高血压危象的治疗策略 PPT课件.ppt
高血高血压危象的危象的诊治治 心内科心内科 丁世丁世军军定义（什么是高血压危象？）定义（什么是高血压危象？）目录目录临床评估（是不是？严重程度？临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）体化区别？）高血压亚急症的治疗高血压亚急症的治疗4/12/2024高血压危象概念高血压危象概念高血高血压压危象危象（Hypertension crisis,HC）分为高血分为高血压急症和高血压亚急症。压急症和高血压亚急症。高血高血压压急症急症 指血压严重升高（指血压严重升高（BPBP180/120mmHg180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害伴发进行性靶器官损害 需立即进行降压治疗，防止靶器官损害进一步加重需立即进行降压治疗，防止靶器官损害进一步加重高血高血压压亚亚急症急症 血压严重升高不伴靶器官损害血压严重升高不伴靶器官损害说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。4/12/2024高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压急症高血压亚急症高血压亚急症症状症状有有可没有可没有急性血压升高急性血压升高是是是是急性靶器官损害急性靶器官损害有有无无住院住院需要需要不需要不需要加强监护加强监护需要需要不需要不需要治疗途径治疗途径静脉静脉口服口服血压下降速率血压下降速率控制性降压控制性降压数小时至数天数小时至数天评评估估有有无无继继发发性性高高血血压压需要需要需要需要4/12/20245 高血压急症靶器官损害临床表现高血压急症靶器官损害临床表现v充血性心力衰竭充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等脏扩大等v急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。心肌损害标志物阳性。v急性主动脉夹层急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失伴有周围脉搏的消失v进行性肾功能不全进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高血肌酐和尿素氮升高脑血管意外脑血管意外脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压脑病高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫妊高征基础妊高征基础头痛、头晕、视物模糊头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底改变眼底检查出现视乳头水肿眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出视网膜出血和渗出高血高血压急症的理解急症的理解p在工作中，血在工作中，血压压高低并不高低并不总总代表是否真正危重代表是否真正危重 p部分部分临临床床HE/HUHE/HU并不表并不表现为显现为显著的血著的血压压升高升高,如如:(1)(1)妊娠期或某些急性妊娠期或某些急性肾肾小球小球肾肾炎患者，如不及炎患者，如不及时时控制在控制在合理范合理范围围内会内会对脏对脏器功能器功能产产生生严严重影响，甚至危及生命，急重影响，甚至危及生命，急诊临诊临床床处处理理过过程中需要高度重程中需要高度重视视 (2)(2)并并发发急性肺水急性肺水肿肿、主、主动动脉脉夹层夹层、心梗死或、心梗死或脑脑血管意外血管意外者，即使血者，即使血压仅为压仅为中度升高，也中度升高，也应视为应视为高血高血压压急症急症 p若患者收若患者收缩压缩压（SBPSBP）220mmHg220mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压（DBPDBP）140mmHg140mmHg，则则无无论论有无症状亦有无症状亦应视为应视为高血高血压压急急症症4/12/2024定义（什么是高血压急症？）临床评估（是不是？严重程度？临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗4/12/20248 高血压急症的临床评估高血压急症的临床评估临临床床评评估的方法估的方法询询问问病病史史体体格格检检查查实实验验室室检检查查确立高血压诊断，确定血压水平分级确立高血压诊断，确定血压水平分级;判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压;寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。高血压急症风险评估临床思路高血压急症风险评估临床思路 喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EFBNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压180mmHg和/或舒张压120mmHg主动脉增宽+4/12/202410定义（什么是高血压急症？）临床评估（是不是？严重程度？临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗4/12/2024高血压急症治疗的最终目标是高血压急症治疗的最终目标是减少脏器功能减少脏器功能受损受损降压目标不是使血压正常降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太而是渐进地将血压调控至不太高的水平高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。害。正常情况下正常情况下,血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流血流(心、脑、肾等心、脑、肾等)。例如例如:当平均动脉压当平均动脉压(MAP,(MAP,舒张压舒张压+1/3+1/3脉压脉压)低于低于60mmHg60mmHg或高达或高达120mmHg,120mmHg,脑血流量可被调节在正常范围内。脑血流量可被调节在正常范围内。4/12/2024 高血高血压压急症的急症的处处理流程理流程 1、及时准确评估病情风险及时准确评估病情风险如果怀疑高血压急症如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。行及时处理而不应延误。一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压。一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压。高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位诱因，确认靶器官损害的程度和部位2、把握血压控制节奏和降压目标把握血压控制节奏和降压目标3、急性期的后续管理急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害4/12/202413把握血压控制节奏和降压目标把握血压控制节奏和降压目标降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：12h降至安全水平降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：目标：12小时内平均动脉压下降不超过小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高（近期血压升高值的值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的在后续的26h内将血压降至约内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平小时逐步降低血压达到正常水平4/12/2024 高血压急症降压治疗的降压方式高血压急症降压治疗的降压方式14迅速降压迅速降压 选择适宜有效的降压药物选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵静脉给药（注射泵或静脉滴注）或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压合理降压药物选择药物选择 起效迅速起效迅速 短时间内达到最大作用短时间内达到最大作用 作用持续时间短作用持续时间短 停药后作用消失较快停药后作用消失较快 不良反应少不良反应少 心率、心输出量和脑血流量影响小心率、心输出量和脑血流量影响小4/12/2024高血压急症降压治疗的注意事项高血压急症降压治疗的注意事项通常需静脉给药，静脉外给药起效慢且不易于调整通常需静脉给药，静脉外给药起效慢且不易于调整避免避免口服或舌下含服口服或舌下含服硝苯地平硝苯地平加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等治疗开始时不宜治疗开始时不宜使用强力的使用强力的利尿降压药利尿降压药，除非有心力衰竭或，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度。多数高血压时交感神经系统和明显的体液容量负荷过度。多数高血压时交感神经系统和RAASRAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。强力利尿是危险的。4/12/2024高血高血压急症急症常用常用药物物硝普硝普钠钠Nitroprusside静脉点滴静脉点滴0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴静脉点滴5-100g/min即刻起效即刻起效乌乌拉地拉地尔尔Urapidil静脉注射静脉注射12.5-25mg/次次静脉点滴静脉点滴100-400g/min2-5min起效起效酚妥拉明酚妥拉明Phentolamine静脉点滴静脉点滴2-8g/kg/min1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平Nicardipine静脉点滴静脉点滴0.5-6g/kg/min5-15min起效起效艾司洛艾司洛尔尔Esmolol静脉点滴静脉点滴100-300g/kg/min1-2min起效起效负负荷量：荷量：500g/kg/min维维持量：持量：300g/kg/min硫酸硫酸镁镁Magnesiumsulfate静脉注射静脉注射1.0g/次次（加液体（加液体20ml缓缓注）注）肌肉注射肌肉注射2.5g/次次（25%硫酸硫酸镁镁10mlim）静脉点滴静脉点滴10%硫酸硫酸镁镁10ml加加5%glucose20mlivdrop速尿速尿furosemide静脉注射静脉注射20-80mg/次次4/12/2024高血高血压急症急症诊治流程治流程图26h内将血压降至约160/100110mmHg心衰ACS主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入治疗药物治疗脱水+手术降颅压2448h逐步降低血压达到正常水平血压监测23天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠18急性期的后续管理急性期的后续管理1 1、去除可纠正原因或诱因、去除可纠正原因或诱因2 2、定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害、定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害 血压达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药血压达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠重叠 使用使用保持静脉通道保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化严密监测各项生命体征及靶器官功能变化4/12/2024定义（什么是高血压急症？）临床评估（是不是？严重程度？临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗4/12/2024【血压处理原则血压处理原则】高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。脑卒中及蛛网膜下腔出血。在高血压脑病患者，在高血压脑病患者，降压降压治疗应当治疗应当立刻立刻进行，以避进行，以避免进一步的神经功能恶化。免进一步的神经功能恶化。治疗紧急度治疗紧急度4h4h降压目标：在降压目标：在2-4h2-4h内将内将DBPDBP降至降至100-110mmHg100-110mmHg，或将，或将DBPDBP降低降低10-15mmHg10-15mmHg高血压脑病患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理4/12/2024【推荐药物推荐药物】拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物【注意事项注意事项】应避免应用硝普钠和肼苯达嗪。虽然尼莫地平可预防迟发性应避免应用硝普钠和肼苯达嗪。虽然尼莫地平可预防迟发性缺血性神经缺陷，但急性高血压并非治疗适应症。缺血性神经缺陷，但急性高血压并非治疗适应症。1.1.拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不，依据降压需要调整速度。总剂量不超过超过300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2.2.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h15mg/h。推荐处方推荐处方高血压脑病患者的血压管理高血压脑病患者的血压管理4/12/2024【血压处理原则血压处理原则】如果存在如果存在ICPICP升高的体征升高的体征,应在治疗起始应在治疗起始2424小时内将小时内将MAPMAP维持在维持在130mmHg(SBP 180mmHg)130mmHg(SBP 180mmHg)。在颅内压不升高的患者，可在症状起始在颅内压不升高的患者，可在症状起始2424小时内将小时内将MAPMAP维持维持在在110mmHg(110mmHg(或或SBP160mmHg)SBP160mmHg)。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等情况。SBP SBP 220mmHg 220mmHg，应积极使用静脉降压药物降低血压，应积极使用静脉降压药物降低血压;患者患者SBP SBP 180mmHg 180mmHg，可使用静脉降压药物控制血压，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg160/90mmHg可作为参考的降压目标值。可作为参考的降压目标值。脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理4/12/2024脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理【推荐药物推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。【注意事项注意事项】硝普钠降低脑血流量且增加颅内压硝普钠降低脑血流量且增加颅内压,故不推荐用于神经系统急故不推荐用于神经系统急症。如果患者无颅内压升高的证据症。如果患者无颅内压升高的证据,二线药物可使用硝普钠；二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠能不全的患者也应避免使用硝普钠。1.1.拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg300mg，也，也可以可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2.2.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h15mg/h。3.3.非诺多泮：初始剂量常为非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug0.1-0.3ug(kgmin)(kgmin)，根据降压每，根据降压每15min15min增加增加O.05-0.1ugO.05-0.1ug(kgmin)(kgmin)，最大剂量，最大剂量1.6ug1.6ug(kgmin)(kgmin)。4.4.乌拉地尔：乌拉地尔：12.5-25 mg 12.5-25 mg稀释后静注，稀释后静注，lO-15minlO-15min后效果不明显可重复应用后效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速静脉泵滴注初始速度为度为2mg2mgminmin，依据降压需要调整速度，依据降压需要调整速度推荐处方推荐处方4/12/2024缺血性卒中患者的血压管理缺血性卒中患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降。MAP MAP 降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，并理论上可加重脑损伤降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，并理论上可加重脑损伤。和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非:患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至185mmHg185mmHg和舒张压降低至和舒张压降低至110mmHg110mmHg以下。在溶栓后以下。在溶栓后2424小时内，收缩压应维持在小时内，收缩压应维持在SBP 180 mm HgSBP 180 mm Hg，舒张压应持续，舒张压应持续 130mmHgMAP130mmHg时开始降压。在降压之前，应进行镇痛时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在将收缩压维持在SBP160 mmHgSBP160mmHg160mmHg和和/或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%20-30%。注意血压高于注意血压高于185/100mmHg185/100mmHg为溶栓禁忌。为溶栓禁忌。治疗紧急度治疗紧急度1h1h。4/12/2024急性冠脉综合征患者的血压管理急性冠脉综合征患者的血压管理【推荐药物推荐药物】急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。ACC/AHAACC/AHA指南推荐，对于指南推荐，对于STST段升高的心梗，硝酸酯类和段升高的心梗，硝酸酯类和 受体阻滞剂为受体阻滞剂为I I类推类推荐；荐；在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为aa推荐。推荐。在不稳定心绞痛和非在不稳定心绞痛和非STST段抬高心梗中，几种药物均为段抬高心梗中，几种药物均为I I类推荐。类推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压张压 100 100mmHgmmHg。对于持续的缺血症状，指南推荐。对于持续的缺血症状，指南推荐 受体阻滞剂，如果需要，可受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐则推荐ACEIACEI。1.1.艾司洛尔艾司洛尔:50-100ug:50-100ug(kg(kg min)min)和硝酸甘油和硝酸甘油:50-100ug:50-100ug(kg(kg min)min)2.2.硝酸甘油硝酸甘油:50-100ug:50-100ug(kg(kg min)min)3.3.硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug0.3-0.5ug(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每151520min20min增增加加O.5ugO.5ug(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量10ug10ug(kg(kg min)min)。推荐处方推荐处方4/12/2024急性心力衰竭急性心力衰竭/肺水肿患者的血压管理肺水肿患者的血压管理【血压处理原则血压处理原则】急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常化，而应比正常血压降低化，而应比正常血压降低30mmHg30mmHg。【推荐药物推荐药物】包括硝酸酯类，硝普钠、奈西立肽为优选药物包括硝酸酯类，硝普钠、奈西立肽为优选药物 欧洲心脏协会欧洲心脏协会(ESC)(ESC)推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物(1(1类，类，B B级级)。硝普钠。硝普钠(扩张静脉和动脉，降低前后负荷扩张静脉和动脉，降低前后负荷)或静脉或静脉ACEIACEI为二线选择。为二线选择。收缩压收缩压140mmHg140mmHg的患者可使用血管扩张剂的患者可使用血管扩张剂(和利尿剂和利尿剂)，若同时伴有肺水肿，若同时伴有肺水肿,应当使用袢利尿剂应当使用袢利尿剂(如呋塞米如呋塞米)或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制，获得有效地血压控制，ESCESC推荐使用钙拮抗剂。推荐使用钙拮抗剂。治疗紧急度治疗紧急度1h1h 1.1.硝酸甘油硝酸甘油:50-100ug:50-100ug(kg(kg min)min)和呋塞米和呋塞米:初始剂量初始剂量40-80mg40-80mg，根据降，根据降压反应增加剂量压反应增加剂量2.2.硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug0.3-0.5ug(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每151520min20min增增加加O.5ugO.5ug(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量10ug10ug(kg(kg min)min)3.3.呋塞米呋塞米:初始剂量初始剂量40-80mg40-80mg，根据降压反应增加剂量，根据降压反应增加剂量推荐处方推荐处方4/12/2024【血压处理原则血压处理原则】主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将收缩患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在压在2020分钟内降至分钟内降至100-110mmHg100-110mmHg，心率，心率 60-8060-80次次/min/min。由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层由于升主动脉或主动脉弓的急性主动脉夹层(Stanford A)(Stanford A)是一项是一项外科急诊，这些患者高血压的治疗需考虑外科需求。外科急诊，这些患者高血压的治疗需考虑外科需求。治疗紧急度1530min主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层患者的血压管理4/12/2024主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层患者的血压管理【推荐药物推荐药物】ESCESC推荐联合使用麻醉镇痛药、静脉推荐联合使用麻醉镇痛药、静脉受体阻滞剂和血受体阻滞剂和血管扩张剂等使目标收缩压控制在管扩张剂等使目标收缩压控制在100-120mmHg100-120mmHg。如使用。如使用吗啡进行镇痛，吗啡进行镇痛，受体阻滞剂如艾司洛尔、拉贝洛尔、受体阻滞剂如艾司洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等。尼卡地平等。维拉帕米和地尔硫卓可作为维拉帕米和地尔硫卓可作为受体阻滞剂不能耐受时受体阻滞剂不能耐受时的备选药物。的备选药物。4/12/2024 【注意事项注意事项】由于硝普由于硝普钠诱导钠诱导的血管的血管扩张扩张可可诱导诱导代代偿偿性的心性的心率加快并率加快并恶恶化内膜瓣部位的剪化内膜瓣部位的剪应应力，故需力，故需联联合合受体阻滞受体阻滞剂剂使使用。但如存在主用。但如存在主动动脉瓣膜性返流或可疑的心脉瓣膜性返流或可疑的心脏脏填塞填塞,应应避免使用避免使用受体阻滞受体阻滞剂剂。主动脉夹层患者的血压管理主动脉夹层患者的血压管理推荐处方推荐处方 1.1.拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总，依据降压需要调整速度。总剂量不超过剂量不超过300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。或或艾司洛尔艾司洛尔50-100ug50-100ug(kg(kg min)min)2.2.硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug0.3-0.5ug(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每151520min20min增加增加O.5ugO.5ug(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量10ug10ug(kg(kg min)min)4/12/2024肾功能损害患者的血压管理肾功能损害患者的血压管理 1.1.非诺多泮：初始剂量常为非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug0.1-0.3ug(kg(kg min)min)，根据降压每，根据降压每15min15min增加增加O.05-0.1ugO.05-0.1ug(kg(kg min)min)，最大剂量，最大剂量1.6ug1.6ug(kg(kg min)min)。2.2.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大，最大剂量剂量15mg/h15mg/h。推荐处方推荐处方【血压处理原则血压处理原则】慢性肾功能不全患者中血压控制目标为慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130/80mmHg130/80mmHg，这些患者高血压的治疗，这些患者高血压的治疗应使用应使用ACEIACEI，特别是血透患者。但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平，故，特别是血透患者。但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平，故ACEIACEI应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特定指南进行阐述。定指南进行阐述。治疗紧急度：治疗紧急度：24-48h24-48h降压目标：降至正常降压目标：降至正常【推荐药物推荐药物】高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮。高血压急症合并急性肾功能不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮。4/12/2024围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理【血压处理原则血压处理原则】控制原则控制原则:基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用术前服用 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 CCB CCB 可以继续维持，不建议继续使用可以继续维持，不建议继续使用ACEIACEI及及 A AB B。处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。除诱因后血压仍高者，要降压处理。神经外科手术不应升高患者的颅内压。神经外科手术不应升高患者的颅内压。降压目标：降低不超过基线血压的降压目标：降低不超过基线血压的20%,20%,除非有潜在致命性的动脉出血风险。除非有潜在致命性的动脉出血风险。治疗紧急度治疗紧急度12h12h。【推荐药物推荐药物】硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等。硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等。尼卡地平可能是比较好的选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够尼卡地平可能是比较好的选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡地平同样有效降低血压，同时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌地平同样有效降低血压，同时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压，因此不适合这类手术。拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压，因此不适合这类手术。4/12/2024围手术期高血压的处理围手术期高血压的处理 1.1.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟分钟增加增加2.5mg/h2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h15mg/h。2.2.硝普钠：初始剂量常为硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug0.3-0.5ug(kg(kg min)min)，根据降压每根据降压每151520min20min增加增加O.5ugO.5ug(kg(kg min)min)，最大，最大剂量剂量10ug10ug(kg(kg min)min)3.3.乌拉地尔：乌拉地尔：12.5-25mg 12.5-25mg稀释后静注，稀释后静注，lO-15minlO-15min后后效果不明显可重复应用效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速度为静脉泵滴注初始速度为2mg2mgminmin，依据降压需要调整速度，依据降压需要调整速度推荐处方推荐处方4/12/2024【血血压处压处理原理原则则】对对于妊娠高血于妊娠高血压压患者，推荐血患者，推荐血压压150/100mmHg150/100mmHg时时启启动药动药物治物治疗疗，治，治疗疗目目标为标为150/100mmHg150/100mmHg以下以下。如无蛋白尿及其他靶器官如无蛋白尿及其他靶器官损损伤伤存在，也可考存在，也可考虑虑160/110mmHg160/110mmHg时时启启动药动药物治物治疗疗。治治疗应疗应考考虑虑到患者个体差异。任何患者均到患者个体差异。任何患者均应监测应监测胎心率。分娩前舒胎心率。分娩前舒张压张压需保需保证证在在90mmHg90mmHg以上，否以上，否则则会增加胎儿死亡会增加胎儿死亡风险风险。【推荐推荐药药物物】一一线线治治疗选择为疗选择为拉拉贝贝洛洛尔尔、尼卡地平、硫酸、尼卡地平、硫酸镁镁。拉。拉贝贝洛洛尔尔的的剂剂量在量在产产前不前不应应超超过过800mg/24800mg/24小小时时。如拉。如拉贝贝洛洛尔尔为为禁忌或不能充分禁忌或不能充分降低血降低血压压，可，可选选用尼卡地平。子用尼卡地平。子痫痫或子或子痫痫前期的患者前期的患者应应使用静脉使用静脉用硫酸用硫酸镁镁以避免以避免癫痫发癫痫发作。作。治疗紧急度：6-24h 子痫前期子痫前期/子痫患者的血压管理子痫患者的血压管理4/12/2024【注意事项注意事项:】妊娠高血妊娠高血压压的的药药物治物治疗疗:最常用的口服最常用的口服药药物有拉物有拉贝贝洛洛尔尔、甲、甲基多巴和硝苯地平，基多巴和硝苯地平，应应避免服用避免服用ACEIACEI或或ARBARB类药类药物，由于可物，由于可能的致畸性，由于可能能的致畸性，由于可能导导致胎儿致胎儿氰氰化物中毒化物中毒应应避免使用硝普避免使用硝普钠钠。禁止。禁止钙钙拮抗拮抗剂剂与硫酸与硫酸镁镁合用，因合用，因为为二者二者联联合阻滞合阻滞钙钙离子离子通道，有神通道，有神经经肌肉阻断、抑制心肌和低血肌肉阻断、抑制心肌和低血压压反反应应。子痫前期子痫前期/子痫患者的血压管理子痫患者的血压管理1.1.拉贝洛尔：每拉贝洛尔：每1010分钟缓慢静脉注射分钟缓慢静脉注射20mg20mg，依据降压需要调整速度。总剂，依据降压需要调整速度。总剂量不超过量不超过300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率静脉滴注。速率静脉滴注。2.2.尼卡地平：初始剂量尼卡地平：初始剂量5mg/h5mg/h，依据降压每，依据降压每1515分钟增加分钟增加2.5mg/h2.5mg/h，最大剂量，最大剂量15mg/h15mg/h。3.3.硫酸镁：负荷剂量硫酸镁：负荷剂量2020分钟内静脉滴注量为分钟内静脉滴注量为6g6g，随后，随后2g/2g/小时小时推荐处方推荐处方4/12/20244/12/2024 高血压急症经静脉降压治疗后血压高血压急症经静脉降压治疗后血压达到目标值，且靶器官功能平稳后，达到目标值，且靶器官功能平稳后，应考虑逐渐过渡到口服用药。应考虑逐渐过渡到口服用药。口服用药应依据具体药物起效时口服用药应依据具体药物起效时间与静脉用药在一定时间内重叠使用，间与静脉用药在一定时间内重叠使用，而不应等待静脉用药撤除后才开始应而不应等待静脉用药撤除后才开始应用。用。静脉用药停止后，可适当保持静静脉用药停止后，可适当保持静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉通道，以防止血压反弹而需再次静脉使用降压药物。脉使用降压药物。降压药物剂型改变过渡期间应严降压药物剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功能变密监测各项生命体征及靶器官功能变化。化。胃胃肠肠道道标标准准 能够进食或服用其它口服药物，并不伴有恶心、呕吐或胃肠不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)使用8Fr胃管进食，且：至少提供半数卡路里需要量；胃肠道无不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)；如胃饲，胃残留量不超过150-250mL。血血液液动动力力学学标标准准 心血管患者：SBP120mmHg 持续24小时 外科/创伤患者：目标血压持续24小时(如无高血压病史不需口服高血压药物)普通内科患者：BP160/100mmHg 持续6小时 卒中患者：根据卒中类型确定目标BP(MAP降低15-20%)持续24小时）高血压急症患者静脉高血压急症患者静脉-口服口服降压药物转换降压药物转换高血压急症患者的静脉高血压急症患者的静脉-口服降压药物转换原则口服降压药物转换原则4/12/202440定义（什么是高血压急症？）临床评估（是不是？严重程度？临床评估（是不是？严重程度？)治疗（目标？原则？紧急？方法？）治疗（目标？原则？紧急？方法？）不同类型高血压急症的血压管理（个体化区别？）高血压亚急症的治疗4/12/2024高血压亚急症的治高血压亚急症的治疗 高血高血压亚压亚急症的治急症的治疗疗:在在24-4824-48小小时时将血将血压缓压缓慢降至慢降至160/100mmHg160/100mmHg。没有。没有证证据据说说明明紧紧急降急降压压治
