食管癌个案护理查房 PPT课件.ppt

食管癌护理查房 【概述】食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。早期食管癌或癌前病变。【病因和发病机制】1.1.饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。2.2.致癌物质：致癌物质：(1)(1)亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)(2)霉菌：国内有人用发霉食物霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。长期喂养鼠而诱发食管癌。3.3.遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。家庭屡见不鲜。4.4.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。缺少也和食管癌发生有关。【病理】鳞状上皮癌鳞状上皮癌95%95%腺癌腺癌少见少见未分化小细胞癌偶见未分化小细胞癌偶见早期食管癌按其形态可分为早期食管癌按其形态可分为 隐伏型、糜烂型、斑块型和乳隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。头型。中、晚期食管癌的病理形态可分为中、晚期食管癌的病理形态可分为 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。腔内型和未定型。【临床表现】早中期症状表现早中期症状表现 1.1.咽下哽噎感最多见。咽下哽噎感最多见。2.2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。其性质可呈烧灼样、针刺样胸骨后和剑突下疼痛较多见。其性质可呈烧灼样、针刺样或牵或牵 拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。3.3.食物滞留感和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓食物滞留感和异物感。咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并慢并 滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食食 毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.4.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。状。5.5.典型症状典型症状 进行性吞咽困难进行性吞咽困难晚期症状晚期症状 1.1.肿瘤并发症：穿孔症状、神经受累、呕血便血等肿瘤并发症：穿孔症状、神经受累、呕血便血等 2.2.转移病灶转移病灶 3.3.恶液质恶液质【治疗要点】以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗法等。其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗法等。【护理诊断】疼痛：上腹痛疼痛：上腹痛 与癌细胞侵入食管有关。与癌细胞侵入食管有关。焦虑焦虑 与健康状况改变，病情危重有关。与健康状况改变，病情危重有关。营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增与食欲减退、能量消耗增加有关。加有关。睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱 ：与焦虑、病情发展有关。与焦虑、病情发展有关。潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等食管炎等【护理措施】1.1.一般护理一般护理 保持良好舒适的环境，鼓励能进食保持良好舒适的环境，鼓励能进食的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质及补充食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质及补充液体，必要时输白蛋白、血浆等。液体，必要时输白蛋白、血浆等。2.2.病情观察病情观察 观察病人有无头晕、眼花、疲乏、观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的症状，如胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔等并发症。出血、急性穿孔等并发症。【护理措施】3 3、术前护理、术前护理（1 1）心理护理。食管癌病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术）心理护理。食管癌病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。接受手术。（2 2）饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高）饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。（3 3）胃肠道准备。）胃肠道准备。注意口腔卫生注意口腔卫生术前安置胃管和十二指肠营养术前安置胃管和十二指肠营养管管.术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率.（4 4）术前练习。教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活）术前练习。教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。动。4、术后护理体位体位胃肠减压护理胃肠减压护理十二指肠营养管护理十二指肠营养管护理并发症护理并发症护理健康指导健康指导体位未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。术后常规吸氧及心电监护，监测生命体征血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流。胃肠减压护理1、保持胃肠减压管通畅，注意观察引流液色量性质，术后24-48小时引流出少量血液，应视为正常，如引流出大量血液应立即报告医生处理。2、各班严格床头交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事项及重要性。防止管道滑脱。3、胃肠减压持续3-5天，减少吻合口张力，利于愈合。待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。4、如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。十二指肠营养管护理1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日有静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、输注时应取头高30-450或半坐位，以防误吸。注入温度以380左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。3妥善固定管道，防滑脱。十二指肠营养管可维持10天左右。4注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。【护理措施】5.5.健康指导健康指导（1 1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。（2 2）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。将头过于后屈或回旋。（3 3）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。手法不宜过重。（4 4）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。）加强手术侧上肢的运动，以防止出现上肢功能障碍和肌肉萎缩。（5 5）定期复查，第一年每）定期复查，第一年每3 3个月复查一次，第二年个月复查一次，第二年6 6个月复查一次，个月复查一次，以后每年复查一以后每年复查一 次。次。（6 6）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸）出现进食后异常不适及恶心，呕吐甚至呕血，黑便或者出现胸痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。痛，咳嗽气促、乏力，进行性消瘦者应及时来医院检查。【简要病史】患者渠慎强，男，患者渠慎强，男，7575岁，主诉：进行性吞咽困难岁，主诉：进行性吞咽困难1 1月月患者患者1 1个月前进食食物出现哽噎感，进食粗糙食物后吞咽个月前进食食物出现哽噎感，进食粗糙食物后吞咽困难明显，当地医院就诊胃镜检查考虑食管癌，为进一步困难明显，当地医院就诊胃镜检查考虑食管癌，为进一步治疗治疗20172017年年9 9月月2828日入住我科。入院诊断：食管癌。既往日入住我科。入院诊断：食管癌。既往有高血压病史。规律自服药物。无个人史。体格检查：有高血压病史。规律自服药物。无个人史。体格检查：T36.2T36.2,P74,P74次次/分分,R17,R17次次/分分,BP112/70mmHg,BP112/70mmHg。电子胃镜。电子胃镜及超声内镜示：食管癌可能（待病理），浅表性胃炎。入及超声内镜示：食管癌可能（待病理），浅表性胃炎。入院后给予抑酸，保护胃黏膜治疗。院后给予抑酸，保护胃黏膜治疗。9 9月月2929日超声内镜检查日超声内镜检查病理示：食管距门齿病理示：食管距门齿30cm30cm：考虑为鳞状上皮重度异性增：考虑为鳞状上皮重度异性增生，癌变。建议手术。患者化验汇报：正常。生，癌变。建议手术。患者化验汇报：正常。简要病史定于定于9 9月月3030日在全麻下行食管癌根治术，术毕返回病房，日在全麻下行食管癌根治术，术毕返回病房，心电监护示窦性心律，律齐，鼻腔吸氧心电监护示窦性心律，律齐，鼻腔吸氧5 5升升/分，左胸管一分，左胸管一根接水封瓶，引流畅。水柱波动好，胃管一根植入体内根接水封瓶，引流畅。水柱波动好，胃管一根植入体内48CM48CM接负压盒，十二脂肠引流管植入体内接负压盒，十二脂肠引流管植入体内80cm80cm。医嘱予。医嘱予抗感染，止血，化痰，护胃，补充电解质，能量，肠内营抗感染，止血，化痰，护胃，补充电解质，能量，肠内营养支持治疗。养支持治疗。患者morse/坠床评分 20/2分，ADL评分40分，导管滑脱危险因素17分，DVT评分19分，braden评分18分。予安全指导，放置床头警示牌。患者引流液为少量淡红色液体10月4日医嘱予拔除胸管。10月4日患者恢复排气。10月6日医嘱予停止胃肠减压。予少量饮水，10月7日予流质饮食。10月9日医嘱予拔出十二指肠管，予半流质饮食。对以上情况作出如下对以上情况作出如下 护理诊断、护理目标及其护理护理诊断、护理目标及其护理措施措施 术前焦虑与担心预后有关措施：1 向患者讲解手术的基本方式，及注意事项。2 予向患者心理指导 3指导患者及家属运用合适的放松机制减轻焦虑。术后 低效性呼吸形态与术后 与术后肺功能受损有关措施：1 遵医嘱应用化痰平喘药物 2 密切观察病情变化，及血氧饱和度的观察 3 定时拍翻身拍背促进肺内分泌物的排出 4 鼓励患者咳嗽促进恢复肺功能 疼痛与手术伤口有关 措施：1 观察疼痛的性质，时间，程度，从而给予相应的指导与措施。2 给予患者心理安慰，转移患者注意力。3 观察刀口敷料有无渗血渗液，保持刀口清洁干燥，促进愈合清理呼吸道低效与手术后伤口疼痛、无耐力有关措施：1定时拍背咳痰，嘱患者咳嗽时按住伤口。2遵医嘱予服用化痰药物。3伤口疼痛予止痛药物应用。焦虑与担心愈后有关 措施：1、向其讲解，缓解 紧张。2、心理疏导，给予精神安慰。3、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。4、保持情绪稳定，心情舒畅。有管道脱落的可能 1、妥善固定各留置管道，给予醒目标识向患者及家属说明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指导保护导管的方法，防止意外拉出导管。2、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开 3、观察引流量色性质。潜在并发症：吻合口瘘，乳糜胸措施：1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常 及时报告。2、观察胃液及引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录；3、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 4、鼓励深呼吸有效咳嗽，尽早活动。营养失调低于机体需要量-与肿瘤消耗、饮食摄入不足等有关措施:1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，摄入高蛋白、高维生素、富含铁质高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亚硝酸盐食物。2、按照术后进食原则进行补充营养。3、采取静脉高营养的方法输入营养素以维持病人机体的需要。4、提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，P：活动无耐力-与疼痛、体质弱有关 措施:1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。