胃十二指肠溃疡病人的护理 PPT课件.ppt

胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡Gastroduodenal ulcer1概述概述 胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡(Gastroduodenal ulcer)：胃胃、十十二二指指肠肠粘粘膜膜的的局局限限性性圆圆形形或或椭椭圆圆形形的的全全层层粘粘膜膜缺缺损损，统统称称消消化化性性溃溃疡疡(peptic ulcer)。多发男性青壮年多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡胃溃疡5%癌变癌变24/11/20243病因、病理病因、病理病因病因:胃酸胃酸“自家消化自家消化”。无胃酸就无溃疡。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。“溃疡素质溃疡素质”:“多愁善感多愁善感”者、精神紧张、者、精神紧张、0型血。型血。病理病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径直径2cm，深达肌层。深达肌层。并发并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。4胃小弯侧中部可见两处不规胃小弯侧中部可见两处不规则溃疡则溃疡,溃疡边缘整齐溃疡边缘整齐,黏膜黏膜平坦平坦4/11/20245十二指肠降部黏膜明显充血水肿十二指肠降部黏膜明显充血水肿,其上见二处活动期溃疡其上见二处活动期溃疡4/11/20246胃角部溃疡胃角部溃疡7临床表现临床表现慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。慢性病程、节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡十二指肠溃疡:餐后餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡胃溃疡:节律性不如节律性不如十二指肠溃疡十二指肠溃疡.餐后餐后1-2h疼痛，持续疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难8辅助辅助检检查纤维胃镜检查纤维胃镜检查 X线钡餐线钡餐 胃酸测定胃酸测定 4/11/20249处理原则处理原则消除病因，解除症状，避免复发和并发症消除病因，解除症状，避免复发和并发症非手术治疗：非手术治疗：1、一般治疗：生活规律、劳逸结合、一般治疗：生活规律、劳逸结合2、药物治疗：根除、药物治疗：根除HP药等药等10手术治疗适应证手术治疗适应证 内科治疗无效内科治疗无效急性穿孔急性穿孔急性大出血急性大出血瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变巨大溃疡巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡穿透性溃疡复合溃疡复合溃疡球后溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。11胃大部切除术胃大部切除术 切除范围切除范围:胃的远侧的胃的远侧的2/33/4。病灶本身可旷置。病灶本身可旷置。12外科治疗溃疡病的理论根据和地位外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃胃迷迷走走切切断断，基基础础胃胃酸酸分分泌泌减减少少8090，消消除了神经性胃酸分泌。除了神经性胃酸分泌。胃胃迷迷走走切切断断，游游离离酸酸完完全全消消失失，消消除除了了胃胃泌泌素素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。分泌，从而减少体液性胃酸分泌。13毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式1881年。年。多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。14毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式 胃空肠吻合术胃空肠吻合术仅用于仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。迷切辅助；无胃大部切除的条件。15毕罗毕罗(Billroth)氏氏式式 1885年。年。优点优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。除较多。溃疡复发的机会较少。适用适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。较多，引起并发症的可能性较多。16Moynihan17胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)18三、护理三、护理（一）护理评估（一）护理评估 请以入院后评估为例，回答下列问题。请以入院后评估为例，回答下列问题。1.1.健康史健康史：搜集哪些资料？：搜集哪些资料？2.2.身体状况：身体状况：检查哪些内容？检查哪些内容？3.3.心理社会状况：评估哪些情况？请你换位思考。心理社会状况：评估哪些情况？请你换位思考。（二）护理诊断（二）护理诊断/问题问题分析搜集到的资料，分析搜集到的资料，找出现存的和可能存在的护理诊找出现存的和可能存在的护理诊断，有什么潜在并发症？断，有什么潜在并发症？（三）（三）护理措施护理措施1.1.手术前护理手术前护理2.2.手术后护理手术后护理（四）（四）健康教育健康教育191.1.健康史健康史（1 1）有无胃十二指肠溃疡病史；）有无胃十二指肠溃疡病史；（2 2）有无上消化道出血或者黑便情况；）有无上消化道出血或者黑便情况；（3 3）近近期期有有无无胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡发发作作，是是否否出出现现疼痛规律改变；疼痛规律改变；（4 4）最近检查的结果怎样；）最近检查的结果怎样；（5 5）做过何种治疗，效果如何；）做过何种治疗，效果如何；（6 6）目目前前最最主主要要的的痛痛苦苦是是什什么么；对对医医疗疗和和护护理理有什么期待；有什么期待；（7 7）家族中有无胃肠肿瘤病史）家族中有无胃肠肿瘤病史202.2.身体状况身体状况（1 1）急急性性穿穿孔孔者者：检检查查腹腹膜膜炎炎的的严严重重程程度度（腹腹肌肌紧紧张张、压压痛痛、反反跳跳痛痛、血血象象），观观察察以以及及有有无体液失衡、失液性休克；无体液失衡、失液性休克；（2 2）急急性性大大出出血血者者：观观察察出出血血的的严严重重程程度度（面面色色、血血压压、脉脉搏搏、大大便便颜颜色色、血血象象），以以及及有有无失血性休克；无失血性休克；（3 3）瘢瘢痕痕性性幽幽门门梗梗阻阻者者：观观察察梗梗阻阻的的程程度度（呕呕吐吐、胃胃型型和和蠕蠕动动波波）以以及及有有无无营营养养、水水电电解解质质和酸碱平衡失调；和酸碱平衡失调；（4 4）怀怀疑疑癌癌变变者者：有有无无消消瘦瘦、贫贫血血、淋淋巴巴结结肿肿大等表现。大等表现。21护理诊断护理诊断1.1.焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前；焦虑和恐惧：穿孔、出血、幽门梗阻者术前；2.2.疼痛：疼痛：3.3.潜潜在在并并发发症症：吻吻合合口口出出血血、梗梗阻阻、倾倾倒倒综综合合征、出血、感染等；征、出血、感染等；4.4.知识缺乏：缺乏保健、康复知识。知识缺乏：缺乏保健、康复知识。22护理措施护理措施1、缓解疼痛、缓解疼痛心理护理：理解关心，解答疑问心理护理：理解关心，解答疑问用药护理：按时应用解痉抗酸药用药护理：按时应用解痉抗酸药饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌饮食指导：少食多餐，营养丰富，易消化，忌油炸等刺激性食品油炸等刺激性食品23护理措施护理措施预防并发症、促进康复预防并发症、促进康复1、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等倾倒综合征等2、吻合口溃疡：多术后、吻合口溃疡：多术后2年内，系溃疡病年内，系溃疡病变重现，失去原有节律性，极易发生消化变重现，失去原有节律性，极易发生消化道出血、穿孔道出血、穿孔24残胃癌残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5年以上，年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌残胃发生的原发癌称残胃癌 1、多发在术后、多发在术后2025年年 2、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反、发生原因与胃切除术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎流及肠道细菌逆流入残胃引起萎缩性胃炎有关。有关。3、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、患者常具有上腹疼痛、进食后饱胀、消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊消瘦和消化道出血，胃镜活检可确诊4、治疗主要采用手术治疗，但手术切除、治疗主要采用手术治疗，但手术切除率甚低。率甚低。25（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔临床要点临床要点 常见的严重并发症。有溃疡病史，常见的严重并发症。有溃疡病史，90%90%穿孔前症穿孔前症状加重。状加重。思考：思考：穿孔后给机体带来什么影响？局部、全身？穿孔后给机体带来什么影响？局部、全身？（1 1）症状：腹痛，突发刀割样或烧灼样，右上腹疼）症状：腹痛，突发刀割样或烧灼样，右上腹疼蔓延蔓延全腹。伴随恶心、呕吐、休克；全腹。伴随恶心、呕吐、休克；（2 2）体征：从表情、体位、腹部、全身体征分析？）体征：从表情、体位、腹部、全身体征分析？（3 3）辅助检查：血常规、）辅助检查：血常规、X X线透视、超声、腹穿结果如何？线透视、超声、腹穿结果如何？思考：思考：如何治疗？如何治疗？26急性胃穿孔的治疗原则急性胃穿孔的治疗原则（1 1）非手术治）非手术治:思考思考:用于哪些人？什么措施呢？用于哪些人？什么措施呢？适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。适用于症状轻、一般情况好、无其他并发症、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手术治疗。措施同于腹膜炎非手术治疗。（2 2）手术治疗：）手术治疗：思考思考:适用于哪些人？适用于哪些人？适用于非手术治疗适用于非手术治疗6-86-8小时无效；饱餐后穿孔；顽固溃疡穿小时无效；饱餐后穿孔；顽固溃疡穿孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。思考：孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等。思考：采用的术式？采用的术式？穿孔修补术穿孔修补术:即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中即缝合穿孔处并加大网膜覆盖。其中2/32/3病人需要二次手术病人需要二次手术.彻底性手术：彻底性手术：胃大部切除术、迷走神经切断术胃大部切除术、迷走神经切断术+胃窦部引流胃窦部引流术、缝合穿孔后术、缝合穿孔后+迷走神经切断迷走神经切断+空肠吻合术、高选择性迷走空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术。神经切断术。27（二）胃十二指肠溃疡急性大出血（二）胃十二指肠溃疡急性大出血临床要点：多数有溃疡病史。多为胃小弯或十二指肠球部临床要点：多数有溃疡病史。多为胃小弯或十二指肠球部后壁的溃疡蚀破基底血管所致。后壁的溃疡蚀破基底血管所致。思考：思考：出血后给机体带来什么影响？出现哪些症状体征？出血后给机体带来什么影响？出现哪些症状体征？（1 1）症状：急性发作，呕血和柏油样便，伴随呕血前恶）症状：急性发作，呕血和柏油样便，伴随呕血前恶心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至心、便血前突感便意、出血后软弱无力、头晕眼黑、甚至昏厥或休克，昏厥或休克，（2 2）体征：从表情、腹部、全身体征分析？）体征：从表情、腹部、全身体征分析？（3 3）辅助检查：血常规结果如何？）辅助检查：血常规结果如何？思考：思考：如何治疗？如何治疗？28溃疡病大出血的治疗原则溃疡病大出血的治疗原则（1 1）非手术治疗：）非手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于哪种病人？什么措施？适用于绝大多数病人。措施：镇静、卧床；输液、输血、止适用于绝大多数病人。措施：镇静、卧床；输液、输血、止血剂；静点甲氰咪呱；经胃管行冷盐水灌洗（血剂；静点甲氰咪呱；经胃管行冷盐水灌洗（4 4o oC100mlC100ml，内加去甲肾上腺素内加去甲肾上腺素8mg8mg，夹闭胃管，夹闭胃管3030分钟）；直视下止血，分钟）；直视下止血，如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂的功能。如局部注射去甲肾上腺素、电凝、喷雾黏合剂的功能。（2 2）手术治疗：）手术治疗：适用于哪种病人？什么措施？适用于哪种病人？什么措施？适用于出血快伴休克，或适用于出血快伴休克，或6-86-8小时内输血超过小时内输血超过800ml800ml方能维方能维持血压；年龄在持血压；年龄在6060岁以上伴动脉硬化；近期发生过出血或岁以上伴动脉硬化；近期发生过出血或有其他并发症；药物治疗过程发生出血；胃溃疡出血；纤有其他并发症；药物治疗过程发生出血；胃溃疡出血；纤维胃镜发现有搏动性出血。措施：行包括溃疡出血病灶在维胃镜发现有搏动性出血。措施：行包括溃疡出血病灶在内的胃大部切除术、胃空肠吻合内的胃大部切除术、胃空肠吻合+迷走神经切断术。迷走神经切断术。29（四）胃溃疡恶变（四）胃溃疡恶变思考：思考：怎么知道溃疡病癌变了？怎么知道溃疡病癌变了？癌变征象：癌变征象：1)1)胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药无效；胃痛规律改变，呈持续性疼痛，服用制酸药无效；2)2)体重减轻，食欲减退，有呕血或黑便；体重减轻，食欲减退，有呕血或黑便；3)3)大便隐血（大便隐血（+）；）；4)X4)X线钡餐检查溃疡直径大于线钡餐检查溃疡直径大于1cm1cm，周围胃壁僵硬；，周围胃壁僵硬；4)4)胃镜及活检可证实诊断。胃镜及活检可证实诊断。思考：如何治疗？思考：如何治疗？处理原则：处理原则：早期行根治手术，晚期采用姑息性手术或其他治疗方法早期行根治手术，晚期采用姑息性手术或其他治疗方法30（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻（三）胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床要点：多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期临床要点：多为幽门附近溃疡愈合后形成瘢痕所致。有长期的溃疡病史。的溃疡病史。幽门梗阻带来怎样的病理生理改变？幽门梗阻带来怎样的病理生理改变？（1 1）症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午；）症状：呕吐为最突出的症状，常发生在晚间或下午；呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。呕吐量大，多为不含胆汁带有酸臭味的宿食。（2 2）体征：上腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养）体征：上腹隆起，有胃型及蠕动波，有振水音；营养不良和水电解质酸碱平衡紊乱。不良和水电解质酸碱平衡紊乱。（3 3）检查：钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留，钡剂不能或）检查：钡餐显示胃扩张、胃内容物潴留，钡剂不能或难以通过幽门（正常难以通过幽门（正常4 4小时排空）。小时排空）。思考：思考：如何治疗？如何治疗？31幽门性幽门梗阻的治疗原则幽门性幽门梗阻的治疗原则器质性梗阻，除手术之外别无选择！器质性梗阻，除手术之外别无选择！经充分的手术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。经充分的手术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。思考：思考：为什么要充分准备，有哪些准备内容？为什么要充分准备，有哪些准备内容？1.纠正水电解质和酸碱平衡纠正水电解质和酸碱平衡;2.改善营养状况改善营养状况;3.插胃管和洗胃插胃管和洗胃.32病例病例男男，35岁岁，司司机机。主主诉诉:腹腹痛痛4小小时时。病病史史:4小小时时前前，患患者者上上腹腹部部突突然然发发生生刀刀割割样样剧剧痛痛，并并迅迅速速波波及及全全腹腹部部，伴伴恶恶心心，呕呕吐吐胃胃容容物物2次次，无无咖咖啡啡色色液液或或鲜鲜血血，在在当当地地诊诊所所就就诊诊，给给颠颠茄茄合合剂剂口口服服，腹腹痛痛不不缓缓解解，故故速速来来本本院院就就诊诊，近近年年来来反反复复发发生生剑剑突突下下饥饥饿饿性性疼疼痛痛，伴伴返返酸酸嗳嗳气气。检检查查:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31KPa，发发育育正正常常，营营养养中中等等，神神清清，检检查查合合作作，表表情情痛痛苦苦，平平卧卧不不愿愿翻翻动动体体位位。头头颈颈无无异异常常，双双肺肺呼呼吸吸音音清清楚楚，心心率率90次次/分分，腹腹式式呼呼吸吸弱弱，满满腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张张，以右下腹为甚，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。33岁月是一趟单程车岁月是一趟单程车乘时间来得乘时间来得及，作好准及，作好准备，当机会备，当机会来临时，你来临时，你便会一把抓便会一把抓住。住。4/11/202434溃疡外科治疗的并发症溃疡外科治疗的并发症术后胃出血术后胃出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘胃吻合口破裂或瘘术后呕吐术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻术后梗阻晚期晚期:倾倒综合症倾倒综合症:早期、晚期早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌营养并发症、残胃癌351.术后胃出血术后胃出血术后术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。362.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 毕罗毕罗式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约1015。原因原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现表现:术后术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。征。腹穿抽出胆汁样液体。预防预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏氧化锌软膏)。肠内外营。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。37十二指肠残端破裂内外引流十二指肠残端破裂内外引流 1.十二指肠残端造口十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负腹腔双腔引流管负压吸引压吸引3.鼻胃减压管放于十鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引二指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养出袢内供给营养5.空肠造口供给营养空肠造口供给营养 383.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘术后术后57天天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。若经久不愈者，须再次胃切除术。394.残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟原因原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。与变态反应有关。表现表现:术后术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药胃动力药:吗丁林、灭吐灵。吗丁林、灭吐灵。405.术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表现表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原原因因:手手术术时时吻吻合合口口过过小小，吻吻合合口口胃胃肠肠壁壁内内翻翻过过多多，吻吻合合口口炎炎症症水水肿肿，毕毕后后输输出出段段逆逆行行套叠堵塞吻合口所致。套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。线造影剂完全留在胃内。处理处理:先非手术治疗先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。禁食，胃肠减压，输液。经经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。41输入段梗阻输入段梗阻急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄窄。表现表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。吐后症状不缓解。应紧急手术。应紧急手术。42急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。43输入段梗阻输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后式术后原因原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现表现:进食后进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为为“输入段综合征输入段综合征”。处理处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合吻合。44慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻4547输出段梗阻输出段梗阻 毕罗毕罗式术后式术后原因原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现表现:呕吐食物和胆汁。呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。非手术无效应手术。486.倾倒综合症倾倒综合症dumping syndrome 早期倾倒综合症早期倾倒综合症:原原因因:高高渗渗食食物物或或液液体体快快速速进进入入肠肠腔腔，大大量量细细胞胞外外液液转转移移至至肠肠腔腔，循循环环血血量量聚聚然然减减少少；肠肠管管膨膨胀胀、蠕蠕动动亢亢进进、排排空空加加速速；高高渗渗刺刺激激肠肠道道分分泌泌肠肠源源性性血血管管活活性性物物质质:5-HT、缓缓激激肽肽样样多多肽肽、血血管管活活性性肽肽、神神经经紧紧张张素素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表表现现:进进食食后后半半小小时时胃胃肠肠道道症症状状为为上上腹腹饱饱胀胀不不适适、恶恶心心呕呕吐吐、肠肠鸣鸣频频繁繁、绞绞痛痛继继而而腹腹泻泻。心心血血管管系系统统有有全全身身无无力力、头头昏昏、晕晕厥厥、心心悸悸、心心动动过过速速、出出汗汗、面面色色苍白或潮红，持续苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。分钟自行缓解。防防治治:少少食食多多餐餐。避避免免过过甜甜、过过咸咸、过过浓浓流流质质，低低糖糖高高蛋蛋白白饮饮食食，限限制制饮饮水水。进进餐餐后后平平卧卧10-20分分钟钟。饮饮食调节无效，用生长抑素。食调节无效，用生长抑素。1年后毕年后毕或或Roux-en-Y。49晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后术后半年左右，餐后24小时发作。小时发作。原原因因:胃胃排排空空过过快快，含含糖糖高高渗渗食食物物进进入入小小肠肠、快快速速吸吸收收、引引起起高高血血糖糖，刺刺激激胰胰腺腺产产生生大大量量胰胰岛岛素素，继继发发反反应应低低血血糖糖，故故又又称称低低血血糖糖综综合症。合症。表表现现:心心慌慌、无无力力、眩眩晕晕、出出汗汗、手手颤颤、嗜嗜睡睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预预防防:小小食食多多餐餐、食食物物中中添添加加果果胶胶延延续续碳碳水水化化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处处理理:发发作作后后进进食食糖糖类类可可缓缓解解。严严重重者者可可用用生生长抑素奥曲肽长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射皮下注射q8h，改善症状。改善症状。50胃十二指肠溃疡的胃十二指肠溃疡的并发症并发症 52一一.胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔急性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。为常见急腹症。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。胃小弯、球部前壁胃小弯、球部前壁溃疡病史溃疡病史化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎突发性、剧烈性、持续性、转移性突发性、剧烈性、持续性、转移性腹腹式式呼呼吸吸消消失失、板板状状腹腹、肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失、失、80%膈下游离气体影膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别 5354病因病理病因病理 活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。穿穿孔孔部部位位:幽幽门门附附近近的的胃胃或或十十二二指指肠肠前前壁壁(90%十十二二指指肠肠溃溃疡疡在在球球部部前前壁壁；胃胃溃溃疡疡60%在在胃胃小小弯弯，40%在在胃胃窦窦)。后后壁壁溃溃疡疡侵侵蚀蚀浆浆膜膜层层前前与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。溃溃疡疡急急性性穿穿孔孔后后，强强刺刺激激性性的的胃胃十十二二指指肠肠液液流流入入腹腹腔腔，刺刺激激腹腹膜膜引引起起化化学学性性腹腹膜膜炎炎。出出现现剧剧烈烈腹腹痛痛、腹腹腔腔渗渗液液。68小小时时后后，转转为为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。55临床表现临床表现 70-80有有溃溃疡疡病病史史。穿穿孔孔前前常常有有暴暴饮饮暴暴食食、情情绪绪激激动或过度疲劳等诱因。动或过度疲劳等诱因。腹痛腹痛休克休克恶心、呕吐恶心、呕吐腹部触痛腹部触痛腹肌紧张腹肌紧张 腹腔游离气体腹腔游离气体X线线:8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。病人膈下可见半月形的游离气体影。其其他他:发发热热、脉脉快快、白白细细胞胞增增加加等等。腹腹膜膜大大量量渗渗出出，腹腔积液超过腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。毫升时，移浊阳性。突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。56气腹征气腹征右侧膈下游离气体，右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方线条影为膈肌，下方为肝脏影。方为肝脏影。注意与左膈对比。注意与左膈对比。57诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有有溃溃疡疡病病史史，突突感感上上腹腹剧剧烈烈而而持持续续疼疼痛痛，遍遍及及全全腹腹，同同时时轻轻度度休休克克，应应考考虑虑有有穿穿孔孔的的可可能能。检检查查发发现现腹腹壁壁压压痛痛，反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张张等等腹腹膜膜刺刺激激征征，肝肝浊浊音音区区缩缩小小或或消消失失，X线线证证实实腹腹腔腔内内有有游游离离气气体体，诊诊断断确确定定。腹腹穿穿抽抽出出脓脓液，诊断更肯定。液，诊断更肯定。需与下列疾病相鉴别需与下列疾病相鉴别:急性阑尾炎急性阑尾炎急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声超声8585以上可发现胰腺肿大增厚。以上可发现胰腺肿大增厚。一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。肿大或胆囊内有结石。58治疗治疗 非手术非手术:适适用用于于空空腹腹穿穿孔孔，症症状状轻轻，腹腹膜膜炎炎较较局局限限；病病人人一一般般情情况况好好，无无严严重重感感染染及及休休克克者者；无无出出血血、幽幽梗梗、恶恶变变等等并并发发症症。禁禁食食，胃胃肠肠减减压压，抗抗生生素素，输输液液维维持水电平衡。非手术持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。小时无效应手术。手术手术:单单纯纯穿穿孔孔缝缝合合术术:穿穿孔孔时时间间在在8h以以上上，感感染染严严重重，不不能耐受彻底手术。能耐受彻底手术。胃胃大大部部切切除除术术:穿穿孔孔时时间间在在8h以以内内，腹腹腔腔污污染染较较轻轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔:一一般般情情况况好好，可可迷迷切切加加胃胃窦窦切切除除，或或穿穿孔孔缝缝合合迷迷切切加加胃胃空空肠肠吻吻合合，或或缝缝合合穿穿孔孔后后作作高高选迷切。选迷切。5960病例思考病例思考患者男性，患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有次，近日来经常有“心窝痛心窝痛”。体检。体检:急性痛苦病容，急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升天体温升高，呈弛张热型，持续高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。问问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？术前诊断？什么术式？术后问题及处理？61二二.胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支胃左、右动脉分支胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉与与HP关系密切关系密切失血速度失血速度1ml/min大呕血或柏油样便大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗急诊纤维胃镜明确诊断和治疗大多数可经非手术治疗止血大多数可经非手术治疗止血包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉结扎上下缘动脉 62病因病理、临床表现病因病理、临床表现病因病理病因病理溃疡侵蚀基底血管。溃疡侵蚀基底血管。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。多数患者在出血前有溃疡病史。柏柏油油样样便便与与呕呕血血:突突然然大大呕呕血血，多多为为胃胃溃溃疡疡出出血血，而而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。休克休克:失血失血800毫升以上，可出现明显休克现象。毫升以上，可出现明显休克现象。贫血贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他症状其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。可同时伴有溃疡穿孔。63诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别胃癌出血相鉴别(表表)。64表表 各种上消化道出血的鉴别各种上消化道出血的鉴别 出血原因出血原因 临临 床床 症症 状状特特 殊殊 检检 查查出出 血血 特特 点点胃胃十十二二指指肠出血肠出血有有慢慢性性溃溃疡疡史史，近近期期可可有有加加重重；溃溃疡疡处处压压痛痛（）（）胃胃镜镜检检查查，可可发发现溃疡及出血灶现溃疡及出血灶多多有有黑黑便便为为主主，胃胃液液内内混混有有小小血血块块、呕呕鲜鲜血血者者少，多少量或中量出血少