无创通气 PPT课件.ppt

新疆自治区人民医院呼吸与危重症医学科 陈丽萍无创通气临床应用无创通气临床应用主要内容2无创正压通气概述无创正压通气模式和参数调节无创正压通气失败的原因和注意事项无创通气常见的不良反应无创通气在疾病中的应用生理呼吸903自主呼吸的过程自主呼吸自主呼吸膈神经的刺激膈神经的刺激膈肌收缩胸腔容量增加容量容量 胸内压胸内压 压力梯度使气流进入肺内压力梯度使气流进入肺内胸腔内负压有助于静脉血回流至右心胸腔内负压有助于静脉血回流至右心4自主呼吸自主呼吸胸腔容积扩大胸腔容积扩大,胸腔内压下降胸腔内压下降胸内负压梯度由上至下增加胸内负压梯度由上至下增加气流选择性地进入灌注良好的气流选择性地进入灌注良好的肺底部肺底部通气通气/灌注比例匹配灌注比例匹配自主呼吸自主呼吸(吸气相吸气相)容量变化容量变化 形成气流形成气流 压力差压力差6负压通气负压通气模仿自主呼吸模仿自主呼吸压力作用于胸壁 胸腔容量 胸内负压梯度使气流进入肺内无须气管插管无须气管插管主要用于神经主要用于神经-肌肉疾患的长期治疗肌肉疾患的长期治疗举例举例:铁肺铁肺,雨衣型雨衣型,铁甲肺铁甲肺7正压通气正压通气气流通过正压进入患者的气道气流通过正压进入患者的气道,气体气体被压进胸腔内被压进胸腔内胸腔内压的变化与自主呼吸相反胸腔内压的变化与自主呼吸相反:常需要增加潮气量静脉回流受阻患者常需要接受循环的容量支持8正压通气正压通气胸腔内在整个呼吸周期保持胸腔内在整个呼吸周期保持正压正压气流受到的阻力较小气流受到的阻力较小气体常分布于肺的非依赖气体常分布于肺的非依赖,灌灌注不良的区域注不良的区域通气通气/灌注不匹配灌注不匹配9正压机械通气正压机械通气 压力差压力差 容量变化容量变化气流气流10机械通气11无创通气有创通气在美国的医院中无创通气技术应用不理想的原因：在美国的医院中无创通气技术应用不理想的原因：医生缺乏经验设备不适合 其它使用前的准备不足医生未获得充分培训Maheshwari et al Chest 2006:129:1226-3301020No.of responses用的不好用的不好 设备不好用设备不好用 ！敢用会用想用13无创通气概述无创通气无创通气：是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括无创正压通气和胸外负压通气等。NPPV或或NIPPV：工作模式包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure,BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure,CPAP），辅助压力控制（APCV）等多种气道内正压通气模式。14无创通气的历史无创通气的历史造物主用地上的泥巴做成人，将气吹进鼻孔，于是人就成为活的具有灵魂的人 1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气 机(铁肺)用于临床.1931年J.H.Emerson研发 tank装置 1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期 胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机 rocking 床和间歇负压通气机 在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.15负压机械通气16Iron lung,1920sICU in 1950sNegative airway pressure负压机械通气负压机械通气17正压机械通气-有创呼吸机18Ventilator in 1950sBennett MA-1 in 1960sSiemens 900C 1990s无创通气的历史无创通气的历史1980早期：CPAP治疗OSA1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗.此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或全面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。无创正压机械通气无创正压机械通气20无创通气无创通气 急诊科急诊科 ICU普通病房（呼吸、普通病房（呼吸、心内、神内、心内、神内、儿科）儿科）围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区家庭、社区康复治疗康复治疗无创通气的适用范围无创通气的适用范围22无创通气无创通气无创通气的优点 NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：1.使机械通气的“早期应用”成为可能；2.NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气 选择：在有创通气应用有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程 中，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；3.NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用 领域，如：辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，提高了呼吸衰竭救治的成功率。23无创通气的优点244.保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。5.避免,减少了镇静剂和肌松剂的需要6.保留了生理性咳嗽7.无需插管,避免了人工气道的不适和并发症8.可间隙使用,容易脱机.无创通气的缺点1.无法提供有效的气道管理。痰液清除能力低2.通气保障低,不能确保通气支持水平。3.面部皮肤损伤.4.增加了吸入的危险.5.减少了咳嗽的能力(全面罩)6.如果失败,增加了通气时间.7.患者配合和舒适要求高,8.增加重复呼吸死腔25无创通气的适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺呼吸衰竭无创通气治疗的时机NPPV的总体应用指征和临床切入点 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。（2）有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表 现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动 用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常PH45 mm Hg或氧合指数200 （3）排除有应用NPPV禁忌证 27无创通气治疗的时机 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，生命体征相对稳定、没有紧急插管指征、没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。28绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能严重衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重肺部感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4无创呼吸机简介无创通气概述无创通气概述无创通气连接方式口鼻面罩：肺泡通气量增加，潮气量和分钟通气量显著增加，动脉血气改善明显。鼻罩：由于阻力增大或口部漏气，导致患者潮气量较小。全脸面罩：不能耐受鼻罩或口鼻面罩者，或漏气明显患者。鼻塞国外文献对急性呼吸衰竭(ARF)病人无创通气时面罩使用率统计显示：口鼻面罩率70 鼻罩25（慢性呼吸衰竭(CRF)病人鼻罩使用率较高）鼻罩鼻罩广泛用于持续气道正压通气(CPAP)，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)及神经肌肉疾病的病人优点：鼻罩死腔小，与面部接触少，较少引起幽闭恐惧和不适感，病人易耐受，呕吐误吸、窒息等并发症可能性较小。允许病人咳痰。缺点：不适合重症或有张口呼吸的患者口鼻面罩口鼻面罩优点：漏气少，对病人配合要求较低，允许张口呼吸，因急性严重呼吸衰竭的病人，如佩戴鼻罩常张口呼吸导致漏气，降低通气效果，因此，口鼻面罩改善每分钟通气量和动脉血气优于鼻罩。缺点：与鼻罩相比，口鼻面罩妨碍病人的讲话、进食、排痰。死腔大，有引起幽闭恐惧症、反流误吸、CO2重复呼吸的可能，舒适性较差。鼻 塞优点：轻便小巧，与面部接触少，消除幽闭恐惧感，可阻止鼻梁皮肤压伤，减少不适感；漏气较少，远离眼睛，不对眼睛造成刺激；适合因鼻罩导致鼻梁皮肤溃疡、坏死的病人，特别适合幽闭恐惧感的病人缺点：不适合有鼻部疾病患者及治疗压力过高的患者全面罩 急救场合首选，当与 Respironics CPAP 或者 BiPAP 疗法结合使用时，用来为成年病人提供一种界面连接装置。头 罩36 可口头交流，不易胃胀，呕吐物阻塞气道不可能，无漏气，无皮肤损害，排痰障碍较少，舒适。但死腔较大，触发延迟及CO2重复呼吸。因在CO2排除方面不如面罩，对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者，不主张使用头罩。目前，主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的COPD患者。连接方法对疗效的影响鼻罩鼻囊管面罩通气效果+耐受性+漏气+死腔+_+保 护 措 施38无创通气实施步骤第一步：检查机器及附件第二步：与患者充分交流第三步：适应性连机第四步：参数调节第五步：监测反馈连接电源、气源呼吸机管道连接开机呼吸机自检确认呼吸机工作正常测试呼吸机，以确保呼吸机无故障 一、患者体位与呼吸机连接患者的体位：常用半卧位(3045)面罩佩戴的顺序：先佩戴好面罩，再连接呼吸机。适合轻型、害怕或不配合的病人面罩连接到呼吸机上，呼吸机开启工作，一人在前固定面罩在患者面部适当的位置，另一人固定头带。适合较重、配合或比较紧急的病人无创呼吸机的操作要点 二、怎样佩戴面罩面罩佩戴的原则：两条原则进行平衡-比较紧，不漏气或少漏气。中华医学会指南提示：一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜。-不能太紧，以免造成压伤和明显不舒适感面罩佩戴的评价方法：-用手指、棉签感知漏气的位置-面罩佩戴评分-查看监测漏气情况无创呼吸机的操作要点主要内容43无创正压通气概述无创正压通气模式和参数调节无创正压通气失败的原因和注意事项无创通气常见的不良反应无创通气在疾病中的应用无创呼吸机模式与参数调节无创呼吸机模式与参数调节 BiPAP:是通气模式的名称口 双水平气道正压通气:（Bi-level positive airway pressure）口 BiPAP=PSV+PEEP IPAP:吸气压力（PSV）EPAP：呼气压力（PEEP）口是一个注册商标 BiPAP经典无创呼吸机经典无创呼吸机口 S（自主）口 CPAP（持续气道正压）APCV（辅助压力控制）口 T（时间）口 S/T（自主/时间）具有漏气补偿功能的有创呼吸机具有漏气补偿功能的有创呼吸机PSV（压力支持通气）、CPAPasb口 CPAP（持续气道正压）BIPAPassist无创呼吸机模式与参数调节S、PSV、CPAPasbPt自主呼吸触发口呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步；但若病人自主呼 吸停止，则呼吸机也停止工作压力控制（定压）口在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼 吸机保持预先设定的EPAP压力流速切换（吸气相时间不可控）CPAP（持续气道正压持续气道正压）t无触发、切换压力控制（定压）口 吸气相和呼气相压力相等生理学效应相当于PEEP（呼气末正压）口 增加功能残气量，改善氧和口 抵消内源性PEEP，减轻呼吸功耗PT（时间）模式Pt时间触发口呼吸机按照预设频率工作，不与患者自主呼吸同步压力控制（定压）口在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力时间切换（吸气相时间可控）极少单独使用，多作为背景通气模式S/T（自主/时间）模式Pt自主呼吸触发+时间触发口自主呼吸频率呼吸机预设频率时，呼吸机与病人呼吸频率保持 完全同步口自主呼吸频率呼吸机预设频率时，呼吸机按照提前预设的频率 工作，吸呼比亦为预设值压力控制口在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力，在呼气相呼吸机保持 预先设定的EPAP压力流速切换+时间切换无创通气模式选择S/T模式：I型及II型呼吸衰竭病人均可选择 （COPD等）CPAP模式：I型呼吸衰竭（肺炎，睡眠呼吸暂停，心衰等）50IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure吸气压力EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure呼气压力BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比O2%：氧浓度%BiPAP 呼吸机参数设置NIPPVNIPPV常用的通气参数参考值常用的通气参数参考值Vt 715ml/kgR 1630次/分吸气时间 0.81.2s吸气压力 1025cmH2O呼气压力 依患者情况而（35cmH2O）氧浓度：根据病情53 监 测 指 标常规的监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测 所有患者在NPPV治疗12 h后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。生命体征 气促程度、呼吸频率、呼吸音、潮气量、呼吸频率、吸气压力呼吸压力、漏气量等心率、血氧饱和度血压、血气分析等临床监测通气临测生理学指标54无创呼吸机的操作要点机器机器患者患者监护仪监护仪观察主要内容55无创正压通气概述无创正压通气模式和参数调节无创正压通气失败的原因和注意事项无创通气常见的不良反应无创通气在疾病中的应用n潮气量不足n呼吸困难症状不改善或加重n同步不良n低氧血症改善不明显nCO2潴留改善不理想BiPAP呼吸机常见问题及解决办法BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响：病人自主呼吸的努力程度支持压力的大小病人呼吸气道阻力病人肺的顺应性在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。影响潮气量的因素呼吸困难症状不改善或加重的常见原因精神紧张吸入氧过低EPAP过高，EPAP不够支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素解决方法：n 加强病人辅导和训练n 仔细查体排除禁忌征n 适当调整呼吸机参数患者精神紧张 漏气过大(病人张口呼吸)机器故障解决方法：n 对病人耐心辅导训练n 提醒病人闭口呼吸更换面罩n 请伟康公司工程技术人员维修同步不良的常见原因EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？低氧血症改善不明显的常见原因n 适当提高EPAP水平，同时提高IPAPn 提高吸入氧流量n 延长治疗时间n 调整其它治疗措施解决方法：CO2潴留改善不明显的常见原因支持压力？漏气量？EPAP？分泌物？其它治疗？治疗时间增大压差适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻罩处接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排气阀适当提高EPAP，抵消PEEPi调整其它治疗解决方法：NIPPV失败指标：意识不清或烦躁不安，不能清除分泌物，无法耐受连接方法，血流动力学不稳定，氧合功能恶化，CO2潴留加重，14h后如无改善，PaCO216%，PH7.30，PaO260mmHg 主要内容63无创正压通气概述无创正压通气模式和参数调节无创正压通气失败的原因和注意事项无创通气常见的不良反应无创通气在疾病中的应用四、常见不良反应与防治 1.NPPV 的常见不良反应有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高和通常比较轻微，然而，应该注意观察和及时防治，有利于提高NPPV的临床疗效。64四、常见不良反应与防治 2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤：罩对患者面部有一定的压迫是难以避免的。过分的长时间的压迫可造成患者明显的不适，甚至鼻梁皮肤的损伤，使患者无法耐受。在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫），均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫可以减少鼻梁的压力，也能减少罩的上下滑动。65四、常见不良反应与防治 3.胃胀气：主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的张力，使气体直接进入胃。昏迷和一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低，容易有胃胀气。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（25cmH2O）。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。66四、常见不良反应与防治 4.误吸：口咽部分泌物、返流的胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。尽管发生率较低，但后果严重。所以应该避免在返流、误吸可能性高的患者中使用NPPV。在NPPV治疗时，应避免饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物，有利于较少误吸的危险性。67四、常见不良反应与防治 5.排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响NPPV的疗效，也不利于感染的控制。建议在NPPV治疗期间鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行NPPV治疗。68四、常见不良反应与防治 6.漏气：漏气可以导致触发困难、人机不同步和气流过大等，使患者感觉不舒服和影响治疗效果。国外文献报道其发生率可达20%25%。日常临床实践中的发生率可能更高，甚至有学者认为漏气几乎发生于所有的接受NPPV治疗者，只是程度和是否得到及时纠正而已。密切监护，经常检查是否存在漏气并及时调整罩的位置和固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭，可以使多数的患者避免明显的漏气。69四、常见不良反应与防治 7.不耐受：是指患者感觉NPPV治疗过程导致不适，无法耐受治疗。其原因众多，可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。70四、常见不良反应与防治 8.恐惧（幽闭症）：部分患者对带罩，尤其是全面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NPPV 治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。71四、常见不良反应与防治 9.睡眠性上气道阻塞：由于睡眠时上气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现，使送气时间明显缩短，潮气量下降，影响疗效。甚至有部分患者入睡后因上气道阻塞而憋醒。建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察。如果有上气道阻塞的表现者，可采用侧卧位、增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础的水平）的方法。72四、常见不良反应与防治 总体建议：尽管NPPV 的不良反应不多见，但应该在监护过程中注意是否有口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞等情况的出现并及时处理，是提高NPPV的耐受性和临床疗效的重要措施之一D级。73主要内容74无创正压通气概述无创正压通气模式和参数调节无创正压通气失败的原因和注意事项无创通气常见的不良反应无创通气在疾病中的应用NPPV在不同疾病中的应用 呼吸衰竭的病因众多，其病理生理学变化也有较大的差异。因此，NPPV在不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有比较大的差异。下面针对临床上比较常见的基础疾病进行论述。注：证据水平：A：有随机对照试验，具备足够的数据；B：有限数据的随机对照试验依据；C：非随机的试验，观察性的研究依据 D：专家意见 75NPPV在不同疾病中的应用（一）、COPD急性加重期（AECOPD）NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。多项RCT及荟萃分析均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD 的成功率可达到80%85%。绝大多数研究提示,有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为12 h)使PaCO2降低、pH 增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。76（一）AECOPD 总体来说，NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。当存在NPPV应用指征，而没有NPPV禁忌证的患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级。对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245 mm Hg）的患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（12 h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施C级。77（二）稳定期COPD COPD的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降、呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性CO2潴留时，呼吸中枢对CO2刺激反应下降。基于以上理论，NPPV可以使严重COPD患者的慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。78（二）稳定期COPD 在美国的指南中，稳定期COPD中NPPV应用的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO255 mm Hg 或在低流量给氧情况下PaCO2为5055 mm Hg,伴有夜间SaO24 h/d)、治疗有效则继续应用。由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效和依从性好(4 h/d)，则继续应用C级。79（三）心源性肺水肿 心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能改善氧合和呼吸困难的同时，可通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷。（2）胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量，减轻了左心的前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析均证实了NPPV在心源性肺水肿的确切疗效：改善患者的临床症状、改善心功能、降低气管插管率和死亡率。80（三）心源性肺水肿 NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。81（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭 免疫功能受损患者，如：恶性血液病、AIDS、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管后，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。如果NPPV能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有重要的意义。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气降低。随机前瞻对照研究32-33结果显示，尽管总病死率较高，与有创通气相比，NPPV可以减少气管插管率，降低死亡率和缩短入住ICU时间。82（五）支气管哮喘急性严重发作 哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施。尽管有创通气是有效的救治哮喘严重发作的措施，但气管插管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等不良的效应。因此，能否通过早期应用NPPV，减少气管插管的需要，是临床上重要的问题。83（五）支气管哮喘急性严重发作 荟萃分析研究结果提示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌肉疲劳等有关。然而，现有RCT样本量较小，患者的病情均较轻；而入选病情危重患者的研究均为回顾性研究。因此，在哮喘重症发作中NPPV的效果仍存在争议。84（五）支气管哮喘急性严重发作 NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。85（六）NPPV辅助撤机 有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相关性肺炎等）具有重要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。NPPV作为过渡性的或降低强度的辅助通气方法，帮助实现提早撤机拔管和减少撤机失败。由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、神智情况、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等因素。NPPV为辅助撤机提供了新的选择。86（六）NPPV辅助撤机 目前NPPV辅助撤机的方案有两种：1.是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）；2.是拔管后常规的氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）。目前的研究报道中，支持有创-无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率的风险。87（六）NPPV辅助撤机 我国的多中心随机前瞻对照研究的结果显示，以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少,VAP发生率明显下降，患者病死率降低。此项研究同时提出了NPPV辅助撤机策略的应用指征：（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是AECOPD的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，神智清晰；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：吸入氧浓度40%、压力支持12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、SIMV频率12次/min。88（六）NPPV辅助撤机 推荐意见：建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。89（七）手术后呼吸衰竭 胸部外科手术后肺部并发症（如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等相关机制：手术本身的创伤、麻醉的过程、手术后肺部和胸壁的改变、伤口疼痛，气道分泌物增加、呼吸肌肉功能下降、痰液清除能力下降和并发感染等。NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积增加并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值（V/Q），防治术后呼吸衰竭。针对胸部或胸腹部联合手术后呼吸衰竭的小样本的前瞻性干预研究结果显示，NPPV治疗使氧合功能改善,减低气管插管率。而且，术后NPPV治疗有较好的安全性。然而，在其他疾病手术后的研究数据不足，在需要胃肠减压的手术，如胃、食道的手术等，还存在影响吻合口愈合的担心。90（七）手术后呼吸衰竭 推荐意见：NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显B级，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后使用。91（八）肺炎 肺部炎症渗出和实变，可直接导致气体交换面积减少和通气血流比例失调。严重的肺炎也可合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征而导致呼吸困难和低氧血症。当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV的治疗价值存在争论。数项前瞻性随机试验结果存在差异。多数的研究报道采用氧合指数在120-200之间，而患者一般状况比较好，没有紧急插管的指征者作为NPPV的应用指征。研究结果显示NPPV治疗可以短时改善患者的气促症状和低氧血症，部分研究结果显示可以减少气管插管率，但多数的研究结果显示不能降低病死率。92肺 炎推荐意见：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。93（九）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）ALI/ARDS是临床各科常见的呼吸危重症，除控制原发病外，机械通气是最为重要的治疗手段。能否通过NPPV，实现早期辅助通气，降低气管插管的需要和病死率是近年来研究的热点问题。由于ALI/ARDS 的病因多样性，病情严重程度的差异大，疾病的发展规律不同（好转、稳定或恶化），研究的结果也存在较大的差异。随机对照和开放观察研究的结果显示，NPPV虽然在应用第1h明显改善 ARDS患者的氧合功能,但并不能够降低气管插管率、住院死亡率和住ICU 时间等。休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ARDS患者 NPPV治疗失败的独立预测指标94（九）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此不建议常规应用NPPV。对符合以下条件者可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）SAPS34；（5）NPPV治疗12 h后PaO2/FiO2175 mm Hg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。95（十）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。96（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病 胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和CO2潴留。NPPV应用于此类疾病已经有数十年的历史，但主要的研究属于开放观察和回顾分析60-61，结果提示NPPV的应用可以改善动脉血气、生活治疗和减缓肺功能下降趋势。仍然缺乏严谨的随机前瞻对照的研究。应用的参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指标：白天PaCO245 mm Hg；或夜间SaO2下降（SaO2 10%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC50%预计值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。97（十）胸壁畸形或神经肌肉疾病 推荐意见：对于适合的患者，NPPV 可以改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活治疗和减缓肺功能下降趋势C级。但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。98（十一）拒绝气管插管的呼吸衰竭 有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或其家属拒绝气管插管有创通气治疗，此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。文献报道总体的成功率在2070之间。其中，与NPPV成功的相关因素有：（1）患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH无关）；（2）基础疾病为充血性心衰和COPD；（3）患者清醒且咳嗽能力较好。推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C。99（十二）其他疾病 NPPV也有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭的治疗报道，包括肺囊性纤维化、气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性。需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV。推荐意见：尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPVD级。100 注：证据水平：A：有随机对照试验，具备足够的数据；B：有限数据的随机对照试验依据；C：非随机的试验，观察性的研究依据 101在临床实践中动态决策NPPV的使用 图2 动态观察选择应用NPPV和有创通气的策略 102在临床实践中动态决策NPPV的使用 在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。NPPV失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机。(1)神志恶化或烦躁不安(2)不能清除分泌物(3)无法耐受连接方法(4)血流动力学不稳定(5)氧合功能恶化(6)CO2潴留加重(7)治疗14 h后如无改善 PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5条件下，PaO2 8 kPa或OI120 mm Hg)103在临床实践中动态决策NPPV的使用 推荐意见：对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略D级。治疗观察12 h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。104Questions?谢谢！谢谢！