抗心绞痛药 课件 PPT课件.ppt

第第 10 章章 抗心绞痛药抗心绞痛药第第 10 章章 抗心绞痛药抗心绞痛药学习目标学习目标1、掌握硝酸酯类、掌握硝酸酯类、受体阻断剂、钙通道受体阻断剂、钙通道阻断剂的抗心绞痛作用机制、临床应用和阻断剂的抗心绞痛作用机制、临床应用和不良反应不良反应2、了解其他抗心绞痛药物的作用特点与用、了解其他抗心绞痛药物的作用特点与用途途心绞痛心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠心病）的主要的主要症状症状。病因：病因：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧。缺血和缺氧。临床表现临床表现：疼痛原因：疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、丙由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等）所引起。酮酸或类似激肽的多肽类物质等）所引起。一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则病变冠状动脉横切面病变冠状动脉横切面 病人胸骨后部病人胸骨后部或左前胸呈阵发性或左前胸呈阵发性绞绞 痛、闷痛、压榨痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼左肩、左上肢。疼痛时间痛时间1-5 min 1-5 min(15min)(15min)，休息或，休息或用药物治疗后常可用药物治疗后常可缓解缓解心绞痛的分类心绞痛的分类稳定性心绞痛（劳累性心绞痛）稳定性心绞痛（劳累性心绞痛）一般有明显诱因一般有明显诱因劳累或情绪激动。劳累或情绪激动。变异性心绞痛变异性心绞痛 由冠状动脉痉挛所引起，常在由冠状动脉痉挛所引起，常在 夜间或夜间或休息时发生。休息时发生。不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。心肌心肌供供O2 耗耗O2-失去平衡失去平衡耗耗O2供供O2心绞痛的发生机制心绞痛的发生机制影响心肌耗氧影响心肌耗氧的因素的因素心室壁张力心室壁张力（心室内压、心室容积）（心室内压、心室容积）心肌收缩力心肌收缩力心率心率影响心肌供氧影响心肌供氧的因素的因素冠脉流量冠脉流量侧支循环侧支循环冠脉阻力冠脉阻力心室舒张时间心室舒张时间如何如何降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量？舒张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负舒张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负荷，室壁张力荷，室壁张力 ；阻断阻断1受体，心率受体，心率，心肌收缩力，心肌收缩力 如何如何增加心肌缺血区的供血供氧增加心肌缺血区的供血供氧？通过舒张冠状动脉通过舒张冠状动脉；扩张侧支循环扩张侧支循环按化学结构和作用机理可分为三类：硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平硝苯地平抗心绞痛药抗心绞痛药抗心绞痛药抗心绞痛药一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油（最常用）硝酸甘油（最常用）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯【体内过程体内过程】口服，首关消除明显，口服，首关消除明显，F=8%。舌下含服舌下含服易经口腔易经口腔粘粘膜迅速吸收，膜迅速吸收，1-2min起效，维持起效，维持20-30min。也可也可静脉注射静脉注射及经及经皮肤皮肤吸收。吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。从尿排出。一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油【基本作用基本作用】松弛平滑肌松弛平滑肌，尤其是使，尤其是使血管平滑肌血管平滑肌 舒张血管舒张血管，降低心肌耗氧量。，降低心肌耗氧量。BP大剂量，反射性兴奋交感神经大剂量，反射性兴奋交感神经心脏：心脏：心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌耗氧、心肌耗氧一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量 舒张全身舒张全身小静脉小静脉、小动脉、小动脉舒张舒张容量血管容量血管回心血量回心血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力、心室容积、心室容积室壁张力室壁张力心脏前负荷心脏前负荷较大剂量较大剂量：舒张：舒张阻力血管阻力血管心室射血阻力心室射血阻力 心心脏作功脏作功 心脏后负荷心脏后负荷 【药理作用药理作用】2.增加缺血区血流量增加缺血区血流量A A A A扩张冠状血管及增加侧支血管扩张冠状血管及增加侧支血管扩张冠状血管及增加侧支血管扩张冠状血管及增加侧支血管缺血区血流缺血区血流缺血区血流缺血区血流量增加量增加量增加量增加B B B B舒张容量血管舒张容量血管舒张容量血管舒张容量血管回心血量回心血量回心血量回心血量心室舒张末期心室舒张末期心室舒张末期心室舒张末期压力压力压力压力使血液易从心外膜区域向心内膜下流使血液易从心外膜区域向心内膜下流使血液易从心外膜区域向心内膜下流使血液易从心外膜区域向心内膜下流动动动动缺血严重的心内膜下层血液供应缺血严重的心内膜下层血液供应缺血严重的心内膜下层血液供应缺血严重的心内膜下层血液供应一、硝酸酯类一、硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油【药理作用药理作用】非非缺血区缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送血血管管阻阻力力血血管管主主动动脉脉药物（药物（药物（药物（-NO-NO-NO-NO2 2 2 2）与硝酸酯受体（）与硝酸酯受体（）与硝酸酯受体（）与硝酸酯受体（-SH-SH-SH-SH）结合）结合）结合）结合产生产生产生产生NONONONO血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管 特点：舒张容量血管舒张阻力血管特点：舒张容量血管舒张阻力血管特点：舒张容量血管舒张阻力血管特点：舒张容量血管舒张阻力血管作用机制作用机制硝酸甘油硝酸甘油2、急性心肌梗死、急性心肌梗死 3、急、慢性充血性心力衰竭、急、慢性充血性心力衰竭 1、心绞痛、心绞痛 对对各种类型各种类型的心绞痛均有效，的心绞痛均有效，用药后能用药后能终止终止发作发作或或预防发作预防发作。硝酸甘油硝酸甘油【临床应用临床应用】【不良反应不良反应】1.血管扩张效应血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、搏动性头痛、皮肤潮红、升高升高颅内压颅内压、升高眼内压升高眼内压、直立性低血压、直立性低血压 。2.大剂量，大剂量，心悸心悸、加重心绞痛发作加重心绞痛发作3.超剂量，超剂量，高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症4.连续用药连续用药23周，可产生周，可产生耐受性耐受性，但停，但停药一段时间可消退。药一段时间可消退。与生成与生成NO 过程过程中中-SH耗竭有关。耗竭有关。硝酸甘油硝酸甘油【稳定性稳定性】硝酸酯类，在受到撞击和高热时有爆硝酸酯类，在受到撞击和高热时有爆炸的危险，故储存和运输时须加以注意。炸的危险，故储存和运输时须加以注意。硝酸甘油硝酸甘油药物相互作用与降压药、血管扩张药合用与交感胺类合用服药期间禁酒与苯巴比妥合用二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）心率心率心率心率，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力，心肌收缩力心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧【药理作用药理作用】冠状动脉灌注时间冠状动脉灌注时间冠状动脉灌注时间冠状动脉灌注时间 缺血区供氧缺血区供氧缺血区供氧缺血区供氧 心舒张期心舒张期 回心血量回心血量心室容积心室容积、心室射血时间、心室射血时间心肌耗氧心肌耗氧有利于血液通过侧支循环有利于血液通过侧支循环有利于血液通过侧支循环有利于血液通过侧支循环流向已扩张的缺血区流向已扩张的缺血区流向已扩张的缺血区流向已扩张的缺血区阻断心脏阻断心脏阻断心脏阻断心脏 1 1受体受体受体受体心舒张期心舒张期心舒张期心舒张期 用于稳定性和不稳定性心绞痛，尤其适用用于稳定性和不稳定性心绞痛，尤其适用于伴有高血压或心律失常的心绞痛患者。于伴有高血压或心律失常的心绞痛患者。不宜用不宜用于于变异性心绞痛变异性心绞痛二、二、受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）【临床应用临床应用】目目前前主主张张普普萘萘洛洛尔尔与与硝硝酸酸酯酯类类合合用治疗心绞痛。用治疗心绞痛。提高疗效和减轻副作用提高疗效和减轻副作用两两药药合合用用可可通通过过不不同同的的作作用用机机制制治治疗疗心心绞绞痛痛，可可提高疗效，减少用药剂量。提高疗效，减少用药剂量。普普萘萘洛洛尔尔可可取取消消硝硝酸酸酯酯类类反反射射性性引引起起的的心心率率加加快快和心肌收缩力增加。和心肌收缩力增加。硝酸酯类可减轻普萘洛尔引起的心室容积增加。硝酸酯类可减轻普萘洛尔引起的心室容积增加。硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）地尔硫卓（硫氮卓酮）地尔硫卓（硫氮卓酮）维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药【药理作用药理作用】机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量心肌心肌CaCa2+2+血管平滑肌血管平滑肌CaCa2+2+三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药 2.2.增加心肌缺血区的血液供应增加心肌缺血区的血液供应 冠脉扩张、冠脉扩张、侧支循环侧支循环 3.3.保护缺血心肌：保护缺血心肌：阻滞阻滞Ca2+内流而减轻内流而减轻“钙超载钙超载”心收缩力心收缩力外周血管扩张外周血管扩张心负荷心负荷 冠脉流量冠脉流量【临床应用临床应用】用于各种类型心绞痛，对伴高血用于各种类型心绞痛，对伴高血压者尤为适用。压者尤为适用。硝苯地平硝苯地平:扩张冠脉作用强扩张冠脉作用强 对对变异性心绞痛变异性心绞痛最有效最有效维拉帕米维拉帕米:对对稳定性心绞痛稳定性心绞痛有效，对变异性有效，对变异性 心绞痛不宜单独应用。心绞痛不宜单独应用。地尔硫卓地尔硫卓:作用强度介于上述两药之间，对作用强度介于上述两药之间，对 各种心绞痛都可应用。各种心绞痛都可应用。三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药钙通道阻断药钙通道阻断药【不良反应不良反应】短效二氢吡啶类硝苯地平可出现反射性心率短效二氢吡啶类硝苯地平可出现反射性心率加快加快,心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加,加重心肌缺血，与加重心肌缺血，与受体受体阻断药合用取长补短。阻断药合用取长补短。原因：原因：1.两者合用可协同降低心肌耗氧量、增加心肌供氧；两者合用可协同降低心肌耗氧量、增加心肌供氧；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速、普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速、心肌耗氧心肌耗氧、加重心肌缺血的不良反应；、加重心肌缺血的不良反应；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩冠脉，减少心肌供血、硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩冠脉，减少心肌供血、心室容积增加，心肌耗氧增加心室容积增加，心肌耗氧增加的不良反应。的不良反应。抗心绞痛药对心脏氧供及氧需诸因素的影响抗心绞痛药对心脏氧供及氧需诸因素的影响 决定因素决定因素 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙通道阻断药钙通道阻断药 心肌收缩力心肌收缩力心率心率 心室容积心室容积室壁张力室壁张力 射血时间射血时间（）心内心内/外膜外膜血流比值血流比值侧枝血流量侧枝血流量（）血压血压 抗心绞痛药物作用小结抗心绞痛药物作用小结硝酸酯类：硝酸酯类：通过转化为通过转化为NO而舒张血管外周血而舒张血管外周血管舒张管舒张-心前后负荷降低，耗氧量降低；冠脉心前后负荷降低，耗氧量降低；冠脉血管扩张，改善心肌缺血氧。血管扩张，改善心肌缺血氧。受体阻断药：受体阻断药：阻断心肌阻断心肌 受体，抑制心肌收受体，抑制心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量，增加心内缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量，增加心内膜下缺血区血液灌流膜下缺血区血液灌流。钙通道阻断药：钙通道阻断药：抑制心肌和血管平滑肌细胞内抑制心肌和血管平滑肌细胞内的钙内流，发挥扩张血管、抑制心肌活动，降的钙内流，发挥扩张血管、抑制心肌活动，降低氧耗和保护缺血性心肌的作用。低氧耗和保护缺血性心肌的作用。