albumin 白蛋白白蛋白(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Inulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight,daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”39吸附作用吸附作用 Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附 如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层份子粘附在膜的表面或深层40 CRRT基础基础41CRRT种类SCUF（Slow Continuous UltraFiltration）缓慢连续超滤CVVH（Continuous VenoVenous Hemofiltration）连续静脉静脉血液滤过CVVHD（Continuous VenoVenous Hemodialysis）连续静脉静脉血液透析CVVHDF（Continuous VenoVenous Hemodiafiltration）连续静脉静脉血液透析滤过42血液進入血液進入血液出口血液出口濾出廢棄濾出廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓液體容量液體容量減少減少缓慢连续超滤缓慢连续超滤 SCUF43SCUFSlow Continuous UltrafiltrationTherapy OptionsPRISMA治療選項缓慢連續超濾血液流入血液回輸 廢液44血液透析血液透析透析液出口透析液出口透析液進入透析液進入血液進入血液出口廢棄廢棄從病人從病人 來來回病人回病人高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度45CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析血液回輸 透析液廢液血液流入Therapy Options治療選項46 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质BLOOD 血血Dialysate透析液透析液血液透析血液透析弥散清除弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance晶体渗透晶体渗透压改变压改变47血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓置換液置換液置換液置換液血液滤过血液滤过48CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationTherapy Options治療選項連續靜脈-靜脈血液濾過血液流入血液回輸 置換液 廢液ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA49 Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质介质UreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OUltrafiltrate超滤液超滤液BLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液血液滤过血液滤过对流清除对流清除Haemofiltration-convective clearance晶体渗透压晶体渗透压不受影响不受影响50ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA置换液输注位置置换液输注位置滤器前稀释滤器前稀释 pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 30%51置换液输注位置置换液输注位置ReplacementReplacementAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA滤器后稀释滤器后稀释 post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%52置換液置換液置換液置換液透析液透析液透析液透析液血液進入血液進入血液出口血液出口廢棄廢棄從病人來從病人來回病人回病人高壓高壓低壓低壓高溶質濃度高溶質濃度低溶質濃度低溶質濃度血液透析滤过血液透析滤过53CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationPRISMAS 連續靜脈-靜脈血液透析 血液回輸 透析液廢液血液流入置換液 Therapy Options治療選項54 血液透析滤过血液透析滤过 弥散+对流清除 HAEMODIAFILTRATION(HDF)Diffusive+convective clearance Urea K Cr H2O PO4MEDIATORSUreaH2OKH2OCr.H2OPO4H2OBLOOD 血血Replace-ment补充液补充液Replace-ment补充液补充液DialysateDialysate透析液透析液透析液透析液Ultrafiltrate超滤液超滤液-弥散弥散与对流的连合功效与对流的连合功效 combined effects of diffusion and convection-超滤液率超滤液率 透析液率透析液率 Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate-比较复杂的技术比较复杂的技术 Technically more complex-需更多资源需更多资源More resource intensive介质55置换液置换液56透析液透析液/置换液置换液和血液里的电解质成份和血液里的电解质成份 血液透析液钾钾钠钠氯氯正离子负离子负离子正离子钙钙镁镁乙酸碳酸氢碳酸氢蛋白质有机离子57置换液种类与来源置换液种类与来源碳酸盐配方：碳酸盐配方：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制乳酸盐配方乳酸盐配方 优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者58常用置换液配方（一）常用置换液配方（一）注意：有标记为必要时另加成份。治疗当中要根据病人病情增减离子成份。1.血液滤过置换液配方：血液滤过置换液配方：Optiouh配方（ml）Port配方（ml）金宝联机生产置换液北京阜外医院置换液配方中山医一院置换液配方林格液3000AK100Ultra/200Ultral均可联机生产置换液.5%葡萄糖1001000250生理盐水300022502000无菌注射用水5007505%碳酸氢钠（或11.2乳酸钠）（或8.4%碳酸钠）200（2100）250（150）18018010%氯化钙7.510550%硫酸美1.61.61.510%氯化钾1.5ml/l59常用置换液配方（二）注意：有标记为必要时另加成份。Optiouh配方（mmol）Port配方（mmol）Gambro配方（mmol）上海长征医院配方Na+130147135135mmol/LK+40-13.02.0mmol/LCa2+1.5(5.1)0.71.871.875mmol/LMg2+3.20.750.75mmol/LCl109115109.5108.5mmol/LHCO3-2836乳酸盐33.753375mmol/L葡萄糖0.2g/l0.2g/l1.5g/l1.5g/L渗量浓度292.0mOsm/l290.0mOsm/L2 2、配方成分、配方成分 60CRRT在急性肾衰时的应用重症ARF病人在进行传统的IHD时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时比较一致的看法，ARF合并以下情况心血管系统不稳定严重负荷量过重脑水肿高分解代谢需要大量补充液体61 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿加重或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/膜反应膜反应 SIRS IHDIHD对血流动力学影响对血流动力学影响62CRRT在非ARF疾病的应用SIRSARDS挤压综合症乳酸酸中毒急性重症胰腺炎体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒63CRRT的优点血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症64BUN(mg%)CVVHIHDDay of treatment65CRRT的优点清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展66CRRT指征指征肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征v威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿v尿毒症并发症v控制溶质水平v清除液体v调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征器官支持治疗指征v营养补充v充血性心力衰竭清除液体v心肺旁路时清除液体与炎症介质v败血症时调节细胞因子的平衡v肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸vARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质vMODS时的液体平衡v挤压综合征时清除内源性毒性物质67CRRT的缺点需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高68CRRT并发症技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失69CRRT并发症临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失70ARFARF时透析方式的选择时透析方式的选择表：表：ARF时透析方式的选择（时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指指 征征 临床诊断临床诊断 透析方式透析方式单纯单纯ARF 肾毒性抗生素肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体清除液体 心源性休克，心肺短路心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症尿毒症 复杂的复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、）、IHD颅内压增高颅内压增高 蛛网膜下出血蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征肝肾综合征 休克休克 （败血症、（败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营养营养 烧伤烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒中毒 茶碱、巴比妥茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱电解质紊乱 严重高钾血症严重高钾血症 IHD、CVVHD71 总总 结结72CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症73自动化程度很高的血液净化机为在ICU中进行CRRT提供了现实的可能性CRRT通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术CRRT并发症少，方便管理74CRRT at 40.000 feet with Prisma75