癌痛的规范化治疗小讲课 PPT课件.ppt

癌痛的规范化治疗疼痛治疗的过程疼痛治疗的过程评估评估治疗治疗剂量滴定剂量滴定再评估治疗再评估治疗 脸谱评分法脸谱评分法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（数字分级法（NRSNRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度轻度疼痛疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度中度疼痛疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）痛，如美施康定、奥施康定等）重度重度疼痛疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位世界卫生组织三阶梯治疗原则世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节1.按阶梯给药NSAIDs/APAP辅助性药物辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼痛程这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物均应加用辅助药物。癌痛控制的标准 三个三个“3”原则原则 1.数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3分分 2.患者患者24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 3（24小时内需要小时内需要 解救药物次数解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 常用阿片药物常用阿片药物吗啡片5mg/片（短效），吗啡针10mg/支，奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg 40mg美菲康（盐酸吗啡缓释片）30mg 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）4.2mg(25ug/h)阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定 药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量阿片耐受定义：1.按时2.一周以上3.吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）吗啡口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q剂量滴定需熟练掌握的数据（二）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天总量10%20%）剂量滴定需熟练掌握的数据（三）剂量滴定需熟练掌握的数据（三）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估奥施康定的滴定方法奥施康定的滴定方法奥施康定独特奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放1h快速起快速起效效12h持续镇痛持续镇痛羟考酮羟考酮ACROCONTINTM技术技术奥施康定奥施康定 吗啡剂量滴定的方法吗啡剂量滴定的方法 (第第1步步)疼痛评分疼痛评分4 4 或或7给药给药6060分钟后分钟后再评估镇痛疗效再评估镇痛疗效和不良反应和不良反应 阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前2424小时所需阿片小时所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2 阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受 口服奥施康定口服奥施康定 10mg q12h 10mg q12h 起始起始 或或20mg q12h 20mg q12h 起始起始2024/4/给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应（以奥施康定（以奥施康定 10mg 10mg 起始为例）起始为例）VASVAS评分评分7 7分分给予给予15mg15mg速释吗啡速释吗啡VASVAS评分评分4 4分分给予给予10mg10mg速释吗啡速释吗啡VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估VASVAS评分评分7 7分分增加增加50%50%速释吗啡剂量速释吗啡剂量VASVAS评分评分4 4分分维持速释吗啡剂量维持速释吗啡剂量VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估持续评估至持续评估至1212小时，给予奥施康定小时，给予奥施康定10mg10mg口服口服2424小时总结阿片药物总剂量小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量奥施康定全天用量(奥施康定即释部分相当于奥施康定即释部分相当于5.77.6mg即释吗啡即释吗啡)吗啡剂量滴定的方法（第吗啡剂量滴定的方法（第2步）步）2024/4/吗啡剂量滴定的方法（第吗啡剂量滴定的方法（第3 3步）步）次日总结前24h总量，调整为奥施康 定日剂量，若前24小时平均NRS 为中度疼痛，第2日总剂量增加25%-50%；平均 NRS 7分以上，总剂量增加50%-100%之后以日剂量的10-20%处理爆发痛2024/4/癌痛规范化治疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项1注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等杜冷丁等2非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛3两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用4复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等5两个长效阿片类药物不宜联合使用6芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者7阿片类药物应尽早和足量使用8阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理关注阿片类药物的不良反应阿片类药物不良反应的处理原则阿片类药物不良反应的处理原则 除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 -最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿 片类药物的剂量 -同时治疗阿片类药物的副作用 -如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用 可能来自其他治疗或癌症本身阿片类药物不良反应的处理便秘阿片类药物不良反应的处理便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！阿片类药物不良反应的处理恶心阿片类药物不良反应的处理恶心强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量呼吸抑制呼吸抑制如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，考虑导致神智改变的其他原因癌痛管理流程癌痛管理流程病历中相关问题病历中相关问题入院后入院后8小时完成疼痛评估小时完成疼痛评估病历中对疼痛记录，包括部位、性质、病历中对疼痛记录，包括部位、性质、NRS评分，评分，有无放射痛，有无爆发痛，对日常生活及睡眠影有无放射痛，有无爆发痛，对日常生活及睡眠影响，滴定剂量，口服缓释片剂量，既往用药情况，响，滴定剂量，口服缓释片剂量，既往用药情况，爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应等。爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应等。签署阿片类药物知情同意书签署阿片类药物知情同意书疼痛病例举例疼痛病例举例2024/4/病情介绍病情介绍2015.4.12晚入院主诉：右上肺癌术后一年，腰部疼痛一月病史：2014.2行右上肺叶切除术，术后病理：右上肺高中分化腺癌，肿瘤大小约2cm，肺门淋巴结1/5癌转移，EGFR E21突变 术后已行DP方案化疗四周期，诊断分期：右上肺高中分化腺癌术后pT1N1M0 林某某，51岁，女2024/4/入院诊断入院诊断1、右上肺高中分化腺癌综合治疗后复发 2、骨转移癌（第12胸椎，第1、2腰椎，左骶髂关节）2024/4/ 疼痛评估疼痛评估疼痛部位疼痛部位：腰部疼痛性质疼痛性质：躯体痛疼痛评分疼痛评分：9分疼痛既往用药史疼痛既往用药史：入院前一月间断服芬必得，NRS由9分降至7分，但伴胃部不适疼痛减轻或加重的原因疼痛减轻或加重的原因：骨转移引起的疼痛，活动时加重，无放射痛，严重影响活动及睡眠重要脏器功能重要脏器功能：肝肾功能心电图正常，无咳嗽喘气社会心理因素社会心理因素：家属陪同，情绪稳定，经济条件良好，要求首先止痛治疗2024/4/推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。2024/4/滴定过程滴定过程第第1天天2015/4/132015/4/13治疗前治疗前NRSNRS药物剂量药物剂量治疗后治疗后NRSNRS爆发痛次数爆发痛次数爆发痛处理爆发痛处理不良反应处不良反应处理理9:009奥施康定20mg/Q12H3乳果糖13:00621盐酸吗啡片10mg17:00631盐酸吗啡片10mg21:005奥施康定20mg/Q12H3乳果糖23:00531盐酸吗啡片10mg2024/4/11L/O/G/O谢谢！谢谢！