重症监护 PPT课件.ppt

重症监护重症监护第四军医医大学西京医院第四军医医大学西京医院SICUSICU张西京张西京1教学基本要求教学基本要求EE了解了解了解了解ICUICU的设立、目的、收治范围的设立、目的、收治范围的设立、目的、收治范围的设立、目的、收治范围EE掌握无创监测的意义及正常值掌握无创监测的意义及正常值掌握无创监测的意义及正常值掌握无创监测的意义及正常值EE了解有创监测的主要内容了解有创监测的主要内容了解有创监测的主要内容了解有创监测的主要内容EE掌握基本呼吸生理的正常值掌握基本呼吸生理的正常值掌握基本呼吸生理的正常值掌握基本呼吸生理的正常值EE了解心功能监测的手段了解心功能监测的手段了解心功能监测的手段了解心功能监测的手段EE掌握心功能监测的正常值掌握心功能监测的正常值掌握心功能监测的正常值掌握心功能监测的正常值EE了解营养支持、脏器功能支持了解营养支持、脏器功能支持了解营养支持、脏器功能支持了解营养支持、脏器功能支持EE了解病情评估的方法了解病情评估的方法了解病情评估的方法了解病情评估的方法2 刘某某，男性，刘某某，男性，46岁，车祸后胸痛、岁，车祸后胸痛、呼吸困难，髋部疼痛不能站立呼吸困难，髋部疼痛不能站立8小时。小时。查体意识清楚，呼吸查体意识清楚，呼吸35次次/分、脉搏分、脉搏 127次次/分、血压分、血压91/50mmHg、脉搏血、脉搏血氧饱和度氧饱和度88%3病例：多发伤伤员，各科都无收治指征病例：多发伤伤员，各科都无收治指征但有生命危险但有生命危险4骨盆骨折骨盆骨折5什么是什么是ICU?ICU?6ICUICUIntensive Care Unit病房病房 加强加强监护治疗监护治疗(医疗医疗)危重病医学（危重病医学（危重病医学（危重病医学（Critical care medicineCritical care medicine）7ICUICU的发展历史的发展历史ppICUICU最初起源于南丁格尔的集中护理思想最初起源于南丁格尔的集中护理思想最初起源于南丁格尔的集中护理思想最初起源于南丁格尔的集中护理思想 (1854)(1854)89101919世纪现代麻醉学的诞生世纪现代麻醉学的诞生2020世纪初输血技术的普及世纪初输血技术的普及2020世纪后期新技术被广泛应用世纪后期新技术被广泛应用术后病人处理困难病例也大大增多术后病人处理困难病例也大大增多11pp1970:29 1970:29 名医师在名医师在名医师在名医师在 Los AngelesLos Angeles商讨成立商讨成立商讨成立商讨成立 Society of Critical Care Medicine(SCCM)Society of Critical Care Medicine(SCCM)pp19861986：美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以进行：美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以进行：美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以进行：美国规定麻醉、内科、儿科和外科可以进行重症医学工作从事者的认证重症医学工作从事者的认证重症医学工作从事者的认证重症医学工作从事者的认证pp1997 1997：全美有超过：全美有超过：全美有超过：全美有超过50005000个个个个ICUICU在运作在运作在运作在运作Max Harry Weil History12科技发展推动了科技发展推动了ICUICU发展发展跨学科的综合性跨学科的综合性ICUICU应运而生应运而生ICUICU的发展代表医学现代化程度的发展代表医学现代化程度ICUICU危重病医学的诞生危重病医学的诞生13 危重病医学的基本思想，就是系统的、整危重病医学的基本思想，就是系统的、整危重病医学的基本思想，就是系统的、整危重病医学的基本思想，就是系统的、整体的、均衡的思想，以现代医学基础理论与临体的、均衡的思想，以现代医学基础理论与临体的、均衡的思想，以现代医学基础理论与临体的、均衡的思想，以现代医学基础理论与临床研究的最新进展，结合最新的现代诊断和治床研究的最新进展，结合最新的现代诊断和治床研究的最新进展，结合最新的现代诊断和治床研究的最新进展，结合最新的现代诊断和治疗技术对病人进行实时的监测和动态的、有预疗技术对病人进行实时的监测和动态的、有预疗技术对病人进行实时的监测和动态的、有预疗技术对病人进行实时的监测和动态的、有预见性的、均衡的治疗。见性的、均衡的治疗。见性的、均衡的治疗。见性的、均衡的治疗。14ICU是危重病医学实践的场所是危重病医学实践的场所ICU代表了一个医院对危重病人代表了一个医院对危重病人的最高救治水平的最高救治水平15ICUICU应有的作用和功能应有的作用和功能1.1.承担医院各科危重病人的抢救工作；承担医院各科危重病人的抢救工作；承担医院各科危重病人的抢救工作；承担医院各科危重病人的抢救工作；2.2.作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾；作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾；作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾；作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾；3.3.弥补各科医疗工作中出现的过失弥补各科医疗工作中出现的过失弥补各科医疗工作中出现的过失弥补各科医疗工作中出现的过失;4.4.有利于促进各科医疗水平的提高；有利于促进各科医疗水平的提高；有利于促进各科医疗水平的提高；有利于促进各科医疗水平的提高；5.ICU5.ICU代表医院护理的最高水平。代表医院护理的最高水平。代表医院护理的最高水平。代表医院护理的最高水平。16ICU的布局1建筑布局2面积3其他4床位设置17护士站治治疗疗带带18ICUICU的基本设备的基本设备的基本设备的基本设备ICUICU应集中先进的医疗设备，包括：应集中先进的医疗设备，包括：应集中先进的医疗设备，包括：应集中先进的医疗设备，包括：1 1 监测设备监测设备监测设备监测设备 2 2 治疗设备治疗设备治疗设备治疗设备 3 3 其它设备其它设备其它设备其它设备19ICU人员配备1、医生 具有丰富的多专科临床工作经验，具有丰富的多专科临床工作经验，有扎实的危重病急救知识。有扎实的危重病急救知识。2护士 护士是护士是ICU的基本力量。的基本力量。“一个病人始一个病人始终配备一名护士终配备一名护士”，即病人：护士为，即病人：护士为1:1。203其它人员 ICU应应配配备备有有若若干干名名熟熟练练的的技技术术员员负负责责调调试试，保保养养，维维修修，保保证证仪仪器器设设备备运运转转正正常常。熟熟练练的的技技师师及及化化验验员员负负责责24小时内的实验室工作。小时内的实验室工作。21先进的监护设备和急救措施先进的监护设备和急救措施先进的监护设备和急救措施先进的监护设备和急救措施2223ICU的诊治对象病情危重，但经治疗后有可能康复病情危重，但经治疗后有可能康复或康复后有生活能力的病人，才考或康复后有生活能力的病人，才考虑进入虑进入ICU监护治疗。监护治疗。24收治范围收治范围1、复杂大型术后的危重病人2、需呼吸支持的病人3、严重多发伤的病人4、心功能不全或严重心律紊乱5、各类休克25 6、严重复合伤 7、急性心肌梗死 8、器官移植病人 9、严重中毒 10、可望恢复的MODS26不属收治范围不属收治范围 1、恶性肿瘤晚期 2、脑死亡 3、传染病 4、未急性发作的慢性病患者 5、老龄自然死亡 6、治疗无望27监监 测测EE循环功能循环功能循环功能循环功能EE呼吸功能呼吸功能呼吸功能呼吸功能EE体温体温体温体温EE肝肾功能肝肾功能肝肾功能肝肾功能EE水电解质平衡与代谢水电解质平衡与代谢水电解质平衡与代谢水电解质平衡与代谢EE中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 28监护仪是监护仪是ICU最重要的设备！最重要的设备！29监护仪的基本监测项目监护仪的基本监测项目 心电心电 ECG 呼吸呼吸 RESP 无创血压无创血压 NIBP 血氧饱和度血氧饱和度 SpO2 脉搏脉搏 PR 体温体温 TEMP30 特殊监测项目特殊监测项目E 有创血压有创血压 IBPE 有创心排量（热稀释法）有创心排量（热稀释法）C.O.E 无创心排量（胸阻抗法）无创心排量（胸阻抗法）ICGE 呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳 EtCO2E 麻醉气体麻醉气体 AGE 呼吸力学呼吸力学 RME 脑电双频谱指数脑电双频谱指数 BIS3132循环功能的监测：循环功能的监测：无创监测：心电、无创血压、脉搏无创监测：心电、无创血压、脉搏 有创监测：有创血压、中心静脉压有创监测：有创血压、中心静脉压 心脏功能心脏功能33心电（心电（ECGECG）监测监测No.134心电图（Electrocardiography)EE 概念：通过体表记录的心肌的电活动。概念：通过体表记录的心肌的电活动。概念：通过体表记录的心肌的电活动。概念：通过体表记录的心肌的电活动。仅反映电活动，不反映泵功能仅反映电活动，不反映泵功能仅反映电活动，不反映泵功能仅反映电活动，不反映泵功能 35Einthoven 1913年发明心电图机年发明心电图机,1924 年获年获Nobel奖奖36心电图的来源3738心电导联的心电导联的电极（电极（5导联）导联）ICU最常用的是最常用的是II导导 可显示的导联：可显示的导联：I、II、III、avR、avL、avF、V美标美标导导联名称联名称颜色颜色RARA白色白色LALA黑色黑色LLLL红色红色RLRL绿色绿色V V棕色棕色39心电监测项目心电监测项目：1 1 心律监测（心律失常分析）心律监测（心律失常分析）2 2 心率监测心率监测3 ST3 ST段分析段分析40异常异常ECG41心电监测项目心电监测项目：一般观察导联 正常窦性心律正常窦性心律心律监测：心律监测：42引起心率增快的原因：引起心率增快的原因：缺氧、发热、血压早期下降、失血、疼痛、药物、异位节律缺氧、发热、血压早期下降、失血、疼痛、药物、异位节律引起心率减慢的原因：引起心率减慢的原因：极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒、极度缺氧、心肌缺血、心脏抑制药物中毒、危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症危重情况、室颤、停搏、传导阻滞、高钾血症心电监测项目：心电监测项目：心率监测：心脏每分钟跳动的次数心率监测：心脏每分钟跳动的次数43 STST段抬高常见于：（段抬高常见于：（KosngeKosnge提出）提出）下凹型抬高下凹型抬高：急性心包炎急性心包炎 少数超急性心肌梗塞少数超急性心肌梗塞 直线型抬高直线型抬高：超急性期心肌梗塞超急性期心肌梗塞 变异型心绞痛变异型心绞痛 上凸型抬高上凸型抬高：心肌梗塞急性期心肌梗塞急性期 变异性心绞痛变异性心绞痛心电监测项目：心电监测项目：STST段分析：主要用于诊断心肌缺血、心肌梗塞段分析：主要用于诊断心肌缺血、心肌梗塞STSTSTST段抬高的三种不同形态段抬高的三种不同形态段抬高的三种不同形态段抬高的三种不同形态44 ST ST段压低常见于段压低常见于：生理性生理性STST段下降段下降 慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足病理性病理性STST段下降段下降 心内膜下心肌梗塞心内膜下心肌梗塞 心肌肥大心肌肥大 室性早搏室性早搏 洋地黄中毒洋地黄中毒心电监测项目：心电监测项目：STST段分析：主要用于诊断心机缺血、心肌梗塞段分析：主要用于诊断心机缺血、心肌梗塞45心率：心脏每分钟跳动的次数心率：心脏每分钟跳动的次数脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数脉率：每分钟心脏有效搏动产生脉搏的次数 正常情况下两者一样正常情况下两者一样 在心律紊乱的情况下（如房颤）在心律紊乱的情况下（如房颤）脉率（有效搏动）脉率（有效搏动）心率心率心率和脉率的关系：心率和脉率的关系：461.1.新生儿（新生儿（2828天以内）天以内）100-150100-150次次/分分2.2.乳儿（乳儿（2828天天-1-1岁）岁）100-140100-140次次/分分3.3.幼儿（幼儿（1-31-3岁）岁）80-13080-130次次/分分4.4.学龄前儿童（学龄前儿童（3-73-7岁）岁）70-12070-120次次/分分5.5.学龄儿（学龄儿（7-127-12岁）岁）60-11060-110次次/分分6.6.年长儿（年长儿（1212岁以上）岁以上）60-10060-100次次/分分心率正常值：心率正常值：成成 人：人：60-10060-100次次/分分影响心率的因素影响心率的因素：47无创血压（NIBP）监测48血压的组成血压的组成 收缩压收缩压（SBPSBP）舒张压舒张压（DBPDBP）平均压平均压（MBPMBP）49 血压的组成血压的组成 （一）收缩压：一）收缩压：（SBPSBP）心动周期内最大的压力，是在心室收缩时产生的即为收缩压。心动周期内最大的压力，是在心室收缩时产生的即为收缩压。主要代表心肌收缩力和心排血量主要代表心肌收缩力和心排血量 50（二）舒张压（二）舒张压（DBPDBP）心动周期内最小的压力，是在心动周期内最小的压力，是在心室舒张期产生的心室舒张期产生的 舒张压主要和舒张压主要和冠状动脉的血流冠状动脉的血流有关有关 冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压 =DBP-PAWP=DBP-PAWP 51（三）平均动脉压（三）平均动脉压（MAPMAP）是心动周期中内血压的平均值是心动周期中内血压的平均值 MAP=MAP=舒张压舒张压+1/3+1/3脉压差（收缩压舒张压）脉压差（收缩压舒张压）MAPMAP还和脑血流灌注有关还和脑血流灌注有关 脑灌注压=MAP-ICP（颅内压）52(四）脉压差四）脉压差 脉压差脉压差 =SBP-DBP=SBP-DBP 代表每搏量和血容量代表每搏量和血容量 正常范围：正常范围：30-40mmHg30-40mmHg（4.0-5.3KPa)4.0-5.3KPa)53动脉血压是一个易变的参数：动脉血压是一个易变的参数：它与人的生理状态、情绪状态以及测量时它与人的生理状态、情绪状态以及测量时的姿态和体位有很大的关系，容易受到外界的姿态和体位有很大的关系，容易受到外界因素的影响。因素的影响。54p测定模式测定模式 人工袖套间断测压：人工袖套间断测压：人工袖套间断测压：人工袖套间断测压：听诊、触诊、超声听诊、触诊、超声听诊、触诊、超声听诊、触诊、超声 电子自动测压法：电子自动测压法：电子自动测压法：电子自动测压法：自动间断测压：振荡技术自动间断测压：振荡技术自动间断测压：振荡技术自动间断测压：振荡技术 自动连续测压：红外光波、动脉张力自动连续测压：红外光波、动脉张力自动连续测压：红外光波、动脉张力自动连续测压：红外光波、动脉张力NIBPNIBP551 保证良好的测量方法保证良好的测量方法 2 2 正确的测量方法正确的测量方法 3 3 消除外界干扰消除外界干扰 4 4 除非病情需要，不必频繁测量血压除非病情需要，不必频繁测量血压注意事宜注意事宜56 以下情况不适宜无创血压监测以下情况不适宜无创血压监测 严重高血压严重高血压：收缩压收缩压 250mmHg 250mmHg，严重低血压严重低血压：收缩压收缩压 50-60mmHg 50-60mmHg血压骤升骤降的病人血压骤升骤降的病人：无创血压显然不够理想无创血压显然不够理想 临床上如：嗜铬细胞瘤病人的手术临床上如：嗜铬细胞瘤病人的手术 心脏手术及各种危重病人心脏手术及各种危重病人 57 血压低血压低：早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境早晨、晚上、劳动、饱食、高热环境 血压高血压高：寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸寒冷、情绪激动、紧张、饮酒、吸烟烟 左右差别左右差别：10-20mmHg10-20mmHg 上下差别上下差别：下肢血压比上肢血压高：下肢血压比上肢血压高30-40mmHg30-40mmHg 男女差别男女差别：男子稍高：男子稍高血压的正常差别：血压的正常差别：58p影响血压的因素影响血压的因素 心排血量：心衰、血容量不足心排血量：心衰、血容量不足心排血量：心衰、血容量不足心排血量：心衰、血容量不足 外周阻力：血管内径变化外周阻力：血管内径变化外周阻力：血管内径变化外周阻力：血管内径变化 血液粘滞度血液粘滞度血液粘滞度血液粘滞度p血压监测的意义血压监测的意义 后负荷后负荷后负荷后负荷 心肌氧耗与做功心肌氧耗与做功心肌氧耗与做功心肌氧耗与做功 外周循环外周循环外周循环外周循环NIBPNIBP血管内径血管内径血液粘滞血液粘滞心衰心衰容量不足容量不足59脉搏监测 测定方法测定方法p触诊法触诊法触诊法触诊法p脉搏血氧饱和度仪脉搏血氧饱和度仪脉搏血氧饱和度仪脉搏血氧饱和度仪p有创压力监测波形有创压力监测波形有创压力监测波形有创压力监测波形60有创监测有创监测61有创动脉压监测周围动脉置管周围动脉置管pp血管选择：桡动脉、肱动脉、股动脉、足血管选择：桡动脉、肱动脉、股动脉、足血管选择：桡动脉、肱动脉、股动脉、足血管选择：桡动脉、肱动脉、股动脉、足 背动脉等背动脉等背动脉等背动脉等 首选桡动脉穿刺首选桡动脉穿刺首选桡动脉穿刺首选桡动脉穿刺pp穿刺技术：穿刺技术：穿刺技术：穿刺技术：经皮穿刺置管经皮穿刺置管经皮穿刺置管经皮穿刺置管 直视动脉穿刺置管直视动脉穿刺置管直视动脉穿刺置管直视动脉穿刺置管 62确定动脉位置确定动脉位置确定动脉位置确定动脉位置进行进行进行进行AllenAllen氏试验氏试验氏试验氏试验穿刺穿刺穿刺穿刺连接测压管道连接测压管道连接测压管道连接测压管道穿刺步骤穿刺步骤63Allen试验64测定方法p 压力计测压压力计测压p 换能感受器测压换能感受器测压有创动脉压监测65EE工作原理患者端患者端仪器端仪器端传感器传感器肝素盐水肝素盐水66适应证适应证pp各类危重病人各类危重病人各类危重病人各类危重病人pp血流动力学不稳定患者血流动力学不稳定患者血流动力学不稳定患者血流动力学不稳定患者pp需要行控制性降压、血液稀释需要行控制性降压、血液稀释需要行控制性降压、血液稀释需要行控制性降压、血液稀释pp染料稀释法测心输出量时染料稀释法测心输出量时染料稀释法测心输出量时染料稀释法测心输出量时pp需反复行动脉血气分析者需反复行动脉血气分析者需反复行动脉血气分析者需反复行动脉血气分析者禁忌证禁忌证ppAllenAllen试验阳性者试验阳性者试验阳性者试验阳性者pp局部皮肤感染者局部皮肤感染者局部皮肤感染者局部皮肤感染者有创动脉压监测67临床意义临床意义 同无创动脉测压同无创动脉测压并发症并发症p出血出血p血栓血栓p栓塞栓塞p感染感染有创动脉压监测68一次性传感器一次性传感器一次性传感器一次性传感器有创血压（有创血压（有创血压（有创血压（IBPIBPIBPIBP）监测的附件）监测的附件）监测的附件）监测的附件有创血压电缆有创血压电缆69常用有创压项目：常用有创压项目：PA 肺动脉压肺动脉压 CVP 中心静脉压中心静脉压Ao 主动脉压主动脉压 LAP 左心房压左心房压UAP 脐动脉压脐动脉压 RAP 右心房压右心房压BAP 肱动脉压肱动脉压 ICP 颅内压颅内压FAP 股动脉压股动脉压 Art 动脉压动脉压70中心静脉压监测E中心静脉压中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，使衡量右心对排出回心血量的指标。压力，使衡量右心对排出回心血量的指标。压力，使衡量右心对排出回心血量的指标。压力，使衡量右心对排出回心血量的指标。正常值：正常值：正常值：正常值：5-12cmH5-12cmH2 2O OE方法方法 中心静脉穿刺中心静脉穿刺中心静脉穿刺中心静脉穿刺71pp血管选择：血管选择：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉颈外静脉颈外静脉颈外静脉 pp穿刺技术：穿刺技术：经皮穿刺置管经皮穿刺置管经皮穿刺置管经皮穿刺置管 直视动脉穿刺置管直视动脉穿刺置管直视动脉穿刺置管直视动脉穿刺置管 中心静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺72适应证pp急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭pp大量输液或心脏病人输液时大量输液或心脏病人输液时大量输液或心脏病人输液时大量输液或心脏病人输液时pp危重病人或体外循环手术时危重病人或体外循环手术时危重病人或体外循环手术时危重病人或体外循环手术时pp外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难73EE血小板减少或其他凝血机制障碍者应避免血小板减少或其他凝血机制障碍者应避免血小板减少或其他凝血机制障碍者应避免血小板减少或其他凝血机制障碍者应避免进行锁骨下静脉穿刺进行锁骨下静脉穿刺进行锁骨下静脉穿刺进行锁骨下静脉穿刺EE局部皮肤感染者局部皮肤感染者局部皮肤感染者局部皮肤感染者EE血气胸患者避免颈内及锁骨下静脉穿刺血气胸患者避免颈内及锁骨下静脉穿刺血气胸患者避免颈内及锁骨下静脉穿刺血气胸患者避免颈内及锁骨下静脉穿刺禁忌证74并发症pp误入误入误入误入动脉、血肿、周围神经损伤动脉、血肿、周围神经损伤动脉、血肿、周围神经损伤动脉、血肿、周围神经损伤pp穿刺部位感染穿刺部位感染穿刺部位感染穿刺部位感染pp血栓、气栓、肺梗死血栓、气栓、肺梗死血栓、气栓、肺梗死血栓、气栓、肺梗死pp心率失常心率失常心率失常心率失常pp心肌穿孔心肌穿孔心肌穿孔心肌穿孔pp导管扭曲、打折、割断导管扭曲、打折、割断导管扭曲、打折、割断导管扭曲、打折、割断pp血胸、气胸、液胸血胸、气胸、液胸血胸、气胸、液胸血胸、气胸、液胸75心肌穿孔心肌穿孔-心包填心包填塞塞76临床意义p降低提示血容量不足降低提示血容量不足p容量充足后仍降低提示容量血管过度容量充足后仍降低提示容量血管过度收缩或有心力衰竭收缩或有心力衰竭p升高显著时表示有明显心力衰竭升高显著时表示有明显心力衰竭77心脏功能监测E心排血量（心排血量（Cardiac output,CO）心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量 正常值：正常值：正常值：正常值：4.5-6L/min4.5-6L/minE肺动脉嵌压（肺动脉嵌压（PAWP）可代表左心室前负荷和毛细血管静水压可代表左心室前负荷和毛细血管静水压可代表左心室前负荷和毛细血管静水压可代表左心室前负荷和毛细血管静水压 正常值：正常值：正常值：正常值：5-16 mmHg5-16 mmHg78 概念概念 每分输出量：每分钟一侧心室射出的血量，简称心每分输出量：每分钟一侧心室射出的血量，简称心输出量或心排量（输出量或心排量（cardiac outputcardiac output，COCO）CO=CO=每搏输出量（每搏输出量（SVSV）x x 心率（心率（HRHR）是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。前负荷和后负荷等因素影响。79心脏解剖结构心脏解剖结构下腔静脉下腔静脉上腔静脉上腔静脉肺动脉肺动脉主动脉主动脉右心室右心室右心房右心房左心房左心房 左心室左心室80Mayo ClinicMayo Clinic：SwanSwan和和GanzGanz（19701970）81温度稀释法：温度稀释法：Swans-Ganz导管导管右右心房心房右右心室心室肺动脉肺动脉热敏电阻热敏电阻82EE目的目的 测定心排血量和监测心功测定心排血量和监测心功 EE置入方法置入方法 经颈内静脉或锁骨下静脉置入经颈内静脉或锁骨下静脉置入Swan-Ganz导管83Swan-Ganz导管8485温度稀释法操作步骤：温度稀释法操作步骤：插入插入Swan-Ganz漂浮导管经右心房至肺动脉漂浮导管经右心房至肺动脉经导管向右心房注入冷生理盐水经导管向右心房注入冷生理盐水溶液和血液混合后，发生温度变化溶液和血液混合后，发生温度变化分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和传导时间分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差和传导时间根据热平衡软件计算心排血量及其他血液动力学指标根据热平衡软件计算心排血量及其他血液动力学指标连续测量连续测量3 3次，取平均值次，取平均值 临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而临床上采用温度稀释法测定心排血量时，应注意液体注射速度，一般而言注速越快，信言注速越快，信言注速越快，信言注速越快，信-噪比越高，测定值较可靠，噪比越高，测定值较可靠，噪比越高，测定值较可靠，噪比越高，测定值较可靠，10ml10ml液体在液体在液体在液体在4 4秒内注入较好。秒内注入较好。秒内注入较好。秒内注入较好。8687 由于由于COCO系统操作复杂，仪器和导管价格贵系统操作复杂，仪器和导管价格贵 所以在临床应用不十分普遍，但对某些危所以在临床应用不十分普遍，但对某些危 重病人的监测是一种非常有用的工具。重病人的监测是一种非常有用的工具。临床意义临床意义临床意义临床意义88 呼吸功能监测呼吸功能监测 通气功能监测通气功能监测通气功能监测通气功能监测 血氧饱和度监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测 呼末二氧化碳监测呼末二氧化碳监测呼末二氧化碳监测呼末二氧化碳监测89原理：原理：（一）阻抗法一）阻抗法(监护仪）监护仪）呼吸过程中胸廓运动，造成人呼吸过程中胸廓运动，造成人体电阻发生变化，阻抗值的变化图体电阻发生变化，阻抗值的变化图就描述了呼吸的动态波形，可显示就描述了呼吸的动态波形，可显示呼吸率参数，易受干扰。呼吸率参数，易受干扰。呼吸频率监测呼吸频率监测90（二）热敏法（二）热敏法：通过测量鼻腔或气管导管外口，在吸气和呼气通过测量鼻腔或气管导管外口，在吸气和呼气时气流温度会产生变化，转化为电信号，描记出呼吸时气流温度会产生变化，转化为电信号，描记出呼吸波形和呼吸次数。波形和呼吸次数。优点：测量更加准确，几乎不受干扰优点：测量更加准确，几乎不受干扰。91影响因素：影响因素：胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成胸廓的运动、身体的非呼吸运动，会造成呼吸阻抗值的变化。呼吸阻抗值的变化。正常呼吸范围：正常呼吸范围：成成 人人 12-2012-20次次/分分 新生儿新生儿 4040次次/分左右分左右92通气功能监测潮气量（潮气量（潮气量（潮气量（Tidal volume,VTTidal volume,VT）静息状态下每次吸入或呼出的静息状态下每次吸入或呼出的静息状态下每次吸入或呼出的静息状态下每次吸入或呼出的气量称气量称气量称气量称VTVT。成人一般为。成人一般为。成人一般为。成人一般为400400500 ml500 ml。6-8ml/kg93机械通气时还要监测：机械通气时还要监测：气道峰值压气道峰值压 气道平台压气道平台压 呼气末正压呼气末正压（PEEP）对于机械通气的患者确保每天非氮对于机械通气的患者确保每天非氮 基本热卡基本热卡20-25千卡千卡/公斤体重公斤体重 94血氧血氧饱和度（饱和度（SpOSpO2 2)监测监测95脉搏血氧计的发展史脉搏血氧计的发展史19351935MatthesMatthes开开发出世界上发出世界上第一个使用第一个使用红绿滤波器红绿滤波器实现的血氧实现的血氧饱和度测量饱和度测量仪仪19491949Wood Wood 增加增加了压力活塞了压力活塞以得到绝对以得到绝对血氧饱和度血氧饱和度19641964Shaw Shaw 装配装配了第一个了第一个HPHP生产的生产的8 8波长绝对波长绝对读数儿童读数儿童血氧计血氧计1981-1981-传统血氧技术传统血氧技术In 1972,Aoyagi In 1972,Aoyagi 在光电公司发明在光电公司发明了传统的了传统的脉搏血氧技术脉搏血氧技术脉搏血氧技术脉搏血氧技术。这项技术。这项技术通过计算在测量位置的脉动成分对通过计算在测量位置的脉动成分对红光和红外光的不同的吸收量之间红光和红外光的不同的吸收量之间的比率来推测出脉搏血氧饱和度。的比率来推测出脉搏血氧饱和度。NellcorNellcor公司在公司在19811981年其推出的一次年其推出的一次性传感器中使用了这项技术性传感器中使用了这项技术。1998-Masimo1998-Masimo血氧血氧In 1998,In 1998,DiabDiab&KianiKiani在在MasimoMasimo发发明了信号提取明了信号提取脉搏血氧技术脉搏血氧技术脉搏血氧技术脉搏血氧技术。通过。通过使用带有使用带有DSTDST和并行电机的自调谐滤和并行电机的自调谐滤波器将动脉信号和噪音隔离开来，波器将动脉信号和噪音隔离开来，从而可以在运动和低灌注的情况下从而可以在运动和低灌注的情况下仍然可以准确的检测病人的脉搏血仍然可以准确的检测病人的脉搏血氧饱和度。这项技术于氧饱和度。这项技术于19981998年向世年向世界公布。界公布。根据皮根据皮肤紫绀肤紫绀程度进程度进行估计行估计96脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）：）：血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的程度，以百分比血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的程度，以百分比表示，亦即血红蛋白的氧含量与氧容量之比乘以表示，亦即血红蛋白的氧含量与氧容量之比乘以100100。1.有创法：对血液抽样后进行血气分析有创法：对血液抽样后进行血气分析2.无创法：利用分光光度原理测定无创法：利用分光光度原理测定97 双光光谱法。双光光谱法。波长波长氧合血红蛋白氧合血红蛋白（HbOHbO2 2）还原血红蛋白还原血红蛋白（HbHb）660nm660nm（红光）红光）少少多多940nm940nm（红外（红外光）光）多多少少测量原理（测量原理（Lambert-Beer定律）定律）98监测方法监测方法红光、红外光红光、红外光发光管发光管光电检测器光电检测器光信号光信号电信号电信号波长波长氧合血红蛋白氧合血红蛋白（HbOHbO2 2）还原血红蛋白还原血红蛋白（HbHb）660nm660nm（红光）红光）少少多多940nm940nm（红外（红外光）光）多多少少99监测的部位监测的部位 手指、耳垂、脚趾、脚背，额头手指、耳垂、脚趾、脚背，额头探头类型探头类型 成人型成人型 、小孩多功能型、小孩多功能型血氧正常值血氧正常值正常人在海平面吸空气时的氧分压是正常人在海平面吸空气时的氧分压是80-10080-100 mmHg 正常成人正常成人 95%-98%95%-98%新生儿新生儿 91%-94%91%-94%100JJ早期发现低氧血症JJ对气管括管病人监测插管期氧合JJ监测围术期通气情况JJ充分掌握吸痰时机和吸痰的持续时间JJ可掌握气管切开术的时机临床应用临床应用101JJ评估桡、尺动脉或足背动脉的侧支循环血流评估桡、尺动脉或足背动脉的侧支循环血流JJ可可及及时时发发现现套套管管气气囊囊破破裂裂、吸吸氧氧装装置置漏漏气气或或吸吸氧氧导导管管脱出脱出JJ为进行机械通气的病人选择呼吸机工作条件提供参考为进行机械通气的病人选择呼吸机工作条件提供参考JJ可作为病人吸氧浓度、流量调节的参考可作为病人吸氧浓度、流量调节的参考JJ帮帮助助判判断断骨骨科科肢肢体体手手术术后后末末端端循循环环和和肢肢体体组组织织的的氧氧合合状况状况JJ辅助观察机体的循环状态辅助观察机体的循环状态临床应用临床应用102呼吸末二氧化碳（EtCOEtCO2 2）监测103呼末二氧化碳浓度监测呼末二氧化碳浓度监测定义：指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压定义：指呼气终末期呼出的混合肺泡气含有的二氧化碳分压（P PETETCOCO2 2）或二氧化碳浓度或二氧化碳浓度(C(CETETCOCO2 2）正常值：正常值：P PETETCOCO2 2 35-45mmHg,C 35-45mmHg,CETETCOCO2 2 5%(4.6-6.0%)5%(4.6-6.0%)采用采用非色散红外光谱技术非色散红外光谱技术通过红外光传感器测定病人呼出气通过红外光传感器测定病人呼出气体中的体中的COCO2 2浓度浓度104 测量原理测量原理非色散红外光谱技术非色散红外光谱技术(NDIR Non-dispersive Infrared)COCO2 2能吸收特定波长能吸收特定波长(4.3um)(4.3um)的红外线的红外线 将病人呼出的气体送入一个透明的样品室，一侧将病人呼出的气体送入一个透明的样品室，一侧 用红外线照射，另一侧用光电换能器探测红外用红外线照射，另一侧用光电换能器探测红外 线衰减的程度，后者与线衰减的程度，后者与COCO2 2浓度成正比。浓度成正比。105 是判断气道梗阻、通气状况最灵敏的参数。是判断气道梗阻、通气状况最灵敏的参数。已被美国麻醉医师协会已被美国麻醉医师协会常规监测常规监测项目之一。项目之一。可以作为心脏骤停病人心肺复苏时产生可以作为心脏骤停病人心肺复苏时产生 有效心输出量的无创指标。有效心输出量的无创指标。呼末二氧化碳浓度呼末二氧化碳浓度(EtCO(EtCO2 2 2 2)监测监测临床应用临床应用106正常值：正常值：35-45mmHg35-45mmHg（4.6-6KPa)4.6-6KPa)相：相：ABAB段段 吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分吸气基线，处于零点，是呼气的开始部分相：相：BCBC段段 呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气呼气上升支，为肺泡和无效腔的混合气相：相：CDCD段段 呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气呼气平台，呈水平形，是混合肺泡气相：相：DEDE段段 呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道呼气下降支，迅速而陡直下降至基线，新鲜气体进入气道正常正常P PETETCOCO2 2波形分析波形分析107呼吸末二氧化碳（呼吸末二氧化碳（EtCOEtCO2 2）监测监测108体温（TEMP）监测109 目的：目的：及时发现体温过高或过低，分析原因采取措施及时发现体温过高或过低，分析原因采取措施110原理：原理：基于热敏电阻热效应的测温原理：典型值（YSI）：25C2252欧姆35C1471欧姆37C1354.9欧姆39C1249.2欧姆体温监测常用于：体温监测常用于：新生儿新生儿 发热发热 休克休克 低温麻醉低温麻醉111 体表温度（体表探头）体表温度（体表探头）：表层的温度，它直接受外界温度的影响表层的温度，它直接受外界温度的影响 深层温度（中心温度，腔内探头）深层温度（中心温度，腔内探头）机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界机体深部的温度，它相对稳定而均匀，受外界 温度影响较小温度影响较小体温监测的种类体温监测的种类：112 正常体温值：正常体温值：腋窝温度：腋窝温度：36.0-37.436.0-37.4 口腔温度口腔温度:36.7-37.7:36.7-37.7 直肠温度直肠温度:36.9-37.9:36.9-37.9 影响体温的一般因素：影响体温的一般因素：昼夜节律性差异昼夜节律性差异：不超过不超过11 季节、地区影响季节、地区影响：夏季比冬季一般高夏季比冬季一般高0.30.3 性别影响性别影响:女性体温平均比男性高女性体温平均比男性高0.30.3 年龄影响年龄影响:儿童儿童 、青少年较高、青少年较高,老年人较低些老年人较低些 精神和体力活动影响精神和体力活动影响:精神紧张精神紧张,肌肉活动时体温升高肌肉活动时体温升高113小结小结ICU的历史及概念的历史及概念循环功能监测：心电、血压、脉搏循环功能监测：心电、血压、脉搏呼吸功能监测：潮气量、呼吸功能监测：潮气量、EtCO2 脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度 体温监测：体温监测：114Thank You For Your Attention115