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血液净化技术血液净化技术血液滤过血液滤过崔祥学崔祥学急诊急诊ICU血液净化模式血液净化模式l血液透析（HD）l血液滤过（HF）l血浆置换（PE）l血液灌流/血液吸附（HP）l连续性血液净化（CBP）l分子吸附再循环系统（MARS）血液透析血液透析l血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液滤过血液滤过l血液滤过（hemofiltration，HF）是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate）；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液（substitute），以达到血液净化的目的。血液灌流血液灌流l血液灌流（Hemoperfusion,HP）将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化后的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床主要用于药物愈量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变，急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。血液透析适应症血液透析适应症l适应症l一、急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：无尿48h以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血钾6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。l二、慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：内生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高钾血症；代谢性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。l三、急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后812h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。l四、其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析禁忌症血液透析禁忌症l随着血液透析技术的改进，血液透析已无绝对禁忌症，只有相对的禁忌症。l休克或低血压者（收缩压PEHPHDCBP抗凝法抗凝法l肝素抗凝法：首次剂量按0.3-0.5mg/kg计算，维持剂量4-8mg/h，控制凝血时间（APTT）为1.5-2.5倍，血液滤过（透析）结束前30-60min停用，完成后不常规使用鱼精蛋白中和。l注：通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素；如果肝素注射后已超30分钟，鱼精蛋白用量需减半。l注：肝素1mg125u0.02ml。l低分子肝素是把标准肝素用不同的方法分解，提取的分子量4000-6000的肝素，具有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，半衰期为3-4小时。80kg病人，首剂0.5-0.8ml，追加0.5ml，维持2-4ml。抗凝法抗凝法l枸橼酸钠体外抗凝是一种无肝素透析法降低体外循环中血浆钙离子浓度，适用于活动性出血患者及因肝素引起血小板减少症，过敏反应等严重不良反映者。l枸橼酸钠螯合钙离子，使血中离子钙减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而到达抗凝的作用。l方法：1无钙透析液：在动脉端输入枸橼酸，在静脉端用另一个泵输入氯化钙，从而达到在体外循环中降低血浆钙离子；2含钙透析液：枸橼酸用泵从动脉端输入，不补充钙剂。l注意事项：枸橼酸浓度46.7%（1.6mol/L）；氯化钙浓度3.33%（467mol/L）。测定基础凝血时间和血浆总钙浓度，使APTT或ACT延长100%并保证总钙浓度在正常范围。当机器报警进入旁路状态应关闭氯化钙输入，减少枸橼酸输入速度50%。净化结束时同时停止枸橼酸和氯化钙输入。报警处置报警处置报警处置报警处置1、净化系统提示性报警、净化系统提示性报警lPumpdoor血泵门打开-关闭血泵门lBloodpumpoff血泵关闭1分钟以上-按下血泵键，血泵开始工作lGoalaccomplishedengoftrealment治疗时间或脱水量完成-1继续治疗重新设定治疗参数；2终止治疗lDegassingchambermissing置换液排气室没有安装到位-正确安装置换液排气室lChangesubstitutionbag置换液袋子清空（重量330g）-更换置换液，保证管路顺畅lHeparinsyringemissing设定肝素参数但没有插入肝素注射器或放置不正确-1如果需要肝素正确放入注射器；2如果不需要肝素，设定肝素为零报警处置报警处置2、血液通路故障报警、血液通路故障报警-压力报警压力报警报警处置报警处置2、血液通路故障报警、血液通路故障报警-压力报警压力报警lLowaccesspressure1、深静脉置管贴壁2、血泵前血路堵塞或分离3、患者本身低血容量状态4、压力传感器放置不妥l1、调整导管位置2、解除管路受压打折3、扩容、升压等治疗4、正确放置传感器位置lHighreturnpressure1、血泵后管路受压打折、管路夹子未打开2、静脉管路凝血、堵塞3、压力传感器放置不妥4、体位改变导致深静脉置管受压或堵塞l1、打开夹子，解除管路受压打折2、清除血凝块，必要时更换管路3、正确放置传感器位置4、调整体位lHighTMP1、滤器后血路不畅2、快速升高提示滤器凝血3、废液引流不畅4、血流速度和超滤比率失衡（超滤量偏大l1、调整血路管路2、在线冲管/更换滤器3、调整废液出口接头及废液管路4、调整血流及超滤速度降低超滤量lHighpre-filterpressure1、血路不畅2、快速升高提示滤器凝血3、血流速度偏快4、压力感受器故障l1、调整血路管路2、在线冲管/更换滤器3、适度降低血流速度4、检查压力感受器lHighfiltratepressure1、废液端口狭窄或管路不畅2、滤器凝血3、血流速度和超滤比率失衡4、压力感受器故障l1、调整管路2、必要时更换滤器3、调整血流及超滤速度4、检查压力感受器漏血检测报警lBloodleck1、漏血存在2、漏血壶不在位3、漏血壶壶壁不清洁或检测器镜面污染4、废液浓度高或气泡、沉淀物干扰l1、检查压力情况，确保TMP安全范围，必要时更换滤器2、正确安装漏血壶3、清洁壶壁及检测器镜面4、清除气泡或假壶替代（不推荐）lInsertbloodleakdetected1.漏血检测壶未正确安装2.壶内未充满液体3.漏血检测装置故障l1.正确安装漏血壶2.再次预冲或手动废液泵将漏血壶充满液体3.求助工程师报警处置报警处置2、血液通路故障报警、血液通路故障报警l空气报警lAirdetectedl1、管路中有空气2、静脉回路未到位3、静脉壶中血平面低4、监测器故障l1、正确排除空气2正确放置静脉管路3释放管路压力，调整液面4、求助工程师l平衡报警lBalanceAlarml1.置换液袋或废液袋未正确悬挂或晃动2.废液或置换液管路扭曲或打折l1.正确悬挂置换液袋或废液袋，检查是否漏液，并再次开始平衡系统2.解除管路扭曲及打折，检查置换液或废液出入口是否通畅