胃癌 PPT课件.pptx
西医内科学教研室岳阳临床医学院胃胃 癌癌 定定义 来来源于胃腺上皮源于胃腺上皮细胞的胞的恶性性肿瘤瘤.流流行行病病学学 消化道消化道肿瘤中占第一位瘤中占第一位,全部全部恶性性肿瘤中占第三位瘤中占第三位(男男 性性:第第 一一 位位:肺肺 癌癌,第第 二二 位位:胃胃 癌癌)(女性女性:第一位第一位:乳腺癌乳腺癌,第二位第二位:胃癌胃癌)北方北方 南方，沿海南方，沿海 内地，平均死亡率内地，平均死亡率16/1016/10万万/年年日日本本、智智利利、俄俄罗罗斯斯、冰冰岛岛高高发发，美美国国、澳澳大大利利亚、西欧低发亚、西欧低发男性：女性男性：女性 2 23131，中老年多见，中老年多见西医内科学教研室岳阳临床医学院 病因病因与与发病机制病机制 1.Hp1.Hp感染：感染：活活动性炎症、性炎症、肠化、不典型增生；化、不典型增生；亚硝化硝化2.2.胃的癌前胃的癌前变化化 粘膜癌前病粘膜癌前病变：肠化（大化（大肠化）或化）或异异型增生型增生 癌前癌前状状态：a a、慢性萎、慢性萎缩性胃炎伴性胃炎伴肠化化与与不典型增生不典型增生 b b、胃息肉（广基腺瘤型、胃息肉（广基腺瘤型2cm2cm）c c、残残胃炎（胃炎（术后后1515年以上，尤其年以上，尤其毕氏氏术后）后）d d、恶性性贫血、胃体型萎血、胃体型萎缩性胃炎性胃炎 e e、胃、胃溃疡（少（少数数）f f、巨大胃粘膜、巨大胃粘膜皱襞襞西医内科学教研室岳阳临床医学院3.环境因素与饮食环境因素与饮食：危险因素：危险因素：霉变食物（含黄曲霉素）、咸菜（含硝酸盐）、霉变食物（含黄曲霉素）、咸菜（含硝酸盐）、烟熏及腌制鱼、肉（含苯并芘、硝酸盐）、过高钠盐；高纬度、高烟熏及腌制鱼、肉（含苯并芘、硝酸盐）、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡降低发病因素：降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质4.遗传因素遗传因素种族、血型、家族性种族、血型、家族性西医内科学教研室岳阳临床医学院基本机制基本机制癌基因抑癌基因平衡失癌基因抑癌基因平衡失调：癌基因被激活：癌基因被激活 抑癌基因被抑制抑癌基因被抑制胃粘膜上皮增殖凋亡平衡失胃粘膜上皮增殖凋亡平衡失调西医内科学教研室岳阳临床医学院 病理病理 好好发部位：胃部位：胃窦 胃小胃小弯弯 贲门 胃体胃体 全胃或大部全胃或大部分胃分胃一、大体分型一、大体分型（一一）早早期期胃胃癌癌（局局限限于于粘粘膜膜及及粘粘膜膜下下层层的的肿肿瘤瘤，不不论论大大小小及及转转移移与否）：日本学者分型与否）：日本学者分型型：（息肉型：（息肉样型或隆起型）型或隆起型）15%15%型：（型：（浅浅表型或平坦型）表型或平坦型）75%75%a a隆起隆起浅浅表型表型 b b平坦平坦浅浅表型表型 c c浅浅表凹陷型表凹陷型 型：（凹陷型或型：（凹陷型或溃疡型）型）10%10%病理上：病理上：肠型、浸型、浸润型型 小胃癌、微小小胃癌、微小西医内科学教研室岳阳临床医学院（二）（二）进展期胃癌展期胃癌 BorrmanBorrman分型分型 1 1、息肉型（、息肉型（型）型）2 2、溃疡型（型（型型）：常）：常见3 3、溃疡浸浸润型（型（型型）：最常）：最常见4 4、弥漫浸、弥漫浸润型（型（型）：型）：狭狭窄、皮革胃窄、皮革胃 5 5、浅浅表表扩散型散型西医内科学教研室岳阳临床医学院二、二、组织学学类型型1 1、管状腺癌：乳头状腺癌分化好、管状腺癌：乳头状腺癌分化好2 2、粘液腺癌：胶质癌、印戒细胞癌、粘液腺癌：胶质癌、印戒细胞癌 分化好分化好3 3、髓质癌（未分化腺癌）、髓质癌（未分化腺癌）：分化差：分化差 腺管少腺管少4 4、弥散型癌（未分化腺癌）：分化极差、弥散型癌（未分化腺癌）：分化极差5 5、特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌、特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌 LaurenLauren分型：起源分型：起源 肠型：源于肠腺化生肠型：源于肠腺化生 弥散型：与肠化生无关，源于粘膜上皮细胞弥散型：与肠化生无关，源于粘膜上皮细胞 MingMing分型：生分型：生长方式方式 膨胀型：膨胀型：细胞间黏附分子，相当于肠型细胞间黏附分子，相当于肠型 浸润型：浸润型：细胞间无黏附分子，相当于弥散型细胞间无黏附分子，相当于弥散型西医内科学教研室岳阳临床医学院三、三、转移移与与扩散散1 1、直接蔓延、直接蔓延2 2、淋巴、淋巴转移移 最早最常最早最常见 胃淋巴系胃淋巴系统与与左左锁骨上淋巴骨上淋巴结相相连VirchowVirchow结3 3、血行播散、血行播散4 4、腹腔、腹腔内种内种植植 种种植于卵巢植于卵巢KrukenbergKrukenberg瘤瘤西医内科学教研室岳阳临床医学院 临床表床表现 早期无特异性表现早期无特异性表现 进展期：进展期：上腹痛、纳差、乏味、消瘦、易饱上腹痛、纳差、乏味、消瘦、易饱并发症及转移表现：并发症及转移表现：伴梗阻伴梗阻（贲门及食道及食道咽下困咽下困难，幽，幽门呕呕吐）吐）伴出血伴出血（呕呕血、黑便）血、黑便）转移至肺、胸膜、肝、腹膜、移至肺、胸膜、肝、腹膜、胰胰腺、骨骼腺、骨骼体征：体征：上腹肿块、转移体征上腹肿块、转移体征西医内科学教研室岳阳临床医学院伴癌伴癌综合征：合征：1 1、血栓性静脉炎、血栓性静脉炎2 2、黑棘皮病、黑棘皮病3 3、皮肌炎、皮肌炎西医内科学教研室岳阳临床医学院 实验室室检查 缺缺铁性性贫血血（失失血血所所致致），巨巨幼幼红细胞胞性性贫血血粪隐血持血持续阳阳性性胃液分析胃液分析 2/32/3进展期胃癌为低酸或无酸进展期胃癌为低酸或无酸癌胚抗原：癌胚抗原：特特异异性不强性不强 CEACEA、CA199CA199、CA50CA50、CA242CA242、CA125CA125、CA153CA153、CA724CA724西医内科学教研室岳阳临床医学院XX线钡餐餐 气气钡双双重重造造影影、压迫迫法法、低低张造造影影术等等提提高分辨率高分辨率阳阳性：性：充充盈盈缺缺损损（隆隆起起型型），龛龛影影（溃溃疡疡型型），边边缘缘不规则，粘膜皱襞中断、变形、僵直不规则，粘膜皱襞中断、变形、僵直浸润型则变形、失去蠕动、甚则皮革胃浸润型则变形、失去蠕动、甚则皮革胃西医内科学教研室岳阳临床医学院 胃胃镜检查 目目前前最最可可靠靠的的诊断断手手段段（胃胃镜+粘粘膜膜活活检），必必 要要 时 0.5%0.5%美美 兰 喷 洒洒 着着 色色 95%95%确确诊率率,尤尤以以早早期期胃胃癌癌，X X线易易漏漏诊小于小于1cm1cm小胃癌小胃癌 小于小于0.5cm0.5cm微小胃癌微小胃癌普普通通胃胃镜看看粘粘膜膜表表面面，超超声声内内镜观察察深深度度变化及腔外生化及腔外生长西医内科学教研室岳阳临床医学院 诊断断 一、一、X X线，胃镜（加活检）线，胃镜（加活检）二、二、警惕胃癌、及早或定期胃镜检查：警惕胃癌、及早或定期胃镜检查：1 1、4040岁以上特以上特别是男性、近期出是男性、近期出现消化不良或突然消化不良或突然呕呕血血/黑便黑便2 2、慢性胃炎伴、慢性胃炎伴肠化或不典型增生化或不典型增生3 3、胃、胃溃疡，五，五肽胃泌素刺激胃泌素刺激试验仍胃酸缺乏者仍胃酸缺乏者4 4、胃、胃溃疡经正正规内内科治科治疗2 2月无效（或月无效（或溃疡增大），胃增大），胃镜复复查粘膜活粘膜活检多多块5 5、胃息肉、胃息肉2cm2cm6 6、胃切除、胃切除术后后1515年以上，每年定期胃年以上，每年定期胃镜复复查西医内科学教研室岳阳临床医学院鉴别诊断断1.1.胃胃溃疡2.2.胃其他胃其他恶性性肿瘤瘤3.3.萎萎缩性胃炎性胃炎4.4.胃胃邻近近恶性性肿瘤瘤西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院西医内科学教研室岳阳临床医学院 并并发症症 1 1、出出血血 一般一般为持持续大便大便OBOB（+），），5%5%可大出血可大出血2 2、幽、幽门或或贲门梗阻梗阻3 3、穿孔、穿孔 较良性良性溃疡为少，以少，以溃疡型多型多见西医内科学教研室岳阳临床医学院 治治疗 一、手一、手术治治疗根根治治术术：早早期期胃胃大大部部分分切切除除（+淋淋巴巴结结清清除除）进展期无远处转移者（扩大根治术进展期无远处转移者（扩大根治术+化疗）化疗）姑息术：伴远处转移者姑息术：伴远处转移者西医内科学教研室岳阳临床医学院二、化二、化学学治治疗用于用于辅助手助手术治治疗（术前、前、术中、中、术后）后）药物：物：氟氟脲嘧啶（FuFu）、）、丝裂霉素（裂霉素（MMCMMC）、喃）、喃氟氟啶（FT-207FT-207）联合化合化疗（未手（未手术根治者）根治者）MF MMC+FT-207MF MMC+FT-207FAM Fu+MMC+ADMFAM Fu+MMC+ADMFAMeC Fu+MeCCNU+ADMFAMeC Fu+MeCCNU+ADMEAP VP-16+ADM+Cis-PPDEAP VP-16+ADM+Cis-PPD西医内科学教研室岳阳临床医学院三、其他三、其他疗法法免疫增强免疫增强剂：卡介苗、左旋：卡介苗、左旋咪咪唑、OK-432OK-432中中药扶正抗癌扶正抗癌药高能量高能量静静脉脉营养养胃胃镜下早癌治下早癌治疗（电灼、激光、微波、灼、激光、微波、剥剥离离切除），中切除），中晚晚期不能手期不能手术者者内内镜下治下治疗，贲门癌梗阻者癌梗阻者内内镜下置支架下置支架抗抗HPHP西医内科学教研室岳阳临床医学院 预后后 进展期胃癌：展期胃癌：预后差，自然生存后差，自然生存1 1年年早早癌癌：累累及及粘粘膜膜层 95%95%5 5年年生生存存率率 粘膜下粘膜下层 80%580%5年生存率年生存率进展期而无淋巴展期而无淋巴结转移移 606070%570%5年生年生 存率存率 有淋巴有淋巴结转移移 20%520%5年生存率年生存率西医内科学教研室岳阳临床医学院 预防防 一一级预防防：祛祛除除病病因因（多多食食新新鲜蔬蔬菜菜、水水果、少果、少盐、治、治疗癌前病癌前病变、抗、抗HpHp）二二级预防：早期防：早期发现，及，及时切除。切除。西医内科学教研室岳阳临床医学院 原发性肝癌定义发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。流行病学 发 病：14.5846/10万，死亡率 为消化道肿瘤第三位 高发区：江苏启东、广西扶绥（SUI）、亚洲太平洋沿海地区 低发区：欧、美、大洋洲 年 龄：4049岁高发 男：女为251西医内科学教研室岳阳临床医学院病因与发病机制可能病因：1、病毒性肝炎：乙肝标志物90%阳性、丙肝亦有关，58%抗HCV阳性。可能为病毒整合。也可能为肝细胞损害，增生与不典型增生。2、肝硬化：合并率5090%，以乙肝、丙肝后肝硬化为多，通过细胞再生及不典型增生。酒精性肝硬化以欧美为高血吸虫病性、胆汁性、淤血性肝硬化则无关西医内科学教研室岳阳临床医学院3、化学致癌物：黄曲霉素（AFB1有强烈致癌作用，高发区AFB1污染重）亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、有机氯、苯并芘、多氯联苯4、饮用水污染：有机致癌物、植物致癌物污染、饮地面水高发5、寄生虫：华枝睾吸虫胆管细胞癌西医内科学教研室岳阳临床医学院病理（一）分型大体分型 1、块状型：直径5cm，直径10cm为巨块型，可单个或多个，常见，易破裂 2、结节型：大小数目不等，结节直径5cm，多伴肝硬化 3、弥漫型：小结节弥散分布，伴肝小，肝功能衰竭，少见4、小癌型（小肝癌）：直径3cm，单个癌结节，或两个癌结节直径相加500g/L,4周3、AFP200 g/L,8周4、AFP长期低浓度阳性，且与ALT不呈同步关系西医内科学教研室岳阳临床医学院2、GGT-（-GT同工酶）用电泳法将GGT分出同工酶带，GGT-为肝癌特异性，特异性97.1%，敏感性90%，假阳性250g/L阳性，阳性率67%；良性肝病、转移性肝癌少数阳性。4、-L-岩藻糖苷酶（AFU）110nKat/L，敏感性75%，特异性90%。西医内科学教研室岳阳临床医学院5、其他：1）酸性同工铁蛋白（AIF）2）醛缩酶同工酶A（ALD-A）3）5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V （5-NPD）特异性高，阳性率 70%4）碱性磷酸酶同工酶（ALP-）特异性强，阳性率25%标志物中首推AFP，在诊断困难时（如AFP阴性者）则同时选择23种其他标志物检测西医内科学教研室岳阳临床医学院（二）超超声声：实时B型超声显像（2cm肿瘤）结合标志物彩色多谱勒血流成像（三）电子子计算机算机X X线体体层摄影（影（CTCT）局灶性密度减低区或边缘模糊多发阴影 1cm肿瘤（理论上）1cm小肝癌，阳性率87%西医内科学教研室岳阳临床医学院 (五)放射性核素肝放射性核素肝显像像 99m锝-植酸钠肝照相 核素标记特异性抗体 99mTc-PMT（六）磁共振磁共振显像（像（MRIMRI）（七）肝穿刺活肝穿刺活检（CT或超声引导下细针穿刺）（八）剖腹探剖腹探查或腹腔或腹腔镜检西医内科学教研室岳阳临床医学院诊断：早期诊断：高危人群（有肝病史或HBV、HCV阳 性史者、35岁以上男性尤甚）肝癌普查（定期AFP+B超）排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝 病、如AFP500ug/L，连续4周，或AFP200ug/L，持续8周，则可诊断。西医内科学教研室岳阳临床医学院鉴别诊断1、继发性肝癌（转移性肝癌）：进展较慢，AFP多阴性，有原发灶2、肝硬化：与弥漫型肝癌鉴别较难，注意肝大、质硬大结节、AFP或AFP异质体阳性3、活动性肝病（急性、慢活肝、肝硬化活动期）AFP与ALT动态观察（同步或平行曲线，分离曲线）AFP异质体西医内科学教研室岳阳临床医学院1.4、肝脓肿：伴明显炎症表现（触痛、肌紧张、高热、WBC升高），液性暗区（B超、CT），可诊断性穿刺或诊断性治疗5、肝外肿瘤：邻近部位肿瘤呈上腹部肿块时，B超及AFP多可鉴别6、肝内良性占位：血管瘤、肝囊肿、包虫病西医内科学教研室岳阳临床医学院治疗（一）手术治疗：有指征者均尽可能及早手术适应症：1、诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝2、肝功能尚可，PT50%，无明显黄疸、腹水、远处转移3、心、肺、肾、功能良好4、严重肝硬化者，肝切除量30%，中度50%或右半肝切除，西医内科学教研室岳阳临床医学院 二步切除术：不适于切除的肝癌、转移或再复发等行肝动脉插管化疗、血流阻断术后缩小肿块，获第二次手术切除机会。西医内科学教研室岳阳临床医学院（二）放疗60Co+直线加速器 局部或半肝移动条野照射，疗效好可放疗结合化疗及其他治疗或131I-抗肝癌单抗作导向（导弹治疗）+放射西医内科学教研室岳阳临床医学院（三）化疗有效药物：ADM（阿霉素）、PDD（顺铂）、FT-207（喃氟啶）全身化疗效果差而副作用大肝动脉栓塞化疗（TAE）碘化油、明胶海绵+抗癌药，每46周重复一次，25次肝动脉灌注化疗（HAI）经皮穿刺酒精注射疗法（PEI）西医内科学教研室岳阳临床医学院（四）（四）生物和免疫治生物和免疫治疗 手术、化疗、放疗杀灭大量癌细胞后，结合生物、免疫治疗，如：干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）、白介素2（IL-II）、LAK细胞、生物导向治疗（载体弹头）（五（五）综合治合治疗：以TAE为基础，结合放射、免疫治疗，肿瘤缩小后再手术（六（六）中中医医治治疗：扶正、健脾、养阴、化瘀、散结、清解（七）（七）并并发症治症治疗 目前，目前，综合治合治疗。西医内科学教研室岳阳临床医学院预后预防西医内科学教研室岳阳临床医学院再见再见
