脑出血的手术治疗 PPT课件.ppt

脑出血的手术治疗脑出血的手术治疗Treatment of Intracerebral Hemorrhage天津环湖医院神经外科王红光Neurotraumic Center流行病学流行病学n nICH由Hippocrates发现并被记载n n10-15人/10万人/年n n预后差n n粟粒性动脉瘤破裂Neurotraumic Center机制机制n n粟粒动脉瘤学说n n小动脉壁的脂质透明变性学说n n脑血管淀粉样变性学说n n基底节、丘脑、脑室、小脑、脑干Neurotraumic Center病因病因n n高血压n n肝病n n酒精n n血管性病变：n n动脉瘤动脉瘤n n血管畸形血管畸形 n n淀粉淀粉样血管病样血管病n n肿瘤Neurotraumic Center手术时机手术时机n n超早期手术治疗 3hn n早期手术治疗 12h 效果明显Neurotraumic Center早期手术早期手术n n改善脑血流量n n组织学变化n n脑水肿 6h水肿n n减少脑缺血n n改善预后Neurotraumic Center早期手术早期手术n n再出血3-4hn nGCS下降4-6hn n-级中等量n n小脑出血获益更大n n除外出血量13Neurotraumic Center手术方法手术方法n n开颅血肿清除术n n立体定向血肿穿刺术 经额叶/颞叶n n神经内镜血肿清除术n n脑室外引流术Neurotraumic Center经额颞经额颞-外侧裂外侧裂经颞瓣经颞瓣-颞中回颞中回小骨窗 经颞-颞中回后部开颅手术指开颅手术指征征n n出血量：n n幕上血肿幕上血肿30ml 30ml 40ml40mln n幕下血肿幕下血肿10ml 10ml 最大直径最大直径3cm 3cm 1-2 1-2 n n意识状态及程度：n n-级级 大多数适宜手术大多数适宜手术n n级级 预后极差，不宜手术预后极差，不宜手术意识障碍进展迅速，效果欠佳意识障碍进展迅速，效果欠佳1美国自发性脑出血处理指南2中国急性脑出血治疗指南推荐意见Neurotraumic Center开颅手术指开颅手术指征征n n部位：n n浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核浅表血肿适宜手术：皮层下、壳核n n小脑出血：效果极佳小脑出血：效果极佳n n深部出血：丘脑、深部出血：丘脑、脑干脑干n n年龄：7575岁为禁忌症岁为禁忌症Neurotraumic Center脑出血意识状况分级脑出血意识状况分级开颅手术开颅手术n n止血确切、可靠n n直视下清除血肿n n减压迅速n n去除/还纳骨板n n判断预后Neurotraumic Center预后预后n n术前意识水平 脑疝n n出血部位 n n脑干、丘脑等深部出血脑干、丘脑等深部出血 差差n n基底基底节、丘脑节、丘脑-脑室型脑室型 可可n n皮层、小脑皮层、小脑 良好良好n n出血量n n术前血压n n年龄小脑出血小脑出血n n血肿量10mln n最大直径3cmn n手术效果良好n n脑室外引流术n n减少皮瓣下引流n n术后间断、交换开放Neurotraumic Center外科外科手术手术基本基本技巧技巧n n暴露 n n结扎n n止血n n缝合Neurotraumic Center暴露暴露n n颞中回、外侧裂、小脑n n颅底：前、中、后颅窝n n矢状窦旁、乙状窦、横窦交角Neurotraumic Center止血止血n n辨别出血来源、方向n n寻找出血位置n n动脉压 160mmHgn n间断、持续电凝Neurotraumic Center止血录像止血录像缝合缝合n n帽状腱膜层 大面积梗塞n n存在光反应n n意识状态GCS8n n血肿量 中等n n年龄 年龄与还纳成功几率成正比例还纳骨瓣还纳骨瓣-慎重慎重n n脑疝/不存在光反应n n意识状态GCS8n n肾功能不全/有可能引起：n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n n肾病综合征肾病综合征n n颅内血管病：n n烟雾病烟雾病n n血管狭窄血管狭窄n n急诊急诊SAH Hent-HessSAH Hent-Hess、级级还纳骨瓣还纳骨瓣n n优点：n n解剖复位、中线稳定解剖复位、中线稳定n n避免颅骨修补避免颅骨修补n n硬膜下出血、硬膜下积液硬膜下出血、硬膜下积液n n缺点：n n脑水肿脑水肿n n感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿感染：切口感染、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿n n再次出血再次出血还还纳骨瓣纳骨瓣病例病例n n患者，李友泉，F，61y ID269891n n主因：意识不清4hn n诊断：左基底节脑出血破入脑室病例病例直切口直切口患者王荣，F，56y，ID263574发病3h病例一病例一 病例病例纵裂间入路纵裂间入路翟学明，男，48岁，ID2763546发病4h病例病例n n马玉然，M，62yn n右基底节脑出血 病例病例患者男性，36岁，ID267336否认高血压病史左额颞脑出血 级蛛网膜下腔出血Hunt-Hess 级还纳还纳-去去n n不同医师-标准不同还纳还纳感染感染-2n n展望，F，27，ID 259971，感染后病例病例n n患者刘奎，男性，55y，ID 252261n n左基底节脑出血病例病例动脉瘤动脉瘤n n脑出血血肿开颅手术n n蛛网膜下腔出血n n开颅后脑表面颜色n n脑积水病病例例n n李立超，F，45y，ID 258160n n主因：突发n n诊断：n n左额颞脑出血左额颞脑出血n n蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n nHunt-Hess 级录像录像血肿穿刺引流术血肿穿刺引流术经额？经颞？脑室脑室外引流术外引流术n n单侧？双侧？n n保证引流通畅n n穿刺部位选在出血对侧n nCSF波动性流出CSF回流谢谢谢谢