抗心绞痛药PPT课件.ppt
第十九章第十九章 抗心绞痛药抗心绞痛药 Antianginal Drugs 心绞痛心绞痛 各种原因引起的各种原因引起的暂时性心肌缺血暂时性心肌缺血所导所导致的心前区剧痛症候致的心前区剧痛症候群，最常见原因是群，最常见原因是动动脉粥样硬化脉粥样硬化。（一）心绞痛的临床分类（一）心绞痛的临床分类l劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：l稳定型心绞痛稳定型心绞痛l初发型心绞痛初发型心绞痛l恶化型心绞痛恶化型心绞痛l自发性心绞痛：自发性心绞痛：l卧位型心绞痛卧位型心绞痛l变异型心绞痛变异型心绞痛l中间综合征中间综合征l梗死后心绞痛梗死后心绞痛l混合性心绞痛：混合性心绞痛：第一节第一节 心绞痛的分类及其病理生理学机制心绞痛的分类及其病理生理学机制From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium.室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环（二）（二）心绞痛的病理生理学机制心绞痛的病理生理学机制二、心绞痛药物治疗策略及抗心绞痛药物分类舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室舒张末压左室舒张末压耗氧耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布血流重分布冠脉供血冠脉供血供氧。供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢改善心肌代谢。（二）Classification of Antianginal Drugs1.1.Nitrate estersNitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯2.2.Calcium channel blockersCalcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等帕米、地尔硫卓等3.3.-adrenergic blockers-adrenergic blockers ：普萘洛尔普萘洛尔4.4.其他抗心绞痛药：其他抗心绞痛药：第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）【药理作用药理作用】1.1.扩张外周血管，改变血流动力学扩张外周血管，改变血流动力学 舒张舒张V V回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量；舒张大舒张大A A左室后负荷和作功左室后负荷和作功耗氧量耗氧量2.2.改变心肌血流分布，改善缺血区供血改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环开放侧支循环 增加缺血区血供增加缺血区血供3.3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成80mmHg40mmHgCoronary arteryDiastolic pressure of coronary arteryDiastolic pressure in distal area of infarctionBlood flow +Blood flow+Normal areaIschemia areaepicardiumSubendocardiumsubendocardial vessel plexusBlood flow supply in cardial ischemiaIschemia areaBlood flow+非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管 非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照输输送送血血管管阻阻力力血血管管 非缺血区非缺血区缺血区缺血区双嘧达莫的效应双嘧达莫的效应松弛血管机制松弛血管机制CaCa2+2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张NONOcGMPcGMP依赖的依赖的PKPKSMC or ECSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GCGC）cGMP cGMP 硝酸酯硝酸酯类药物类药物MLCKMLCK：肌球蛋白轻链激酶：肌球蛋白轻链激酶【体内过程体内过程】1.1.舌下含服：口腔黏膜吸收舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%80%（口服（口服10%10%），且可避免），且可避免“首过效应首过效应”2.2.不同类型心绞痛选用不同制剂。不同类型心绞痛选用不同制剂。【临床应用临床应用】各型心绞痛：各型心绞痛：稳定型（稳定型（首选）首选）,发作频繁，发作频繁，静滴；静滴；急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用早期应用CHFCHF：急性（静脉给药），慢性（长效制急性（静脉给药），慢性（长效制剂剂+强心药）强心药）局局 部部全全 身身血管舒张所致血管舒张所致不良反应不良反应 面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BPBP反射性心悸反射性心悸 诱发心绞痛诱发心绞痛头晕、搏动性头痛头晕、搏动性头痛颅内压颅内压长长期期大大剂剂量量可可致致高高铁铁血血红蛋白血症红蛋白血症眼内压眼内压（？）（？）体位性体位性BPBP晕厥晕厥注意事项注意事项：耐受性，可能与细胞内生成耐受性，可能与细胞内生成NONO过程中需过程中需SHSH，使胞内，使胞内SHSH氧化，致氧化，致SHSH衰竭有关。可间歇衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。给药，或减小剂量。第三节 钙通道阻滞药（CCB）1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，舒张血管，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；拮抗交感活性拮抗交感活性2.2.增加缺血区血供：增加缺血区血供：扩张冠脉、扩张冠脉、侧支循环、抑制侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血冠脉和缺血区血流量；流量；3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:CaCa2+2+超载；超载；组织组织ATPATP分解，分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生；抑抑制缺血时制缺血时cAMPcAMP堆积。堆积。临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。l硝苯地平：硝苯地平：变异性心绞痛变异性心绞痛l维拉帕米：维拉帕米：伴心率失常的不稳定伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛稳定心绞痛l地尔硫卓：地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛第四节 受体阻断药1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-R-R心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧收缩力收缩力射血时间相对射血时间相对心室容积心室容积耗氧耗氧（缺点）（缺点）。总耗氧总耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:耗氧耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力，缺，缺血区血管舒张血区血管舒张血流流向缺血区血流流向缺血区供血；供血；心率心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.3.促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离组织供氧。组织供氧。4.4.改善心肌代谢：改善心肌代谢：FFAFFA，糖代谢，糖代谢，耗氧耗氧5.5.抑制血小板聚集抑制血小板聚集l稳定型心绞痛：稳定型心绞痛：可用可用l不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：慎用慎用l变异型心绞痛：变异型心绞痛：忌用忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用临床应用第五节第五节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药l卡维地洛卡维地洛l降低氧耗l抗氧化l尼可地尔尼可地尔l扩张血管-变异型心绞痛l吗多明吗多明l类似硝酸甘油联合用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和硝酸酯类和CCBCCB合用：合用：扩血管作用增加，硝酸酯扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于类主要作用于V V，CCBCCB主要扩张小主要扩张小A，且又有较强且又有较强的扩张冠脉作用。的扩张冠脉作用。受体阻断药和受体阻断药和CCBCCB合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+心得安心得安 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受体受体阻断药阻断药动脉压动脉压心率心率（反射性）反射性）心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变舒张期灌流时间舒张期灌流时间缩短缩短延长延长延长延长左室舒张末压左室舒张末压不变不变/降低降低心脏容积心脏容积不变不变/缩小缩小
