肺栓塞影像学诊断 PPT课件.ppt
肺栓塞影像学诊断 概念n肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。名词与定义名词与定义1 1、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）2 2、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism,PTEpumonary thromboembolism,PTE）3 3、肺梗死、肺梗死、肺梗死、肺梗死（pulmonary infarction,PIpulmonary infarction,PI）4 4、深静脉血栓形成、深静脉血栓形成、深静脉血栓形成、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVTdeep venous thrombosis,DVT）5 5、静脉血栓栓塞症、静脉血栓栓塞症、静脉血栓栓塞症、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）PTEPTE与与与与DVTDVT共属于共属于共属于共属于VTE,VTE,为为为为VTEVTE的二种类别的二种类别的二种类别的二种类别 PE包括：1、肺血栓栓塞症(肺血栓形成)2、肺梗死（外来血栓栓子）3、脂肪栓塞综合征4、羊水栓塞5、空气栓塞6、脓毒栓子栓塞流行病学情况流行病学情况 发病率发病率美国：美国：美国：美国：DVT 1DVT 1，PTE 0.5PTE 0.5，年发病，年发病，年发病，年发病6060万人万人万人万人法国：年发病数法国：年发病数法国：年发病数法国：年发病数 10 10万万万万英国：住院英国：住院英国：住院英国：住院PTE 6.5PTE 6.5万万万万/年年年年阜外医院：阜外医院：阜外医院：阜外医院：242242例住院肺血管疾病调查，肺栓例住院肺血管疾病调查，肺栓例住院肺血管疾病调查，肺栓例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第塞占肺血管病第塞占肺血管病第塞占肺血管病第1 1位位位位 流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况：临床误诊与漏诊情况：漏诊率漏诊率漏诊率漏诊率6767 假阳性率假阳性率假阳性率假阳性率6363 正确诊断率正确诊断率正确诊断率正确诊断率9 9阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%79%国内另一组国内另一组国内另一组国内另一组8282例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊6363例（例（例（例（76.8%76.8%）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%50%国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在9090例及例及例及例及6464例中生前作出诊断例中生前作出诊断例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为者分别为者分别为7.8%7.8%（7 7例）及例）及例）及例）及12.5%12.5%（8 8例）。例）。例）。例）。据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中据国外资料，误诊中6060年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，8080年代以年代以年代以年代以后又主要为过诊。后又主要为过诊。后又主要为过诊。后又主要为过诊。流行病学情况流行病学情况 临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530；经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28 由于 PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率很高。在欧美等西方国家处于死因的第三位，我国最新统计资料显示PE占死因的第四位。由国内35家医院参加的多中心研究表明，约有90%的PE是由深静脉血栓（DVT）引起的。1997年以来，PE的发生率呈现逐年增高的态势，表明临床医师诊断意识的提高起了重要作用。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素：-血液淤滞血液淤滞 -血液高凝血液高凝 -内膜损伤内膜损伤 但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。静脉血栓（VTE）的风险因素 大手术大手术 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 严重创伤严重创伤 截瘫创伤截瘫创伤 癌症癌症 脊髓损伤脊髓损伤 骨盆骨折骨盆骨折 充血性心功能不全充血性心功能不全 早期静脉栓塞早期静脉栓塞 卧床卧床 肥胖肥胖 高龄高龄 慢性呼吸功能不全慢性呼吸功能不全 中心静脉导管术中心静脉导管术 静脉曲张静脉曲张 怀孕怀孕妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩妊娠与分娩 雌激素治疗雌激素治疗 住院病人住院病人 创伤：创伤：创伤：创伤：15%15%创伤并发肺栓塞。创伤并发肺栓塞。创伤并发肺栓塞。创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%15%以上。以上。以上。以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶原病（白塞病、某些疾病：胶原病（白塞病、某些疾病：胶原病（白塞病、某些疾病：胶原病（白塞病、SLE SLE）、血液病（真性红细胞增）、血液病（真性红细胞增）、血液病（真性红细胞增）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）多症）、代谢病（糖尿病）多症）、代谢病（糖尿病）多症）、代谢病（糖尿病）肺血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏等缺乏、抗凝血酶缺乏等缺乏、抗凝血酶缺乏等缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性继发性继发性继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。同龄男性高。同龄男性高。同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：血栓性静脉炎与静脉曲张：血栓性静脉炎与静脉曲张：血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT30%DVT发生症状性发生症状性发生症状性发生症状性PEPE，包，包，包，包括无症状性则达括无症状性则达括无症状性则达括无症状性则达505060%60%，PEPE的的的的82%82%存在存在存在存在DVTDVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。心肺疾病，特别是房颤、心衰。心肺疾病，特别是房颤、心衰。心肺疾病，特别是房颤、心衰。一组一组516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42%55%42%55%1998年北京协和医院一组52例报道PE病死率为192。重要提示重要提示 应加强预防和及时识别应加强预防和及时识别DVT和和PTE的意识。的意识。对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 肺通气肺通气肺通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。区血流增加、增快，弥散量下降。区血流增加、增快，弥散量下降。区血流增加、增快，弥散量下降。通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。减少。减少。减少。表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。通气和弥散功能进一步下降。通气和弥散功能进一步下降。通气和弥散功能进一步下降。影响氧气与二氧化碳排除影响氧气与二氧化碳排除影响氧气与二氧化碳排除影响氧气与二氧化碳排除 神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响 反射机制反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭肺肺肺肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止肺肺肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肺肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭功衰竭功衰竭功衰竭病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔右心腔右心腔 栓塞部位栓塞部位单侧单侧单侧单侧双侧双侧双侧双侧 肺梗死肺梗死 少见少见PE的临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。表现各异。症状症状 非特异性非特异性呼吸困难呼吸困难/气促气促/劳力性气促劳力性气促胸胸 痛痛咯咯 血血晕晕 厥厥休休 克克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐其其 他，他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等体征体征呼吸呼吸/肺部体征肺部体征呼吸急速、频率增加呼吸急速、频率增加缺氧、紫绀缺氧、紫绀听诊有细湿罗音及哮鸣音听诊有细湿罗音及哮鸣音胸膜炎胸膜炎/胸水的体征胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞肺野听诊听到血管杂音肺野听诊听到血管杂音肺实变肺实变/肺不张征肺不张征心血管体征心血管体征心动过速心动过速心动过速心动过速右心扩大征右心扩大征右心扩大征右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律右心室奔马律右心室奔马律右心室奔马律颈静脉颈静脉颈静脉颈静脉怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征怒张和肝颈返流征/肝大肝大肝大肝大/脾大脾大脾大脾大/下肢水肿下肢水肿下肢水肿下肢水肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征肺栓塞的吸收时间肺栓塞的吸收时间作者作者吸吸 收收 时时 间间 1周内 2周 34周 Murphy 078%3080%55100%Dalen 56%74%（3月内）动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为正常值为正常值为5-15mmHg5-15mmHg注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响肺血管床堵塞肺血管床堵塞肺血管床堵塞肺血管床堵塞151520%PaO20%PaO2 2可可可可80mmHg50%50%50mmHg 一组一组一组一组CPACPA确诊肺栓塞确诊肺栓塞确诊肺栓塞确诊肺栓塞 PaOPaO2 2 50mmHg 80mmHg 13%80mmHg 13%PE的诊断：PE患者典型临床表现为胸痛、昏厥、呼吸窘迫、右心衰、高血压、血循环障碍。其他的症状还包括发烧、眩晕、心律不齐、轻微胸闷、咳血。胸胸 部部 X 线线 平平 片片异常率约占异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons(Hamptons 隆起隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大右心室增大右心室增大超超 声声 心心 动动 图图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、主动脉夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、主动脉夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、主动脉夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、主动脉夹层、心包填塞等。层、心包填塞等。层、心包填塞等。层、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达808090%90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。栓。栓。栓。超超 声声 心心 动动 图图 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张下腔静脉扩张下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆血浆D-二聚体二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性敏感性敏感性敏感性92%-10%92%-10%，特异性，特异性，特异性，特异性40%-43%40%-43%检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，ELISA ELISA：500ug/L500ug/L溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DDDD升高疗效判断指标升高疗效判断指标升高疗效判断指标升高疗效判断指标陈旧血栓，陈旧血栓，陈旧血栓，陈旧血栓，DDDD不升高新旧血栓判断不升高新旧血栓判断不升高新旧血栓判断不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀 疑，尽管疑，尽管疑，尽管疑，尽管D-D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。可能性。可能性。可能性。核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读n nBiellosBiellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。可能。可能。可能。n n高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配n n正常肺扫描：正常肺扫描：正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常结合正常结合正常结合正常X X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞n n不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查需要进行进一步检查需要进行进一步检查通气通气/灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10%10%肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊确诊PE（阳性率（阳性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5（9%9%）合计合计 755 251755 251肺动脉血管造影是诊断PE的金标准。但他是一种有害性检查。现在行CTA或MRA均可明确诊断。我院均可做出准确诊断。然而，近年来胸部肺动脉CTA或MRA被广泛运用于肺部病灶的评估检查，较以往更容易发现并诊断。的影像学检查早期临床诊断不可能迅速确诊，胸部影像学是本病诊断依据，因此，影像学表现的识别尤其重要。其他方法包括线胸片、及MRI检查，线胸片表现为肺内斑片状浸润影和（或）结节影，有时可见明显的空洞形成。多数患者的肺部病变可在线胸片上显示，因此胸片可作为的筛查手段。优于线胸片还表现在可选择静脉注射对比剂增强检查发现结节边缘强化，肺门及纵隔淋巴结与周围血管的关系，而且对比增强还可更好识别结节滋养血管征的起源。滋养血管征高度提示诊断。（滋养血管征定义为一支血管通向肺结节）。的优势在于一次呼吸抑制快速采集数据，可快速进行大范围的容积扫描，用后处理方式获取以往单层和常规直接扫描几乎不可能获得的冠状、矢状位和任意角度的斜位图像。的主要临床应用在于提高肺结节的检出及评估，表现小结节分布特征，此外，不同层厚的能极好地评价包括肺动静脉的大小和位置。文献报道采用最大密度投影（）、多平面重建（）分析的结节、滋养血管征。能鉴别小结节与部分血管断面影，有助于提高肺结节的发现和评估结节数量与分布。、可多方位观察滋养血管走行，清楚显示病变与周围肺血管的关系。的多角度断面成像，消除了横断面成像角度的限制，能更清晰显示结节边缘及结节与周围结构的关系，弥补横断面图像显示结节不全面的缺点，有助于鉴别诊断.谢 谢!
