抑郁障碍诊断与治疗 PPT课件.ppt
杭州市第七人民医院杭州市第七人民医院浙江大学医学院精神卫生中心浙江大学医学院精神卫生中心谭忠林谭忠林 博士博士 副主任医师副主任医师抑郁障碍诊断与治疗抑郁障碍诊断与治疗所有卓越的哲学家、政治家以及艺术创作中的诗人们，都是忧郁的。-亚里士多德如果你早上起床不会觉得难过，就表示你已经死了。-俄罗斯谚语 事实是，生活对于我来说毫无意义可言。我在世上每多活一天，就向某个悬崖走进了一步，在哪里，我看到了自己的末日。停下步伐、往回走，对我来说都不可能。同样，我也不能在我面对痛苦是闭眼。我完全被死亡占据了，甚至是完全的毁灭。对我来说所发生的情况就是，我，一个健康和快乐的人，感觉无法再生活下去，有一种无法抵御的力量把我往坟墓里拖拽。-列夫.托尔斯泰 n迪克.斯瓦伯（Dick Swaab）我即我脑中国人民大学出版社 2011北京 P90n我即我脑 P 112(英文版)3丢勒丢勒丢勒丢勒 抑郁抑郁抑郁抑郁15141514151415144梵高梵高梵高梵高(1853-1890)(1853-1890)(1853-1890)(1853-1890)哀伤哀伤哀伤哀伤 痛苦的老者痛苦的老者痛苦的老者痛苦的老者5主要内容主要内容n情绪及心境障碍定义情绪及心境障碍定义n抑郁抑郁有哪些常见表现有哪些常见表现？n哪些人容易抑郁？哪些人容易抑郁？n怎样识别和评估抑郁情绪？怎样识别和评估抑郁情绪？n如何诊断抑郁？如何诊断抑郁？n抑郁在哪里？抑郁在哪里？n如何治疗干预抑郁？如何治疗干预抑郁？心境障碍定义与分类心境障碍定义与分类情绪（情绪（EmotionEmotion）受一定意识影响的一种心理状态。）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关与有机体的生理和心理需要是否满足有关（weatherweather）。）。情感（情感（AffectionAffection）对事物的好恶态度、道德性。）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。受社会关系的影响。情感和情绪在精神医学中常作为同义词，是指个体情感和情绪在精神医学中常作为同义词，是指个体对客观事物的态度和相应的内心体验。对客观事物的态度和相应的内心体验。心境（心境（MoodMood）是一种持续、微弱比较广泛地影响人）是一种持续、微弱比较广泛地影响人的心理和行为的状态（的心理和行为的状态（climateclimate）。）。基本概念基本概念正正 常常 情情 绪绪七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快愉快-高兴高兴-欢喜欢喜-欣快欣快-兴奋兴奋-狂喜狂喜气愤气愤-愤怒愤怒暴怒暴怒忧愁忧愁-伤感伤感-沮丧沮丧-忧郁忧郁-悲哀悲哀-悲痛悲痛担心担心-紧张紧张-惊慌惊慌害怕害怕-恐惧恐惧-恐怖恐怖病病 理理 情情 绪绪情感高涨情感高涨 ElationElation欣快欣快 EuphoriaEuphoria情感低落情感低落 DepressionDepression情感淡漠情感淡漠 ApathyApathy焦虑焦虑 AnxietyAnxiety恐惧恐惧 PhobiaPhobia易激惹易激惹 IrritabilityIrritability情感不稳、情感倒错、情感矛盾情感不稳、情感倒错、情感矛盾心境障碍（心境障碍（Mood disorderMood disorder）情感性精神障碍情感性精神障碍 Affective disorderAffective disorder躁狂抑郁性精神病躁狂抑郁性精神病 Manic-Depressive PsychosisManic-Depressive Psychosis心境障碍的定义心境障碍的定义 显著而持久的心境改变显著而持久的心境改变情感高涨或低落为主要表现情感高涨或低落为主要表现伴有认知和行为改变伴有认知和行为改变可有精神病性症状可有精神病性症状反复发作，间歇期完全缓解，或转为慢性反复发作，间歇期完全缓解，或转为慢性心境障碍的分类（心境障碍的分类（ICD-10ICD-10）抑郁障碍抑郁障碍单次发作；反复发作单次发作；反复发作双相障碍双相障碍心境恶劣心境恶劣环性心境障碍环性心境障碍抑郁障碍临床表现抑郁障碍临床表现n宋女士，51岁，1年前，她因甲状腺结节手术治疗，之后就睡眠不好、纳差、烦躁易怒、疲劳，在各大医院辗转看病，先是看内分泌科，消化科，神经内科，频繁转医，但每个医生那儿，不会超过3次。短短一年，这位女性的体重就从59公斤下降到49公斤。5天前独自在家的时候割腕，被送医院抢救。n她患病了吗？什么病？为什么？怎么办？nA甲状腺功能减退 B 睡眠障碍 C 消化不良 D 抑郁障碍 E？临床表现（抑郁发作）临床表现（抑郁发作）情绪低落情绪低落兴趣缺乏兴趣缺乏快感缺失快感缺失思维迟缓思维迟缓自责、自罪自责、自罪临床表现（抑郁发作）临床表现（抑郁发作）意志活动减退意志活动减退活动减少、行为缓慢、生活被动活动减少、行为缓慢、生活被动躯体症状躯体症状睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、性欲减退睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、性欲减退抑郁认知：无助、无望、无用抑郁认知：无助、无望、无用自杀自杀抑郁发作的其他形式抑郁发作的其他形式轻度抑郁轻度抑郁老年期抑郁老年期抑郁隐匿性抑郁隐匿性抑郁抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆抑郁发作诊断标准（ICD-10）An atlas of depression,Baldwin BS,2002单相和双相图示单相和双相图示n单相单相n双相双相 躁狂相躁狂相抑郁相抑郁相情感情感 高涨高涨 欣快欣快低落低落 忧伤忧伤思维思维 联想快联想快联想慢联想慢动作语言动作语言 增多增多减少减少 20哪些人容易抑郁？哪些人容易抑郁？21心血管疾病患者心血管疾病患者脑血管疾病患者脑血管疾病患者糖尿病患者糖尿病患者遭受灾难、虐待者遭受灾难、虐待者突然丧失亲人者突然丧失亲人者老人、女性老人、女性22脑血管疾病脑血管疾病151151例住院脑血管病（脑出血、脑血栓形成、例住院脑血管病（脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗）患者抑郁状态检出率腔隙性脑梗）患者抑郁状态检出率4343，与，与单纯抑郁症患者比，焦虑和易激惹更明显。单纯抑郁症患者比，焦虑和易激惹更明显。一般认为，脑卒中后抑郁状态患病率为一般认为，脑卒中后抑郁状态患病率为20207070，受调查对象、调查工具、评定时间、，受调查对象、调查工具、评定时间、诊断标准影响而有不同。诊断标准影响而有不同。漆红等，中国心理卫生杂志 1995，9：121124唐海宁 神经疾病与精神卫生 2003，3：727423心血管疾病347347例心血管内科门诊患者调查，抑郁检出率例心血管内科门诊患者调查，抑郁检出率为为9 9，抑郁焦虑混合状态为，抑郁焦虑混合状态为8 8。350350例社区例社区6060岁以上高血压患者抑郁检出率为轻岁以上高血压患者抑郁检出率为轻度度4646，中重度，中重度10 10。10831083例住院冠心病患者，明显抑郁症状患者例住院冠心病患者，明显抑郁症状患者4343，明显焦虑症状者，明显焦虑症状者2222。把这些患者分为稳。把这些患者分为稳定性心绞痛、不稳性心绞痛、定性心绞痛、不稳性心绞痛、STST段抬高型心急段抬高型心急梗死、非梗死、非STST段抬高型心急梗死段抬高型心急梗死4 4组，抑郁症状组，抑郁症状检出率为检出率为35354545，组间无明显差异。，组间无明显差异。刘梅颜，中华内科杂志，2008：47：277280 马丽珍 中华老年医学杂志 2010，29：432436邓必勇，中华心血管病杂志 2010，38：70270524糖尿病糖尿病105105例例6060岁以上门诊及住院的岁以上门诊及住院的2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者，抑郁状态检出率抑郁状态检出率3333。102102例对照的年龄相例对照的年龄相当的健康体检者抑郁状态检出率是当的健康体检者抑郁状态检出率是11 11。6060岁以上社区及综合医院专科门诊的糖尿岁以上社区及综合医院专科门诊的糖尿病患者抑郁状态检出率是病患者抑郁状态检出率是2323，2727。林凯等 中国老年学杂志 2004，24：596597 戎健，中华老年医学杂志 2007，26：82282525老人和女性老人和女性老人老人女性：女性：抑郁症患者中男女比为抑郁症患者中男女比为2:12:1三个危险时期：经期、孕产期、更年期三个危险时期：经期、孕产期、更年期26创伤事件幸存者创伤事件幸存者遭受灾难者、被虐待者遭受灾难者、被虐待者突然丧失亲人者突然丧失亲人者怎样评估抑郁情绪？2728抑郁障碍诊治现状抑郁障碍诊治现状高患病率高患病率高致残率高致残率低就诊率低就诊率低识别率低识别率低治疗率低治疗率19931993年年WHOWHO在在15 15个国家和地区的调查显示，综合医个国家和地区的调查显示，综合医院内科抑郁状态平均识别率院内科抑郁状态平均识别率5555，上海的识别率，上海的识别率为为21 21，其中只有，其中只有10 10得到了治疗。得到了治疗。房玉新 China Medical News 2005-5-1229WHOWHO推荐的筛选提问推荐的筛选提问您最近一个月常常情绪低落、开心不起来、您最近一个月常常情绪低落、开心不起来、感觉没有希望吗？感觉没有希望吗？您最近一个月常常觉得做事没有兴趣，感您最近一个月常常觉得做事没有兴趣，感受不到愉快吗？受不到愉快吗？30新西兰，新西兰，15 15个诊所，个诊所，421421个连续就诊的患者个连续就诊的患者敏感性：敏感性：9797；特异性：；特异性：6767 Arroll B.et al.BMJ 2003,327:114431抑郁的评估抑郁的评估自评量表：自评量表：抑郁自评量表抑郁自评量表（SDS）贝克抑郁量表贝克抑郁量表（BDI）流调用流调用 抑郁量表抑郁量表（CES-D）老年抑郁量表老年抑郁量表（GDS）他评量表：他评量表：汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表（HAMD）蒙哥马利抑郁量表蒙哥马利抑郁量表（MADRS）32抑郁自评量表（SDS）在最近一周内在最近一周内偶偶尔尔有有时时经经常常持持续续1 我感到情我感到情绪绪低落，郁低落，郁闷闷12342 我感到早晨心情最好我感到早晨心情最好43213 我要哭或想哭我要哭或想哭12344 我夜我夜间间睡眠不好睡眠不好12345 我吃我吃饭饭象平象平时时一一样样多多43216 我的性功能正常我的性功能正常43217 我感到体重减我感到体重减轻轻12348 我我为为便秘便秘烦恼烦恼12349 我的心跳比平我的心跳比平时时快快123410 我无故感到疲我无故感到疲劳劳123433在最近一周内在最近一周内偶偶尔尔有有时时经经常常持持续续11 我的我的头脑头脑象往常一象往常一样样清楚清楚432112 我做事情象平我做事情象平时时一一样样不感到困不感到困难难432113 我坐卧不安，我坐卧不安，难难以保持平静以保持平静123414 我我对对未来感到有希望未来感到有希望432115 我比平我比平时时更容易激怒更容易激怒123416 我我觉觉得决定什么事很容易得决定什么事很容易432117 我感到自己是有用的和不可缺少我感到自己是有用的和不可缺少的人的人432118 我的生活很有意我的生活很有意义义432119 假若我死了假若我死了别别人会人会过过得更好得更好123420 我仍旧喜我仍旧喜爱爱自己平自己平时时喜喜爱爱的的东东西西432134结果乘以结果乘以1.251.25535362 62 轻度轻度636372 72 中度中度73 73 重度重度抑郁自评结果恶劣心境恶劣心境(Dysthymic disorder)(Dysthymic disorder)n以持久的心境低落为主要表现，从不出以持久的心境低落为主要表现，从不出现躁狂现躁狂n常伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍常伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍n抑郁症状较轻，生活不受严重影响，无抑郁症状较轻，生活不受严重影响，无精神病性症状精神病性症状n持续持续2 2年以上，缓解期不超过年以上，缓解期不超过2 2个月个月n与生活事件和性格都有较大关系与生活事件和性格都有较大关系环性心境障碍环性心境障碍(cyclothymia)(cyclothymia)n情感高涨与低落反复交替出现，程度较情感高涨与低落反复交替出现，程度较轻，不符合躁狂和抑郁发作的诊断标准轻，不符合躁狂和抑郁发作的诊断标准n缓解期可长达数月缓解期可长达数月n与生活应激无明显关系的持续性心境不与生活应激无明显关系的持续性心境不稳定，与人格特征联系密切稳定，与人格特征联系密切病程和预后病程和预后n躁狂发作躁狂发作n好发季节：春末夏初好发季节：春末夏初n自然病程自然病程:数周到数周到6 6个月个月n预后：预后：n抑郁发作抑郁发作n好发季节：秋冬季好发季节：秋冬季n平均病程：平均病程：6 68 8月月n预后：预后：抑郁障碍的诊断抑郁障碍的诊断抑郁发作的诊断（抑郁发作的诊断（1 1）症状特征：以情绪低落、兴趣减退和愉症状特征：以情绪低落、兴趣减退和愉快感缺乏、精力减退或疲乏感快感缺乏、精力减退或疲乏感集中注意能力降低集中注意能力降低精神运动性迟滞或者激越精神运动性迟滞或者激越自我评价过低自我评价过低自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感反复出现想死的念头或有自杀、自伤行反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为为睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻食欲降低或体重明显减轻抑郁发作的诊断（抑郁发作的诊断（2）严重损害社会功能；严重损害社会功能；2 2周周排除器质性、药物所致抑郁排除器质性、药物所致抑郁心境恶劣与重性抑郁的区别心境恶劣与重性抑郁的区别轻（心境恶劣）轻（心境恶劣）重性抑郁重性抑郁a a有心因有心因有或无有或无b b病程病程22年年2 2周周c c不影响工作不影响工作影响社会功能影响社会功能d d无生物学症状无生物学症状有生物学症状有生物学症状e e无自杀无自杀10102525自杀自杀f f预后良好预后良好预后差（反复发作）预后差（反复发作）心境障碍的鉴别诊断心境障碍的鉴别诊断 主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况主要是鉴别出抑郁综合征所伴随的情况n中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）中枢神经系统疾病（癫痫、帕金森病）n躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病）躯体疾病（甲减、糖尿病、心血管疾病）n精神活性物质的滥用精神活性物质的滥用 酒精酒精 鸦片类物质鸦片类物质 中枢兴奋剂中枢兴奋剂 致幻剂等致幻剂等n药物所致的躁狂和抑郁药物所致的躁狂和抑郁 部分抗精神病药物部分抗精神病药物 部分抗癫痫药物部分抗癫痫药物 部分抗帕金森病药物部分抗帕金森病药物 部分降压药物部分降压药物 皮质激素皮质激素 如果存在其它疾病或情况，同时又存在抑郁综合征，可以分别进行诊断 Organic causes of depression MedicationsMedications AnalgesicsAnalgesics AntibioticsAntibiotics Antihypertensive agentsAntihypertensive agents Mercury,leadMercury,lead Oral contraceptivesOral contraceptives Sedative-hypnoticsSedative-hypnotics Substances of abuseSubstances of abuse Neurologic diseaseNeurologic disease Chronic subdural hematomaChronic subdural hematoma DementiaDementia Migraine headachesMigraine headaches Multiple sclerosisMultiple sclerosis StrokesStrokes Temporal lobe epilepsyTemporal lobe epilepsy Infectious diseaseInfectious disease NeoplasmsNeoplasms CNS tumorsCNS tumors Metabolic and endocrine disordersMetabolic and endocrine disorders AddisonAddison s diseases disease AnemiaAnemia Apathetic hyperhyroidismApathetic hyperhyroidism DiabetesDiabetes Hepatic diseaseHepatic disease HypothyroidismHypothyroidism HypoparathyroidismHypoparathyroidism Vitamin B12,and folate dificienciesVitamin B12,and folate dificiencies Collagen-vascular conditionsCollagen-vascular conditions Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis Systemic lupus erythematosusSystemic lupus erythematosus Cardiovascular conditionsCardiovascular conditions Chronic heart failureChronic heart failure MiscellaneousMiscellaneous Peptic ulcer diseasePeptic ulcer disease pancreatitispancreatitisCurrent Diagnosis and treatment in psychiatry 人民卫生出版社 Michael H.Ebert 2000年11月第一版抑郁情绪定位及发病机制抑郁情绪定位及发病机制痛苦，我真必须与你，共处一室就这么度过一生？-共用我的炉火，我的床铺共用-哦，最惨的事情!-共用一个脑袋？而我喂养自己的时候，也在喂养你吗？安德鲁安德鲁.所罗门所罗门走出抑郁走出抑郁 p195 p195 重庆出版社重庆出版社大脑的进化大猩猩大猩猩大猩猩大猩猩 尼安德特人尼安德特人尼安德特人尼安德特人 现代人现代人现代人现代人2024/4/102024/4/10TZLTZL4848边缘系统：边缘系统：海马旁回，海马、齿状回、扣带回、海马旁回，海马、齿状回、扣带回、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等杏仁核、丘脑前核、下丘脑等解剖定位解剖定位大脑基底核大脑基底核发病机制（发病机制（1 1）1 1 遗传因素遗传因素家系研究家系研究双生子研究双生子研究寄养子研究寄养子研究分子遗传学研究分子遗传学研究发病机制（发病机制（2 2）2 2 神经生化改变神经生化改变5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）假说）假说去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）假说）假说多巴胺（多巴胺（DADA）假说）假说-氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)假说假说发病机制（发病机制（3 3）3 3 神经内分泌功能异常神经内分泌功能异常下丘脑垂体靶腺轴（下丘脑垂体靶腺轴（HPA;HPT;HPEHPA;HPT;HPE）地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验4 4 脑电生理变化脑电生理变化5 5 神经影像学变化神经影像学变化发病机制（发病机制（4 4）6 6 心理社会因素心理社会因素近期负性生活事件近期负性生活事件远期负性生活事件远期负性生活事件经济状况、社会阶层、性别经济状况、社会阶层、性别Psychosocial theoriesPsychosocial theoriesLearned helplessness modelLearned helplessness modelCognitive-behavioral modelCognitive-behavioral model抑郁障碍的治疗抑郁障碍的治疗抑郁发作的治疗抑郁发作的治疗n告知疾病特点：反复发作、系统治疗告知疾病特点：反复发作、系统治疗n治疗目标：治疗目标：提高治愈率、减少自杀率提高治愈率、减少自杀率 提高生存质量提高生存质量 预防复发预防复发治疗选择治疗选择n药物治疗药物治疗n心理治疗心理治疗nMECTMECT治疗治疗n其他治疗：光照治疗，经颅磁刺激治疗，其他治疗：光照治疗，经颅磁刺激治疗，迷走神经刺激治疗，深部电刺激治疗迷走神经刺激治疗，深部电刺激治疗全面考虑年龄和躯体状况全面考虑年龄和躯体状况尽量单一抗抑郁药尽量单一抗抑郁药全程治疗：全程治疗：急性期治疗：急性期治疗：6-86-8周周巩固期：巩固期：4 46 6月月维持期治疗：维持期治疗：6 6月？月？结合心理治疗结合心理治疗积极治疗相关的共病积极治疗相关的共病治疗原则治疗原则选择性选择性5-HT5-HT再摄取回收抑制剂再摄取回收抑制剂SSRISSRIn氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等n优点：优点：1 1、使用方便，基本每日一片、使用方便，基本每日一片 2 2、不良反应少、不良反应少 3 3、疗效好、疗效好n缺点：缺点：1 1、起效慢（、起效慢（2 24 4周）周）2 2、均有性功能障碍、均有性功能障碍 3 3、胃肠反应常见、胃肠反应常见n5-HT 5-HT 和和NENE再摄取抑制剂：文拉法辛再摄取抑制剂：文拉法辛nNENE和特异性和特异性5-HT5-HT能抗抑郁药物能抗抑郁药物(NaSSAs)(NaSSAs)An atlas of depression,Baldwin BS,200268Bright light treatment光照治疗光照治疗69Trans-cranial magnetic stimulation经颅磁刺激治疗经颅磁刺激治疗70Vagus Nerve Stimularor迷走神经刺激术71Deep brain stimulation(DBS)深部脑刺激72超声波治疗抑郁症Ultrasound:Treatment for Depression73完全治愈的标准完全治愈的标准n抑郁症状的消失，包括情绪和躯体症状抑郁症状的消失，包括情绪和躯体症状n社会功能的全面恢复（包括工作和学习）社会功能的全面恢复（包括工作和学习）抑郁障碍的心理治疗抑郁障碍的心理治疗n心理治疗和药物治疗同样重要，合并使用心理治疗和药物治疗同样重要，合并使用 n一般性治疗：建立关系、支持治疗、健康教一般性治疗：建立关系、支持治疗、健康教育育n特殊治疗：认知行为治疗、婚姻家庭治疗、特殊治疗：认知行为治疗、婚姻家庭治疗、人际交往治疗人际交往治疗http:/ 75%HAMD 8-1875%HAMD 8-18的患者复发的患者复发 25%HAMD 725%HAMD 7的患者复发的患者复发n1212个月内个月内 复发率是完全治愈者的复发率是完全治愈者的6.756.75倍倍未达到治愈有严重后果未达到治愈有严重后果n复发率高复发率高n转为慢性发作转为慢性发作n发作间歇期缩短发作间歇期缩短n持续损害工作能力，人际关系和生活质量持续损害工作能力，人际关系和生活质量n抑郁症持续发作增加所有因素（包括内科疾病：抑郁症持续发作增加所有因素（包括内科疾病：中风、糖尿病等）引发的死亡率和伤残率中风、糖尿病等）引发的死亡率和伤残率有待探讨的问题正常的悲伤(normal sadness)和不开心(unhappiness)与抑郁症如何区别？药物为何在dysthymia疗效欠佳？心理治疗在抑郁症病人有效吗？为何有效？为何抗抑郁药物起效都比较慢？存在melancholic temperament(depressive personality)吗？与dysthymia如何区别？障碍(disorder)与疾病(disease,illness)有何区别？书籍推荐 作者：沈渔邨，书名：精神病学，出版社：人民卫生出版社，出版时间：作者：沈渔邨，书名：精神病学，出版社：人民卫生出版社，出版时间：20092009 作者：许又新，书名：精神病理学，出版社：北京大学医学出版社，出作者：许又新，书名：精神病理学，出版社：北京大学医学出版社，出版时间：版时间：20112011 作者：斯塔尔作者：斯塔尔(Stephen M.Stahl)(Stephen 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