颅脑损伤的康复治疗 PPT课件.ppt

颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复内容内容一、概述二、病理生理三、康复评估四、康复治疗五、预后 颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）定义定义：外界暴力作用于头部所致的脑组织损：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。碍。青年人因创伤致死的主要原因之一。青年人因创伤致死的主要原因之一。发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的创伤的10%20%10%20%；但死亡率居于创伤首位。；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：发生原因依次为：发生原因依次为：发生原因依次为：交通事故、工伤、失足坠交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤落、体育竞技、自然灾害、战伤。第一节、概述 需住院治疗的患者中，需住院治疗的患者中，需住院治疗的患者中，需住院治疗的患者中，死亡率高，致残率高，即死亡率高，致残率高，即死亡率高，致残率高，即死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、运动、言语、认知等。运动、言语、认知等。运动、言语、认知等。运动、言语、认知等。如不进行康复治疗常导致终身如不进行康复治疗常导致终身如不进行康复治疗常导致终身如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。于脑血管病人。于脑血管病人。于脑血管病人。脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。经康复中难度最大病种。经康复中难度最大病种。经康复中难度最大病种。发病情况v年龄分布年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即呈两极分化，即15152424岁青少年（岁青少年（200/10200/10万人口），万人口），65657575岁老年人（岁老年人（200/10200/10万人口）居多万人口）居多v发生率发生率：男性多于女性，两者比例为：男性多于女性，两者比例为2 2：1 1；男性；男性TBITBI死亡率是女性的死亡率是女性的3 34 4倍倍.临床分类v按损伤方式：按损伤方式：开放性开放性颅脑损伤颅脑损伤 闭合性闭合性颅脑损伤颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，层同时破损，脑组织与外界沟通者脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。界沟通者。按伤后脑组织与外界相通与否按伤后脑组织与外界相通与否 二、病理生理二、病理生理临床分类v按损伤部位：按损伤部位：局部局部颅脑损伤颅脑损伤 弥漫性弥漫性颅脑损伤颅脑损伤临床分类v按损伤性质：按损伤性质：脑震荡脑震荡原发性原发性 脑挫裂伤脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤 脑水肿脑水肿继发性继发性 脑肿胀脑肿胀 颅内血肿颅内血肿1.1.原发性损伤原发性损伤原发性损伤原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂脑震荡、脑挫裂伤伤 2.2.继发性损伤继发性损伤继发性损伤继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水脑出血、脑缺血、脑水肿肿脑震荡（Brain Concussion）临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。意识障碍与脑干网状结构受损有关，意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。临床表现：临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICPBP、P、R、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。（5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。血。脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)(brain contusions and lacerations)颅内血肿（intracranial hematoma ）颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%50%按血肿的来源和部位分：按血肿的来源和部位分：1、硬脑膜外血肿（、硬脑膜外血肿（epidural hematoma）2、硬脑膜下血肿（、硬脑膜下血肿（subdural hematoma 3、脑内血肿（、脑内血肿（intracerebral hematoma）v硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿意识障碍：中间清醒期意识障碍：中间清醒期（lucid interval）：原发损）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。型的临床表现。昏迷昏迷-清醒清醒-再昏迷再昏迷颅内压颅内压ICP升高升高动眼动眼N损伤引起损伤引起患侧瞳孔散大患侧瞳孔散大锥体束证，病变锥体束证，病变对侧对侧伤后一段时间出现或伤后一段时间出现或呈进行性呈进行性加重的肢体活动障碍加重的肢体活动障碍CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况v硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿意识障碍：进行性加重意识障碍：进行性加重ICP增高增高瞳孔改变瞳孔改变神经系统体征神经系统体征CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影：脑表面出现半月性、新月性的高密度影v硬脑膜外血肿、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿v脑内血肿脑内血肿主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿硬膜下血肿 颅脑损伤与脑卒中的不同之处颅脑损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中脑卒中颅脑损伤颅脑损伤发病原因发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血下腔出血外伤外伤前提条件前提条件高血压、动脉硬化、脑血高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病管畸形、心脏病病变性质病变性质有较局限的好发部位；局有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组部脑血供障碍和脑组织受压织受压多为弥漫性、多灶性损害；多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症原发的和继发的合并症发生率非常高发生率非常高症状症状常有典型偏瘫常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为情感异常和认知及行为障碍障碍康复治疗康复治疗以运动疗法为主的综合康以运动疗法为主的综合康复治疗复治疗以认知功能训练为主的综以认知功能训练为主的综合康复治疗合康复治疗主要功能障碍v意识障碍：意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷v认知功能障碍：认知功能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、感知、注意、记忆、思维、失用、失认失认v运动功能障碍运动功能障碍:偏瘫偏瘫、三只瘫三只瘫、四肢瘫四肢瘫、关节活动关节活动受限受限、平衡协调障碍等平衡协调障碍等v原因原因：半数：半数TBI与交通事故有关与交通事故有关 另另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。由坠落、遭人打劫和其他原因所致。持续植物状态持续植物状态persistent vegetative state,PVS在重度脑损伤中，在重度脑损伤中，PVS占占10，是，是大脑广泛性缺血性损害而大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留脑干功能仍然保留的结果。的结果。诊断标准诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼保持自主呼吸和血压；吸和血压；有睡眠有睡眠-觉醒周期；觉醒周期；不能理解和表达言语；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。丘脑下部及脑干功能基本正常。以上以上7个条件持续个条件持续1个月以上。个月以上。昏迷：是一种昏迷：是一种丧失意识丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。周。三、康复评估康复功能评定严重程度评定 颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期，颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期，急性期主要依据昏迷时间长短和急性期主要依据昏迷时间长短和Glasgow昏迷量表昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）来评定；恢复期）来评定；恢复期主要依据创伤后遗忘（主要依据创伤后遗忘（Post traumatic Amnesia，PTA）的时间来评定。）的时间来评定。意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深持续睡眠，持续睡眠，易唤易唤醒醒，能准确回答，能准确回答保持简单精神活动，但保持简单精神活动，但定向力障碍定向力障碍有有痛苦表情、肢体退痛苦表情、肢体退缩缩反应反应强刺激强刺激可唤醒可唤醒，回答回答不准确不准确刺激无任何反应刺激无任何反应深、浅深、浅反射存在反射存在深、浅深、浅反射消失反射消失持续意识丧失持续意识丧失不能唤醒不能唤醒无自主运动无自主运动轻轻重重意识障碍意识障碍CompanyL认知功能障碍1注意力障碍2记忆障碍3思维 障碍痛觉试验痛觉试验神经反射神经反射观察与交谈观察与交谈项目（代号）检查方法患者反应评分睁眼反应睁眼反应（E）观察患者观察患者自动睁眼自动睁眼4言语刺激言语刺激大声呼唤患者时睁眼大声呼唤患者时睁眼3疼痛刺激疼痛刺激捏痛时患者能睁眼捏痛时患者能睁眼2疼痛刺激疼痛刺激无睁眼反应无睁眼反应1运动反应运动反应（M）口令刺激口令刺激能执行简单命令能执行简单命令6疼痛刺激疼痛刺激捏痛时患者推医生的手捏痛时患者推医生的手 5疼痛刺激疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手捏痛时患者撤出被捏的手 4疼痛刺激疼痛刺激患者呈去皮层强直状态：上肢屈曲、内收内旋、患者呈去皮层强直状态：上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈3疼痛刺激疼痛刺激患者呈去大脑强直状态：上肢伸直、内收内旋、患者呈去大脑强直状态：上肢伸直、内收内旋、腕指屈曲；下肢与去皮层强直相同腕指屈曲；下肢与去皮层强直相同2疼痛刺激疼痛刺激无运动反应无运动反应1言语反应言语反应（V）言语交流言语交流 能正确回答时间、地点能正确回答时间、地点5言语交流言语交流 能会话，但言语错乱，回答错误能会话，但言语错乱，回答错误 4言语交流言语交流 无韵律地说一些不适当的词无韵律地说一些不适当的词3言语交流言语交流 患者发出声音但不能被理解患者发出声音但不能被理解2言语交流言语交流 无语言反应无语言反应1格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（GCS）康复功能评定急性期评定 GCS评分评分=E分分+M分分+V分分最高分为最高分为15分，属正常，评分分，属正常，评分8分为昏迷，评分分为昏迷，评分9分表示分表示无昏迷；得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况无昏迷；得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况越重。越重。根据根据GCS评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：轻度：轻度：GCS 1315分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为20分钟以内。分钟以内。中度：中度：GCS 912分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为20分钟分钟6小时。小时。重度：重度：GCS 8分，伤后昏迷时间在分，伤后昏迷时间在6小时以上。小时以上。康复功能评定急性期评定持续性植物状态（持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留）是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。的结果。PVS诊断标准：诊断标准：无意识活动，认知功能丧失，不能无意识活动，认知功能丧失，不能执行指令；执行指令；能自动睁眼或刺激下睁眼；能自动睁眼或刺激下睁眼；有睡眠有睡眠觉醒周期；觉醒周期；可有无目的性眼球跟踪活动；可有无目的性眼球跟踪活动；不能理不能理解和表达语言；解和表达语言；保持自主呼吸和血压；保持自主呼吸和血压；丘脑下部丘脑下部及脑功能基本保存。以上及脑功能基本保存。以上7个条件持续个条件持续1个月以上。个月以上。恢复期评定 创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（Galveston Oriengtation and Amnesia test，GOAT）评定。）评定。满分为满分为100分。评分分。评分75100分为正常；评分分为正常；评分6674分分为边缘；评分为边缘；评分66分为异常。分为异常。姓名：性别：男 女 出生日期：年 月 日 诊断：检查时间：受伤时间：1 1你叫什么名字（姓和名）？（你叫什么名字（姓和名）？（2 2分）分）你什么时候出生？（你什么时候出生？（4 4分）分）你现在住在哪里？（你现在住在哪里？（4 4分）分）2 2你现在在什么地方：城市名（你现在在什么地方：城市名（5 5分）分）在医院（不必陈述医院名称）（在医院（不必陈述医院名称）（5 5分）分）3 3你哪一天入这家医院的？（你哪一天入这家医院的？（5 5分）分）你怎么被送到医院里的？（你怎么被送到医院里的？（5 5分）分）4 4受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等）？（受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等）？（5 5分）分）你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等）？（你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等）？（5 5分）分）5 5你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等）？（你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5 5分）分）你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等）？（你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5 5分）分）6 6现在时间是几点？（最高分现在时间是几点？（最高分5 5分，与当时时间相差半小时扣分，与当时时间相差半小时扣1 1分，依此类推，直至分，依此类推，直至5 5分，扣分，扣完为止）完为止）7 7今天是星期几？（与正确的相差今天是星期几？（与正确的相差1 1天扣天扣1 1分，直至分，直至5 5分扣完为止）分扣完为止）8 8今天是几号？（与正确的相差今天是几号？（与正确的相差1 1天扣天扣1 1分，直至分，直至5 5分扣完为止）分扣完为止）9 9现在是几月份？（与正确月份相差现在是几月份？（与正确月份相差1 1月扣月扣5 5分，最多可扣分，最多可扣1515分）分）1010今年是公元多少年？（与正确年份相差今年是公元多少年？（与正确年份相差1 1年扣年扣1010分，最多可扣分，最多可扣3030分）分）GalvestonGalveston定向遗忘试验（定向遗忘试验（GOATGOAT）检查表）检查表康复功能评定恢复期评定 根据根据PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分为四级：分为四级：PTA 1小时为轻度；小时为轻度；PTA在在124小时为中度；小时为中度；PTA在在 17天为重度；天为重度；PTA 7天为极重度。天为极重度。康复功能评定认知功能评定 涉及认知功能障碍严重程度的分级、认知障碍的成涉及认知功能障碍严重程度的分级、认知障碍的成套测验、注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆套测验、注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆等。等。认知功能障碍严重程度的分级可采用认知功能障碍严重程度的分级可采用Rancho Los Amigos（RLA）医院的认知功能分级标准评定。共）医院的认知功能分级标准评定。共分分8个等级。个等级。Rancho Los Amigos 认认知功能分知功能分级级（RLA）分分 级级 特特 点点 认认知与行知与行为为表表现现 级级 没有反没有反应应 病人病人处处于深昏迷，于深昏迷，对对任何刺激完全无反任何刺激完全无反应应 级级 一般反一般反应应 病人病人对对无特定方式的刺激呈无特定方式的刺激呈现现不不协调协调和无目的的反和无目的的反应应，与出，与出现现的刺激无关的刺激无关 级级 局部反局部反应应 病人病人对对特殊刺激起反特殊刺激起反应应，但与刺激不，但与刺激不协调协调，反，反应应直接与刺激的直接与刺激的类类型有关，以不型有关，以不 协调协调延延迟迟方式（如方式（如闭闭着眼睛或握着手）着眼睛或握着手）执执行行简单简单命令命令 级级 烦烦躁反躁反应应 病人病人处处于躁于躁动动状状态态，行，行为为古怪，毫无目的，不能辨古怪，毫无目的，不能辨别别人与物，不能配合治人与物，不能配合治疗疗，词语词语常与常与环环境不相干或不恰当，可以出境不相干或不恰当，可以出现现虚构症，无虚构症，无选择选择性注意，缺乏短期性注意，缺乏短期 和和长长期的回期的回忆忆 V级级 错错乱反乱反应应 病人能病人能对简单对简单命令取得相当一致的反命令取得相当一致的反应应，但随着命令复，但随着命令复杂杂性增加或缺乏外性增加或缺乏外 在在结结构，反构，反应应呈无目的、随机或零碎性；呈无目的、随机或零碎性；对环对环境可表境可表现现出出总总体上的注意，体上的注意，但精力但精力涣涣散，缺乏特殊注意能力，用散，缺乏特殊注意能力，用词词常常不恰当并且是常常不恰当并且是闲谈闲谈，记忆严记忆严重重 障碍常障碍常显显示出使用示出使用对对象不当；可以完成以前常有象不当；可以完成以前常有结结构性的学构性的学习习任任务务，如借助，如借助 帮助可完成自理活帮助可完成自理活动动，在，在监护监护下可完成下可完成进进食，但不能学食，但不能学习习新信息新信息 级级 适当反适当反应应 病人表病人表现现出与目的有关的行出与目的有关的行为为，但要依，但要依赖赖外界的外界的传传入与指入与指导导，遵从，遵从简单简单的的 指令，指令，过过去的去的记忆记忆比比现现在的在的记忆记忆更深更更深更详细详细 级级 自主反自主反应应 病人在医院和家中表病人在医院和家中表现现恰当，能自主地恰当，能自主地进进行日常生活活行日常生活活动动，很少差，很少差错错，但比，但比 较较机械，机械，对对活活动动回回忆忆肤浅，能肤浅，能进进行新的活行新的活动动，但速度慢，借助，但速度慢，借助结结构能构能够够启启动动 社会或社会或娱乐娱乐性活性活动动，判断力仍有障碍，判断力仍有障碍 级级 有目的反有目的反应应 病人能病人能够够回回忆忆并且整合并且整合过过去和最近的事件，去和最近的事件，对环对环境有境有认识认识和反和反应应，能，能进进行新行新 学学习习，一旦学，一旦学习习活活动动展开，不需要展开，不需要监视监视，但仍未完全恢复到，但仍未完全恢复到发发病前的能力，病前的能力，如抽象思如抽象思维维，对应对应激的耐受性，激的耐受性，对紧对紧急或不急或不寻寻常情况的判断等常情况的判断等注意力障碍注意力障碍注意力检查注意力检查视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等。听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。识记存储回忆（再现、再认）Remember objects in the room記著房間內有甚麼東西記著房間內有甚麼東西Go out of the room,then go in again走出房間走出房間,再走入房間再走入房間Find out missing objects找出不見了的東西找出不見了的東西记忆评定重复数字Rivermead行为记忆测试思维障碍（实际问题解决障碍）失认症-躯体失认躯体失认躯体失认躯体部位失认躯体部位失认左右分辨困难左右分辨困难单侧忽略单侧忽略单侧忽略疾病失认失认症-空间关系紊乱对象与背景分辨困难形状细节分辨困难失认症（3）-视听触失认颜面失认颜面失认麻痹性凝视麻痹性凝视听失认听失认视听触视听触失认失认触觉失认触觉失认颜色失认颜色失认CompanyL失用症意念性失用挤牙膏后刷牙。动作顺序颠倒。n意念运动性失用模仿、听指令模仿、听指令无意中却能见到患者出现该动作穿衣失用穿衣失用行为是否正常。结构性失用临摹图形简易精神状态检查（MMSE）情绪障碍 淡漠无情感淡漠无情感 情情绪绪不不稳稳定定 易冲易冲动动 神神经过经过敏敏 抑郁抑郁 攻攻击击性性 焦焦虑虑 呆傻呆傻 汉密尔顿焦虑量表（汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）性性 质质 表表 现现 正性正性 A 攻击 B 冲动 C 脱抑制 D 幼稚 E 反社会性 F 持续动作 负负性性 A 丧失自知力 B 无积极性 C 自动性 D 迟缓 症状性症状性 A 抑郁 B 类妄想狂 C 强迫观念 D 循环性情感（躁狂抑郁气质）E 情绪不稳定 F 癔病行为障碍典型的行为障碍 发作性失控发作性失控 额叶攻击行为额叶攻击行为 负性行为障碍负性行为障碍 言语障碍脑脑外外伤伤患者常患者常见见的言的言语语障碍障碍 错错乱言乱言语语 言言语语失用失用 构音障碍构音障碍 阅读阅读困困难难 失失语语 书书写困写困难难 命名障碍命名障碍影响颅脑损伤预后的临床因素影响颅脑损伤预后的临床因素影响因素预后较好预后较差昏迷时间6小时30天PTA24小时30天GCS8分5分损伤范围局灶性弥漫性颅内压正常增高颅内血肿无有脑室大小正常扩大脑水肿无有颅内感染无有伤后癫痫无有冲撞所致凹陷性骨折无有脑电图正常异常诱发电位正常异常抗癫痫药物的使用无需使用需长期使用影响精神的药物使用无需使用需长期使用格拉斯哥结局量表格拉斯哥结局量表分级简写特征.死亡（死亡（death）D死亡死亡.持续性植物状态持续性植物状态（persistent vegetation state）PVS 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒周期的觉醒阶段偶睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识的周期的觉醒阶段偶睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识的动作，从行为判断大脑皮质无功能。特点是无意识，动作，从行为判断大脑皮质无功能。特点是无意识，但能存活但能存活.严重残疾（严重残疾（severe disability）SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严体尚不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，重残疾，24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立独立.中度残疾中度残疾（moderate disability）MD仍有记忆、思维、言语障碍和性格障碍，以及轻偏瘫、仍有记忆、思维、言语障碍和性格障碍，以及轻偏瘫、共济失调等，可勉强地利用交通工具，在日常生活、共济失调等，可勉强地利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立特点：残疾，但能独立.恢复良好（恢复良好（good recovery）GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷但仍有缺陷三、康复治疗以残疾为中心，功能康复为重点，提高生活质量，促进回归家庭、重返社会。康复治疗原则康复预防康复预防：压疮关节挛缩泌尿系感染呼吸系感染肩关节并发症（肩痛、半脱位、肩手综合症）咳嗽、吞咽反射减弱或消失咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食，不能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意意识识障障碍碍易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染家庭压力家庭压力急性期康复措施？急性期康复措施？对机体的影响有哪些？对机体的影响有哪些？相关康复指导？相关康复指导？急性期康复急性期康复 生命体征稳定生命体征稳定颅内压持续颅内压持续2424小时稳定在小时稳定在2.7kPa2.7kPa（20mmHg20mmHg）以内）以内治疗目标治疗目标稳定病情稳定病情提高提高觉醒能力觉醒能力促进行为障碍的改善促进行为障碍的改善防治并发症防治并发症促进功能康复促进功能康复急性期（一般急性期（一般-周）周）体位处理，被动运动，同时还包括残疾观察、压疮及二便护理；床上体位变换指导，针灸、理疗、按摩、高压氧。良肢位摆放被动运动良肢位摆放良肢位摆放仰卧位仰卧位(A)(A)健侧卧位健侧卧位(B)(B)患侧卧位患侧卧位(C)(C)ABC综合促醒治疗综合促醒治疗 关节被动活动关节被动活动牵拉牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功能位器固定关节于功能位早期（早期（-月）月）床上体位变换与转移，评价与自我护理指导（基本自理部分）；站立与步行训练，手功能训练。恢复后期（一般恢复后期（一般-月）月）步行训练，手功能训练；训练的高级部分，包括转移、入厕、洗澡、用具使用等。后遗症期（发病个月后）后遗症期（发病个月后）健手代偿辅助器具的使用指导等认知治疗、行为心理治疗贯穿整个治疗过程TBI的运动治疗的运动治疗运动控制运动控制肌力量肌力量ROM协调性协调性心肺功能心肺功能步行步行ADLQOLPT目的目的训练技术训练技术控制控制/协调训练协调训练牵伸技术牵伸技术力量性练习力量性练习ROM练习练习平衡训练平衡训练步态训练步态训练体位适应性训练体位适应性训练转移训练转移训练TBI运动治疗程序运动治疗程序床上良肢位床上良肢位 床上运动床上运动 坐起训练坐起训练 坐位平衡坐位平衡 立位平衡立位平衡 步行训练步行训练移移转转训训练练急性期急性期良肢位良肢位被动运动被动运动被动助力运动被动助力运动正确翻身正确翻身预防并发症预防并发症被动助力运动被动助力运动桥式运动桥式运动恢复早期恢复早期 翻 身 平衡训练 躯干牵伸 转移训练 易化技术 减重训练痉挛的控制痉挛的控制RIP患侧负重患侧负重躯干旋转躯干旋转患上肢伸展患上肢伸展肩向前伸肩向前伸正确训练方案正确训练方案RIP患侧负重患侧负重躯干旋转躯干旋转恢复后期恢复后期躯干控制复杂步行站立训练步行训练步行训练作业治疗作业治疗作业治疗重点作业治疗重点增强手的灵活性、手-眼协调性、对动作的控制能力和工作耐力，进一步提高和改善其日常生活能力，同时通过训练掌握一定工作和生活技能，恢复正常工作方式和工作能力，进一步消除残疾，增进健康。手、上肢功能训练（迟缓阶段迟缓阶段）预防并发症鼓励视扫描体位摆放健手带动患手活动手、上肢功能训练(痉挛阶段痉挛阶段)原则抑制痉挛肌，易化拮抗肌，促进分离动作，加强近端大肌群的控制能力和复杂ADL能力，强化中间关节的控制。方法滚桶磨砂插板积木控球运动再学习其它支具手康复仪等手法牵伸抑制痉挛上肢体操滚桶训练插板训练滑板训练痉挛阶段痉挛阶段原则促进进一步分离动作加强运动的控制能力改善手的灵活性、协调性方法体操棒、滑轮、插板、磨砂、橡皮泥、运动再学习拾物、拼图、插板、手工、写字、游戏、打字手、上肢功能训练(改善阶段改善阶段)ADL训练体位转移个人卫生穿衣吃饭洗澡如厕家务交流穿衣训练转移训练转移训练轮椅训练其他训练环境适应环境改造职业训练常见障碍处理常见障碍处理 植物状态大脑皮质功能丧失但存在皮质下和脑干功能的状态称植物状态。（1972，Jennett,Plum).属特殊的生存状态，机体能生长发育，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的认知能力，缺乏任何适应性反应，不具有接受和反映住处的功能性思维。PVS治疗预防并发症刺激治疗：视、听、嗅、味，本体感刺激、植入电极深部刺激药物应用：神经营养药、促醒药高压氧手术治疗：脑积水认知障碍注意力和集中力的训练猜测游戏删除作业时间感电脑辅助训练作业活动训练：编织、木工、拼图练习等。认知障碍记忆的训练视觉记忆：编故事法、分类法、联想法作业活动训练：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。电脑辅助训练：记忆训练在日常生活中应采用下述的方法：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；耐心细声地向患者提问和下命令；从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。行为障碍治疗 发作性失控发作性失控（episodicdyscontrol）：是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常。治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗。行为障碍治疗负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）：特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。常因额叶和脑干高位受损。治疗：采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。吞咽障碍与吞咽有关的解剖结构有口、舌、咽及食管。吞咽过程可分为三个阶段：随意期或称口期、咽期、食管期。吞咽摄食训练1、口唇舌等运动（oralmotorexercise）目的：强化肌肉力量扩大可动性方法：自动运动；他动运动：用棉棒和压舌板2、咽部冷刺激(thermalstimulation)目的：诱发吞咽反射方法：用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽3、食物的调节(dietmodification)目的：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物吞咽摄食训练4、体位的调节(posture)目的：选择能预防咽部残留物进入气道的体位方法：靠背坐位5、颈部前屈(neckflexion)目的：防止误咽、易诱发吞咽反射方法：靠背坐位用枕使颈部前屈6、反复吞咽(multiswallow)目的：除去咽部残留物方法：一口食物多次吞咽吞咽摄食训练7、轮换吞咽(cyclicingestion)目的：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物方法：固体食物和液体食物交替吞咽8、促进吞咽反射手术法(facilitatingtechniqueforswallowing)目的：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射方法：用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤9、随意性咳嗽目的：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来方法：有意识性咳嗽颅脑损伤综合症表现：头痛、头昏、眩晕、耳鸣、乏力、多汗、失眠、记忆减退、注意力不集中等治疗：积极治疗外作后急性期症状重视精神心理治疗，对症处理五、预后康复期：6月2年GOS预后评分GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定评定根据病人能否恢复工作、学习、生活能否根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为自理，残疾之严重程度分为5个等级个等级该量表一般在该量表一般在颅脑外伤后至少半年颅脑外伤后至少半年才能评才能评定。定。