新入院人员核心制度培训 PPT课件.ppt

新分配人员岗前培训新分配人员岗前培训 解读医疗核心制度、相关法律、法规解读医疗核心制度、相关法律、法规医疗服务做到医疗服务做到“十化十化”l患者利益最大化患者利益最大化 医护质量最优化医护质量最优化l服务流程简便化服务流程简便化 诊疗检查合理化诊疗检查合理化l保护隐私规范化保护隐私规范化 接诊环境温馨化接诊环境温馨化l关爱患者细微化关爱患者细微化 言谈举止礼仪化言谈举止礼仪化l医患沟通亲情化医患沟通亲情化 医疗纠纷最低化医疗纠纷最低化医疗服务医疗服务“八个多一点八个多一点”l 多一点微笑多一点微笑 多一点热情多一点热情l 多一点服务多一点服务 多一点解释多一点解释l 多一点关心多一点关心 多一点细心多一点细心l 多一点耐心多一点耐心 多一点诚心多一点诚心实行实行“六心六心”亲情化服务亲情化服务l诊断上求细心诊断上求细心l解答上求耐心解答上求耐心l治疗上求精心治疗上求精心l服务上求热心服务上求热心l生活上求关心生活上求关心l环境上求舒心环境上求舒心医生做到医生做到“三个准确三个准确”l对病情掌握准确对病情掌握准确l对患者解释准确对患者解释准确l对诊疗常规、卫生法规执行准确对诊疗常规、卫生法规执行准确医生诊疗过程做到医生诊疗过程做到“三个合理三个合理”l合理使用抗生素合理使用抗生素l合理检查合理检查l合理使用贵重药品、器械及高值耗材合理使用贵重药品、器械及高值耗材医疗文书书写做到医疗文书书写做到“三个符合三个符合”l治疗方法与病情相符合治疗方法与病情相符合l病情记录与医嘱相符合病情记录与医嘱相符合l医疗告知与患者知情相符合医疗告知与患者知情相符合医技人员做到医技人员做到“三个规范三个规范”l技术操作规范技术操作规范l执行时间规范执行时间规范l报告书写规范报告书写规范护理人员做到护理人员做到“三个到位三个到位”l健康宣教到位健康宣教到位l三查七对到位三查七对到位l执行医嘱到位执行医嘱到位医疗核心制度1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度 4、会 诊 制 度5、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度9、查 对 制 度 10、医生交接班制度11、新技术准入制度 12、病历管理制度 首诊负责制度1 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。救、转院和转科等工作负责。2 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。请上级医师或有关科室医师会诊。3 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情需注意的事项交待清楚，并认真做把患者的病情需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。好交接班记录。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度l1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。l2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。l3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作；如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查、化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。l查房内容：l1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。l2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。l3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。l上级医师修改病历后要用上级医师修改病历后要用红笔红笔签名，本人签名签名，本人签名用用蓝笔蓝笔l三级查房要规范，不能流于形式，查房意见均三级查房要规范，不能流于形式，查房意见均必须在病历上体现出来必须在病历上体现出来三级医师查房制度执行不得力三级医师查房制度执行不得力l（1 1）由于医院没有实行医师评聘分开，在三级医师查房环节中则）由于医院没有实行医师评聘分开，在三级医师查房环节中则表现为上级医师查房没有计划性、目的性、针对性；上级医师查表现为上级医师查房没有计划性、目的性、针对性；上级医师查房流于形式，不能指导住院医师进行系统查体、病情分析、诊疗房流于形式，不能指导住院医师进行系统查体、病情分析、诊疗计划等。计划等。l（2 2）未按规定时限记录上级医师查房意见，缺乏病情系统分析、）未按规定时限记录上级医师查房意见，缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项。（签字不及时、代签字）诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项。（签字不及时、代签字）l（3 3）有的下级医师不认真，对上级医师做出的指示既不执行，也）有的下级医师不认真，对上级医师做出的指示既不执行，也不在病历中记载，更不说明理由。不在病历中记载，更不说明理由。l严格执行三级医师查房制度。这是严格执行三级医师查房制度。这是医院管理年医院管理年活动临床医疗组检查的重中之重。也使执行医活动临床医疗组检查的重中之重。也使执行医疗核心制度的重要体现。疗核心制度的重要体现。l 疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。会 诊 制 度医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。l科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，定明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。急急会诊会诊副主任医师以上人员副主任医师以上人员/普通会诊普通会诊主主治医师以上人员治医师以上人员全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，吸取教训。原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。院外会诊要求l本学科难以解决的疑难重症病人须及时请相关学科会诊本学科难以解决的疑难重症病人须及时请相关学科会诊l派符合资质的医师前往他科会诊派符合资质的医师前往他科会诊l邀请外院会诊或手术，除各类手续齐备外，病程中应有邀请外院会诊或手术，除各类手续齐备外，病程中应有相应体现，尤其是外请专家手术，相应体现，尤其是外请专家手术，外请专家必须参与术外请专家必须参与术前讨论和术后小结前讨论和术后小结 外出会诊邀请函外出会诊邀请函 外出会诊审批表外出会诊审批表 外出会诊存根外出会诊存根院外会诊要求l外请专家手术的病例院外专家必须参加术前讨论，手术记录外请专家手术的病例院外专家必须参加术前讨论，手术记录不能由一助代写，不能由一助代写，术者必须签名术者必须签名l外请专家手术的病例多数是疑难、复杂和高风险手术，院外请专家手术的病例多数是疑难、复杂和高风险手术，院外专家匆忙外专家匆忙“飞来飞来”做完就走，从医疗安全角度来说存在着做完就走，从医疗安全角度来说存在着安全隐患安全隐患l手术本身只是整个治疗过程中的一个环节，绝不是治疗的全手术本身只是整个治疗过程中的一个环节，绝不是治疗的全部，没有良好的术前、术后观察和处理，不仅达不到手术的部，没有良好的术前、术后观察和处理，不仅达不到手术的预期效果，甚至有时会危害患者生命，各医院必须重视和加预期效果，甚至有时会危害患者生命，各医院必须重视和加强外请手术与会诊的规范管理强外请手术与会诊的规范管理 危重患者抢救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。院领导参加组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。字。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。手术分级管理制度执行河南省三级医院手术分级管理规范（试行）（豫卫医2005118号），二级医院参加执行。手术分类根据手术过程中的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师 各级医师手术范围1 1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。掌握四类手术。2 2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并以上级医、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并以上级医师指导下，逐步开展二类手术。师指导下，逐步开展二类手术。3 3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4 4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术术。手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。术，必须进行术前讨论。2 2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。术医师、护士长和责任护士必须参加。3 3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。论情况记入病历。4 4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前配合者，应提前2 23 3天邀请麻醉科及有关科室人员会天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备诊，并做好充分的术前准备 死亡病例讨论制度1 1、死亡病例，一般情况下应在、死亡病例，一般情况下应在1 1周内组织讨论；特殊周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在病例（存在医疗纠纷的病例）应在2424小时内进行讨论；小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1 1周内进行讨论。周内进行讨论。2 2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。3 3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。及经验教训。4 4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。入病历中。l死亡病例讨论的主要目的是总结经验教训，避死亡病例讨论的主要目的是总结经验教训，避免类似缺陷的不断发生。免类似缺陷的不断发生。l死亡讨论要充分、具体，不能流于形式。必须死亡讨论要充分、具体，不能流于形式。必须按制度要求完成死亡讨论按制度要求完成死亡讨论l疑难病例讨论、死亡病例讨论与病程记录必须疑难病例讨论、死亡病例讨论与病程记录必须一致，并有相应的记录本一致，并有相应的记录本l死亡、疑难病历大讨论中护士长必须参加死亡、疑难病历大讨论中护士长必须参加 查查查查 对对对对 制制制制 度度度度一、临床制度一、临床制度一、临床制度一、临床制度1 1 1 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。别、床号、住院号（门诊号）。别、床号、住院号（门诊号）。别、床号、住院号（门诊号）。2 2 2 2、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行“三查七对三查七对三查七对三查七对”：操作前、操作中、：操作前、操作中、：操作前、操作中、：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。浓度。浓度。浓度。3 3 3 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。效期和批号，如不符合要求，不得使用。效期和批号，如不符合要求，不得使用。效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 4 4 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。忌。忌。忌。输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度六、六、六、六、查对制度）确保输血安全。查对制度）确保输血安全。查对制度）确保输血安全。查对制度）确保输血安全。二、手术室二、手术室二、手术室二、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式及麻醉用药。术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式及麻醉用药。术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式及麻醉用药。术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。清点所有敷料和器械数。清点所有敷料和器械数。清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查申请单送检。填写病理检查申请单送检。填写病理检查申请单送检。填写病理检查申请单送检。三、药房三、药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库四、血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要要“双查双签双查双签”，一人工作时要重做一，一人工作时要重做一次。次。发血时，要与取血人共同查对科别、病发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量种类和剂量、血液质量。五、检验科五、检验科采取标本时，要查对科别、床号、姓名、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。是否相符。检验后，查对目的、结果。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。发报告时，查对科别、病房。六、病理科六、病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。发报告时，查对单位。七、放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室八、理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。针时，检查针数和有无断针。九、心电图、脑电图、超声波、基础代谢九、心电图、脑电图、超声波、基础代谢 等等检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。果。发报告时，查对科别、病房。发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。的查对制度。医生交接班制度医生交接班制度医生交接班制度医生交接班制度病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。疗工作。疗工作。疗工作。病区均实行病区均实行病区均实行病区均实行24242424小时值班制。值班医师应按时接班，听小时值班制。值班医师应按时接班，听小时值班制。值班医师应按时接班，听小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。的医疗工作。的医疗工作。的医疗工作。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。注明日期和时间。注明日期和时间。注明日期和时间。值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管请三线值班医师指导处理。遇有需经主管请三线值班医师指导处理。遇有需经主管请三线值班医师指导处理。遇有需经主管 医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。医院总值班或医政（务）科。医院总值班或医政（务）科。医院总值班或医政（务）科。一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。值班医师不能值班医师不能“一岗双责一岗双责”，如即值班又坐门，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。诊处理事项时，应由备班进行及时处理。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。况及尚待处理的问题。交接班内容要包括：交接班内容要包括：新入院患者、危重患者、新入院患者、危重患者、术后患者等术后患者等 新技术准入制度新技术准入制度新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。实施者提出书面申请，填写实施者提出书面申请，填写实施者提出书面申请，填写实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申开展新业务、新技术申开展新业务、新技术申开展新业务、新技术申请表请表请表请表，提供理论依据，提供理论依据，提供理论依据，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。阅并签字同意后报医政（务）科。阅并签字同意后报医政（务）科。阅并签字同意后报医政（务）科。医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。见，报主管院长批准后方可开展实施。见，报主管院长批准后方可开展实施。见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。应履行相应告知义务。应履行相应告知义务。应履行相应告知义务。新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。工作由相应控制医师和监测医师完成。工作由相应控制医师和监测医师完成。工作由相应控制医师和监测医师完成。新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。业务、新技术是否在临床全面开展。科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。外情况，积极妥善处理，做好记录。医疗技术准入管理制度；介入、人工关节技术医疗技术准入管理制度；介入、人工关节技术临床应用管理制度；人体器官移植质量监控制临床应用管理制度；人体器官移植质量监控制度；度；人体器官移植人体器官移植患者随访制度患者随访制度 病历管理制度病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级四级”病历质量控制体系并定期开展工作。病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：四级病历质量监控体系：1 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。室或本病区病历质量检查。2 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考核内容，进行量化管理。人员综合目标考核内容，进行量化管理。3 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。理医师组成，负责对归档病历的检查。4 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每人员及