胫骨高位关节内外截骨术治疗膝关节韧带伤 PPT课件.pptx

Cases 1刘某，男，52岁，湖南人。因“车祸后致右膝疼痛，活动受限1月余”入院。2014年1月被货车撞倒后致右膝关节疼痛肿胀、活动受限，无昏迷，无气促，遂至郴州市第一人民医院血管外科就诊，诊断为右腘动脉损伤、右膝关节脱位、右胫骨近端骨折、右腓肠肌断裂、右胫骨平台骨折、右交叉韧带损伤。外院手术外院手术于2014.1月25日行右腘窝动脉取栓+自体大隐静脉移植+右小腿骨筋膜室切开减压+右下肢石膏外固定术，术后予抗感染、抗凝、扩管等支持对症治疗。2月10日再次行右小腿清创+任意皮瓣成形+石膏外固定术，术后转骨科继续治疗，骨科建议行关节置换术，患者表示拒绝，遂至我院求诊。手手术术疤疤痕痕入院专科情况：右膝关节内翻畸形，局部肿胀，右小腿外侧15cm手术疤痕，内侧10cm手术疤痕，大腿外侧10cm手术疤痕，局部肤温略高，无渗液；膝关节活动度5-40，浮髌试验（+-）；Lachman试验（+），侧方挤压试验（+-），双下肢肌力、肌张力、感觉及反射未见明显异常。影像检查影像检查入入院院膝膝关关节节正正侧侧位位片片内翻过伸畸形内翻过伸畸形膝关节CT+三维重建膝关节CT+三维重建膝关节CT+三维重建影像意见：影像意见：1.1.右胫骨平台骨折，内侧平台塌陷；右胫骨平台骨折，内侧平台塌陷；2.2.右膝关节脱位；右膝关节脱位；3.3.关节软骨损伤（关节软骨损伤（级）；级）；4.4.右膝前右膝前/后交叉韧带断裂后交叉韧带断裂.膝关节膝关节MR膝关节膝关节MR5.5.右膝内、外侧副韧带、右膝内、外侧副韧带、髌骨内外侧支持带、髌韧带损伤髌骨内外侧支持带、髌韧带损伤6.6.右膝关节积液右膝关节积液下肢彩超1、右下肢动脉彩超提示：、右下肢动脉彩超提示：右下肢动脉主干血流通畅、连贯。右下肢动脉主干血流通畅、连贯。右足背动脉多发小斑块声像（动脉硬化斑块）。右足背动脉多发小斑块声像（动脉硬化斑块）。2、右下肢静脉彩超提示：、右下肢静脉彩超提示：右下肢静脉主干未见血栓，血流通畅。右下肢静脉主干未见血栓，血流通畅。入院诊断入院诊断诊断：1.创伤后单侧膝关节病（右）2.膝关节脱位（右）3.右胫骨平台陈旧性骨折 4.前/后十字韧带损伤（右）5.膝内侧副韧带损伤（右）6.膝外侧副韧带损伤（右）7.半月板损伤（右）治疗方案治疗方案治疗：1.右膝关节脱位切开复位术 2.胫骨平台钢板螺钉内固定术 3.髂骨取骨植骨术 4.外固定支架外固定术 5.后交叉韧带重建术 6.半月板缝合或修整术手术经过手术经过首先开放复位膝关节，松解（手法及手术松解）1.同种异体胫前肌腱10cm8mm准备；2.PCL隧道准备。（胫骨平台内侧骨折，ACL不能做）3.髂骨取骨3cm*2cm*2cm备用。4.胫骨平台内侧劈裂压缩骨折，骨凿抬高复位后，髂骨植骨，三块钢板螺钉内固定，透视复位良好，半月板原位缝合，冲洗缝合术口。5.外固定支架适当撑开内侧间隙。后叉重建后叉重建胫骨平台胫骨平台AO钢板内固定钢板内固定术术前前术术后后对对比比术前术前术后术后术后术后2天膝关节天膝关节X片复查片复查术后术后CT+三维重建三维重建CT重建重建术后康复术后康复术后术后1年随访年随访术后术后1年随访年随访病史简介：病史简介：Case 2刘某，男，刘某，男，2121岁。岁。因因“2015-07-172015-07-17凌晨因商场扶梯踩踏，致右下肢电梯绞伤凌晨因商场扶梯踩踏，致右下肢电梯绞伤”入院。入院。1 1、右侧胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节脱位、右侧胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节脱位2 2、右侧内外侧副韧带撕裂、右侧内外侧副韧带撕裂3 3、前、前/后交叉韧带断裂（右膝）后交叉韧带断裂（右膝）4 4、内、内/外侧半月板撕裂（右膝）外侧半月板撕裂（右膝）5 5、髌韧带撕裂（右膝）、髌韧带撕裂（右膝）6 6、距骨粉碎性骨折并骨脱失（右踝）、距骨粉碎性骨折并骨脱失（右踝）7 7、右下肢开放性损伤、右下肢开放性损伤病史简介病史简介于湖*大学附属医院行：1、右膝关节钢板螺钉内固定+单边外固定支架固定术2、右踝关节外固定支架固定+髂骨植骨距骨重建融合术再转院到省城大医院!病史简介病史简介湖南*医院创伤骨科（分科太细是否有利于复杂的病例？）-后拆除外固定后，予以右膝关节复位加畸形矫正术：1、右膝关节内侧副韧带重建术2、右胫骨平台钢板螺钉+膝关节复位并克氏针固定术3、右踝关节融合术+外固定支架固定+克氏针固定术问题：医生说，尽力了，复不上。复不上原因？-内侧骨软骨丢失？压缩？第二次手术术后6周，膝关节脱位并僵硬，同侧踝关节融合，怎么办？术前外观照片：患者术前皮肤条件较差，右膝关节内侧及前部正中共有四处手术、创伤、钉道疤痕（分别从内到外：长约8cm、12cm、7cm、14cm），膝关节外后方的2.5cm*3cm皮肤缺损，踝关节手术、创伤、钉道疤痕。右下肢较左下肢短缩约2.5cm，膝关节及踝关节融合，无活动度。病史简介病史简介于我科进一步治疗，取出膝关节克氏针后发现膝关节没有活动度！我们需要考虑诸多问题：+僵硬膝关节（3个月-18个月，甚至更长时间）+陈旧性难复性膝关节脱位+骨折（胫骨平台等关节内骨折）+ACL/PCL/等联合损伤（KD-V）+年龄（20岁左右）+皮肤条件较差，膝关节周围4条术口。+同侧踝关节融合胫骨平台前内侧压缩骨折/脱位未见分型-新的类型，新方式处理。Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee DislocationArticulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation治疗方案治疗方案1.关节镜下清除增生的滑膜及纤维疤痕，手法松解后，膝关节获得屈曲30-50的活动度。半环形外固定支架固定术后X线图，经牵引2周后，膝关节间隙明显增宽。间隙间隙增宽增宽为什么做膝关节牵引撑开？需不需要？为什么做膝关节牵引撑开？需不需要？治疗方案治疗方案牵引2周后行2期修复：1.取除内固定2.关节探查3.复位膝关节4.准备及重建PCL5.截骨抬高+植骨+内固定6.重建PCL及修复半月板7.复位、外固定牵引牵引约2周后，膝关节间隙增宽治疗方案治疗方案 PCL股骨隧道半月板破裂漂移陈旧胫骨平台压缩骨折ACL/PCL已断裂并瘢痕愈合，予以清除PCL胫骨隧道沿骨折线前方凿开、翘拨抬高关节面，恢复平台高度异体骨植骨抬高平台前内侧3.5MM T形钢板内固定过线重建PCL，采用异体韧带，7mm隧道，股骨endo-button，胫骨8mm挤压钉。半月板原位缝合重建PCL帮助后外侧脱位的膝关节复位术后影像术后影像带有带有Hinge Joint 的的ILIZALOV支架维持固定支架维持固定本病例的下一步计划反思：仍有轻度内翻？原因？内侧平台的骨软骨碎骨片取出？外侧平台被过度抬高？PCL股骨端使用界面螺钉？-（2-3MM蠕变？减少蠕变）今后.膝关节不均匀沉降？拆钉时-腓骨截骨？其他治疗可行？膝关节置换？膝关节融合？再次关节外截骨-力线矫形？随访16月，站立位X片。力线能接受（平台内侧原始片上有骨片被摘除，故少许缺损）前内侧的开式抬高术，纠正了后外侧推力。我的原创图片！示意图：部分关节内截骨，前方抬高法Naudie D.Opening wedge hign tibial osteotomy for chronic posterior instability.Proceedings of the meeting of the amerian association for orthopaedic sports medicine;Jul 2001;Keystone.CO.文献支持：关节内截骨 总结总结1.1.采取采取“筋骨并重，以骨为主筋骨并重，以骨为主”的治疗原则；修复膝关节力的治疗原则；修复膝关节力线是关键，修复韧带是要点！线是关键，修复韧带是要点！2.2.需要结合创伤骨科、关节外科、运动医学和矫形外科等多需要结合创伤骨科、关节外科、运动医学和矫形外科等多学科的理念，同时考虑骨折、韧带、畸形、软组织等多个因学科的理念，同时考虑骨折、韧带、畸形、软组织等多个因素。素。3.3.同时考虑冠状面（内翻同时考虑冠状面（内翻genu varumgenu varum）与矢状面（胫骨后）与矢状面（胫骨后倾角）与倾角）与ACLACL，PCLPCL的关系。的关系。4.4.外支架牵张是艺术（软组织顺应性？）外支架牵张是艺术（软组织顺应性？）。