临床容量超负荷和充血危害、心衰容量状态与充血评估、急性失代偿性心衰患者容量管理目标、利尿剂治疗、药物作用及不良反应.docx

临床容量超负荷和充血危害、心衰容量状态 与充血评估、急性失代偿性心衰患者容量管 理目标、利尿剂治疗、药物作用及不良反应容量超负荷和充血是大多数急性心衰患者的主要特征。控制液体 潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状，降低再住院率，提高生活 质量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之一。容量超负荷和充血危害容量超负荷和充血可导致多器官生理功能异常：肺淤血致气体交换功能障碍、易继发肺部感染；心肌淤血可导致心肌缺血和收缩力下降；肾脏淤血可导致肾小球滤过率降低、肾功能不全；A肠道淤血可 导致消化功能障碍、肠道菌群紊乱；肝淤血可导致肝功能异常。心衰容量状态及充血评估L无创检测评估。无创评估参数的诊断准确性、敏感性和特异性 见表1。体格检查中，颈静脉搏动是确定容量状态最有用体征。表1不同充血评估参数的敏感性和特异性参数敏感性特异怪讨论临床评估1右侧JVP > 8cm48%78%RAP > 7mmHg肥胖患者中难以观察颈静脉回流50%75%RAP > 7ininHg肥胖患者中难以观察|肝肿大51/%62%RAP > 7mmHg肥胖患者中难以观察，非心衰原因双下肢水肿94%10%RAP > 7mmIIg非心衰水肿得到假阳性结果左侧呼吸困难50%73%PCWPQ 8mmHg呼吸困难的原因多种多样劳力性呼吸困难66%52%PCWP > 18mmHg劳力性呼吸困难的原因多种多样端坐66%47%PCWP > 18inmHg可能是非心源性，或者没有这种情 况S373%42%PCWP > 18nuiiHg不同观察者之间存在变异性啰音13%90%PCWP > 18mml1g_可能是非心源性，或者无啰音坎利酸钾：25 -200 mg/不建议长期使用最大推荐日总剂量50-100 mg (肝病可用至400 mg)半衰期坎利酮：16.5 h依普利酮：3-6 h起效PO： 48-72hIV：坎利酸钾2.5h口服生物利用度螺内酯：90%依普利酮：69%食物对胃肠道吸收的影响螺内酯：高脂饮食增加生物利用度依普利酮：未知效力(FE Na%)2%4.乙酰哇胺碳酸酎酶抑制剂，抑制肾小管上皮细胞中的碳酸酎酶，使H£03 的形成减少，田的产生随之下降。因此，H+与Na+的交换大为减慢， HC03-、Na K腓出增加，尿量增多。从病理生理角度来看，靶向抑制近端肾小管钠重吸收在心衰治疗 中具有若干潜在益处：大多数钠在近端肾小管重吸收，特别是在失 代偿性心衰患者中。向致密斑输送更多的氯化物会抑制肾素分泌， 降低神经体液激活。内源性钠尿肽（作用于远端肾小管）可能会恢 复其作用。乙酰理胺联合伴利尿剂可减轻失代偿性心衰充血、增强利尿效 果。联合乙酰嗖胺可提高拌利尿剂的利尿效应。表5乙酰哩胺的药理作用5 .阿米洛利阿米洛利可抑制远端肾小管上皮钠通道（ENAC）,从而降低充盈压，进而缓解充血。ENAC与糖尿病患者口服曝哇烷二酮类药物介导的容量超负荷有 关，阿米洛利可以抑制这一作用。表6阿米洛利药理作用阿米洛利的药理作用作用部位远曲肾小管远端管起始剂量/长期推荐剂量5/10 mg最大推荐日总剂量20 mg半衰期GFR 正常：6-9h；GFR<50 ml/min： 21-144h起效PO： 2hIV：无静脉制剂口服生物利用度30%-90%食物对胃肠道吸收的影响未知效力(FE Na%)2%6 .血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）选择性V2加压素受体拮抗剂托伐普坦可阻断远端小管对游离水 的再吸收，与神利尿剂合用可改善充盈压。对于合并低钠血症和肾功能不全的患者，托伐普坦可能是更好的 选择。托伐普坦显著改善次要终点，体重和症状（呼吸困难、水肿）， 明显提高了低钠血症患者的血清钠水平，且其对体重和血清钠的影响 在出院后长期存在。7 .重组人脑钠肽（rhBNP）rhBNP可减少神利尿剂的不良影响。奈西立肽/速尿联合用药和速尿单独使用可导致相似的Na+和水 排泄，但单用速尿可导致血浆醛固酮迅速升高。奈西立肽与速尿合用 可阻止这种神经激素反应。利尿剂抵抗的心衰患者联用脑利钠肽有较 好的利尿效果。利尿剂使用不合理不良影响合适的早期利尿剂剂量为有效减轻容量负荷的最小剂量；A使用 不合理的不良影响：若利尿剂用量不足，会降低对AC日的反应，增 加使用3受体阻滞剂应用时的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低 血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。利尿剂使用和电解质异常由于使用利尿剂所致的神经内分泌激活、肾功能障碍或医源性电 解质紊乱在急性心衰期间频繁发生主要影响钠和钾的代谢。低钠血 症：血浆钠浓度<135 mEq/L （是急性心衰时钠稳态的主要异常）。 低钠血症的病理生理：无法排出游离水（稀释型低钠血症）， 由于钠耗尽（耗尽型低钠症），以上两种的组合。低钾血症（血 浆K<3.5 mEq/L）通常发生在利尿剂诱导的利尿和钾消耗继发的急性 心衰中。在临床实践中，拌利尿剂的使用是低钾血症最常见的原因。治疗：在缓解充血期间增加前期MRA治疗、增加RAAS阻断和补 充钾。除钾消耗外，利尿剂应用还常常导致镁流失，或导致难治性低钾 血症。虽然没有强有力的试验证据支持，但在利尿剂治疗过程中可以 考虑适当补镁。结语利尿剂是急性心衰治疗的基石；合理使用利尿剂是心衰药物治疗取得成功的关键和基础；充分了解利尿剂的作用机制及指南建议有利于更有效地改善急性心衰的容量负荷；在使用利尿剂过程中须关注电解质紊乱、肾功能损害等不利影 响，及时调整用药策略；在利尿剂基础上也要充分地开展指南指导下的其他药物或器械 相关心衰治疗。1参数敝感性特异性比较讨论右侧IVC<50%12%27%RAP>7mmHg在正压通气患者中难以使用呼吸直径IVCV12mm67%9傀RAP>7mmHg不能用于正压通气患者左侧二尖期流入E波速度5。（cm/s）92%28%PCWP>i8mmHgE波和A波融合时评估很困难侧向 E/e，i266%55%PfWP>i8mmHg晚期心衰和CRT不太准确E峰减速时间Vi30ms81%80%PCWP>i8mmHgE波和A波融合时评估很困难肺静脉5/DV183%72%PCWP>i8mmHg不同观察者之间存在变异性肺部超声的弥漫性B线影（超过3条）857%40%PCWP>i8mmHg非心脏疾病时也可能存在2.有创检查参数漂浮导管：应用心脏导管插入术直接测量右心房压力（RAP）和 肺毛细血管楔压（PCWP）是诊断和评估心衰充血的金标准，但有创 性限制了其在临床中的常规应用。低血压伴PCWPV14 mmHg,适当 补液后，如血压回升、尿量增加、肺内无湿啰音或湿啰音未加重，提 示存在容量不足。低血压伴心排血指数明显降低，肺毛细血管楔压18 mmHg,提 示肺淤血。中心静脉压（正常范围5-12cmH2O）：通过中心静脉置管监测中 心静脉压可反映右心前负荷。其操作简单，但易受左心功能、心率、 心脏顺应性等多种因素影响。应动态观察中心静脉压变化趋势，不能 依据一次测量值判定。脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）： 一种可在床旁进行的， 持续、实时监测血流动力学的监测方法，可测定反映心脏前负荷及肺 水肿的指标，其测定的容量性指标敏感性高于压力性指标，不受胸内 压或腹腔内压变化的影响，但不能替代漂浮导管检查。急性失代偿性心衰患者容量管理目标出现充血和容量超负荷的急性失代偿期患者的治疗目标包括：实现彻底的去充血治疗，保证没有残余容量超负荷；同时要保证机体足够的灌注压，以维持正常器官灌注；维持指南指导下的药物治疗，因为这些药物即可能会增加利尿反 应同时也能改善长期存活率。值得注意的是：无论是射血分数降低的心衰（HFrEF）还是射血 分数保留的心衰（HFpEF）患者，失代偿时在临床上均有相似的充血 症状。这几种类型的心衰患者缓解淤血的治疗方案是类似的。急性心衰利尿剂治疗有液体潴留证据的急性心衰患者均应进行利尿剂治疗。有容量超负荷证据的急性心衰患者，应在初始治疗中采用静脉利 尿剂；有组织器官低灌注表现的急性心衰患者，在达到足够的灌注前应 避免使用利尿剂；神利尿剂作为治疗急性心衰的一线药物；对正在使用吠塞米或有大量水钠潴留或高血压的急性心衰患者， 祥利尿剂首剂量可加倍；避免过度利尿，否则可能引起低血容量、急性肾损伤（AKI）与 电解质紊乱，如低钾血症等；应早期评价利尿剂反应，识别利尿剂抵抗）；血管加压素受体拮抗剂适用于合并低钠血症的急性心衰患者。容量超负荷导致充血是十要求排空膀胱起始静脉剂量220Homg 映塞米或等效剂量入院1h内+要求排空膀胱早期评1古期乂始留尿给予 科利 尿剂 B89 2h早具月评 古.2h后：测量尿钠浓度-6h后：测量屎总量、 _Z早期反应期前24 小时 的剩 余时 同尿钠浓度> 50-70mmol/L 6h尿量 > 100-150ml/h尿钠浓度< 50-70mmol/L尿量 < 10Oml/h进入第2部分：24小时后的治疗算法J(1组篇南指导2|必得(2)在低钾震况下考虑考虑早期使用盐孱激素受体括籍(3)限盐限水(4)必需静皆射钾和镁重宜给药直至达到最大剂量标准包测心率、节律、呼威率氧饱和度和血压.检查是否有低用的聚如墨黑血压，可考虑进行有琳压测量在使用利尿剂前明确记录基线体由-(<井彳渊古并彳亍干预持续充血标准无.测心率、心律、呼跷率、氧饱和度和血压-检查有无灌注不足的饕。每日体重和尿量监测。实验室的崔。评估合并疾病、营界状况和家嚣持治疗多药小停、二)上调鲁指导治无2)如果低钾血症(含或不含接)，开始使用盐皮及饕受体肾剂和钾补充(3)限盐限水(4)如果存在腹水和、(或胸腔积螫虑引流，使用长袜碧腿部水肿®身体康IM继续当前剂量直 至充血缓解入院第二天若尿量>5ud利尿剂减量评估24h尿量-入院第二天直至出院B根据图1迸行出院前减轻充血评估J考虑出院如果充血完全缓解=评估/准备出院1 .临床稳定口服药物至少24小时2.包括多学科疾病修改项目+的HF教育3 .早期门诊临床的访（最好是在两闾内）4.早期门诊实验室随访（最好是在两周内）5 .建立出院祥利尿剂剂量（见文本慢性利尿剂使用）6 .明确出院药物+上升或下降滴定方案 7.鼓励初级保健医生参与多学科护埋图1急性心衰患者利尿剂使用流程图利尿剂及具有利尿作用药物1 .一利尿剂急性心衰利尿剂治疗的基石药物，广泛应用于90%以上的心衰患 者。可抑制髓祥升支Na+-K=2C协同转运蛋白，促进钠和氯的排泄， 排钾作用较嗥嗪类利尿剂小。蛋白结合率较高（90%）,需要通过数个有机阴离子转运蛋白 分泌到近曲小管，需要充足的剂量及血浆浓度。血浆蛋白降低也可导致神利尿剂的分泌减少。鉴于心衰充血时胃肠道黏膜水肿，或导致口服利尿剂的吸收减 少，指南建议急性心衰患者使用静脉伴利尿剂。确定心衰患者利尿剂的个体上限剂量通常比较困难，且受到许多因素的影响，包括既往神利尿剂治疗、身体成分、容量超负荷程度和 肾功能状态。静注400-600 mg吠塞米与10-15 mg布美他尼通常为每日最大总 剂量，超过这一剂量时尿钠排泄作用的增加有限，但副作用将持续增 加。静脉神利尿剂应尽早给药，以降低心衰患者的住院死亡率。表2神利尿剂的药理作用样利尿剂的药理作用作用部位髓祥升支起始剂量/长期推荐剂量映塞米：20-40/40-240 mg 布美他尼：托拉塞米：5-10/10-20 mg吠塞米：400-600 mg最大推荐日总剂量半衰期布美他尼：10-15 mg托拉塞米：200-300 mg吠塞米：布美他尼:l-1.5h起效托拉塞米：3-6hPO： 0.5-lhIV：5-10 minSC： 0.5h吠塞米：10%-100%口服生物利用度布美他尼：80%-100%托拉塞米：80%-100%吠塞米：是（延缓）食物对胃肠道吸收的影布美他尼：是（延缓） 响托拉塞米：否效力（FE Na%）20%-25%2 .口塞嗪类利尿剂理论上讲，睡嗪类利尿剂可部分克服长期科利尿剂应用所致远端 肾小管对钠的亲和力降低。口塞嗪样利尿剂的使用存在较大地域差异。不同药物的肾脏远曲小 管钠-氯共转运体（NCC）阻断作用相似，但半衰期和利尿效果不同。美托拉宗和氯睡酮的胃肠道吸收缓慢（达峰时间约8h）,且半 衰期较长，因此应在静注祥利尿剂前数小时口服低剂量睡嗪样利尿 剂。氯嚷嗪的半衰期较短，可在给神利尿剂的同时口服氯曝嗪。在健康人中，睡嗪类利尿剂的最大利尿作用有限，单药治疗的最 大利尿反应为伴利尿剂的30%-40%0睡嗪类利尿剂也与血浆蛋白结合，因此需要有足够的肾血流分布 到肾小管中。口塞嗪类利尿剂或可引起显著的低钾血症，且这种丢钾效应在高醛 固酮状态（例如心衰）时尤其明显。曝嗪类利尿剂在肾小球滤过率降低（GFR<30mL/min）的心衰患 者中仍然有效。考虑到在DOSE-AHF试验中，大剂量伴利尿剂的相对安全性，在联合睡嗪类利尿剂之前，可优先考虑初始强化祥利尿剂的剂量。神利 尿剂联合口塞嗪类利尿剂进行阶梯式药物治疗有效，因此指南推荐口塞嗪 类利尿剂作为二线治疗药物。表3曝嗪类利尿剂药理作用唾嗪类利尿剂的药理作用作用部位起始剂量/长期推荐剂量远曲小管近端HCTZ： 25/12.5-100 mg美托拉宗：2.5/2.5-10 mg氯睡酮：25/25-200mg氯睡嗪:500-1000 mg (IV)HCTZ： 200 mg最大推荐日总剂量美托拉宗：20 mg氯口塞酮：100 mg氯口塞嗪：1000 mgHCTZ： 6-15 h半衰期起效口服生物利用度美托拉宗：6-20 mg氯睡酮：45-60 mgPO： l-2.5hIV：氯睡嗪静脉可用，起效时间30 minHCTZ： 65%-75%美托拉宗：60%-65%氯睡酮：未知氯睡嗪：9%-56%HCTZ：未知美托拉宗：未知氯口塞酮：未知5%-8%食物对胃肠道吸收的影响效力（FE Na%）3 .盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）MRA具有多效性，其肾脏作用包括调节远端肾小管钠和钾通道 的表达和活性。推荐有症状的慢性HFrEF患者进行MRA治疗，以抵消神经激素 过度激活引起的醛固酮逃逸（I级）。大剂量MRA治疗是安全的，不会导致高钾血症或肾功能恶化， 此外，MRA治疗可能有助于抵消神利尿剂和睡嗪类利尿剂由于排钾 所致的低钾血症。早期开始常规剂量（25 mg）的MRA或有助于降低利尿剂相关的 低钾血症并促使心衰治疗方案的优化，进而改善HFrEF患者的预后。急症情况下，MRA需个体化应用，在合并高钾血症时暂时停用。 在HFrEF中，MRA的利用率明显不足。表4盐皮质激素受体拮抗剂的药理作用盐皮质激素受体拮抗剂的药理作用作用部位远曲肾小管远端起始剂量/长期推荐剂量螺内酯：25/25-50 mg依普利酮：25/25-50 mg