检体诊断学基本检查2016 PPT课件.ppt

体格检查 据说，在听诊器发明之前，医生们只能这样聆听病人肺部杂音和心脏异动。1816年法国医生林奈克明发明了听诊器。至今医生们都不能原谅他。一、定义一、定义 体格检查体格检查 (physical examination)(physical examination)：是医师：是医师运用自己的运用自己的感官感官或借助传统或简便的或借助传统或简便的检查工具检查工具来客观地了解和评估身体状况的一系列最基本来客观地了解和评估身体状况的一系列最基本的检查方法。的检查方法。检体诊断检体诊断 (physical diagnosis)(physical diagnosis)：医师对病：医师对病人通过细致的观察和全面的体格检查后，根据人通过细致的观察和全面的体格检查后，根据结果提出对结果提出对健康状况健康状况或或疾病状态疾病状态的临床判断称的临床判断称为检体诊断。为检体诊断。检体诊断检体诊断体格检查常用的器具和物品体格检查常用的器具和物品必要的：体温计、听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检眼镜、大头针或 别针、卷尺、直尺、棉签选择性的：检耳镜、检鼻镜、鹅颈灯、音叉、近视力表、胶布、纱布垫、手套、润滑油、便携血氧脉搏仪检体诊断二、方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。检体诊断三、注意事项1、应以病人为中心，要关心、体贴、理解患者，需具有高度的责任感和良好的医德修养。2、医师仪表要端庄，举止要大方，态度要诚恳和蔼。3、检查前应自我介绍，说明体格检查的原因、目的和要求，便于取得患者配合。检查结束应对病人的良好配合表示感谢检体诊断4、注意避免交叉感染。5、医师应站在病人右侧。6、要在适当的光线、室温和肃静的环境中进行，检查时依次暴露各被检查部位，注意保护患者隐私。7、在进行体格检查应全面、有序、重点、规范和正确。检体诊断8、体格检查要按一定的顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。9、在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。10、根据病情变化，随时复查，可以及时发 现新出现的症状与体征，以便补充或修 正诊断，并采取相应的医疗措施。第一章第一章 基本检查法基本检查法一、视诊(inspection)（一）定义：是医师用视觉来观察病人全身或 局部表现的诊断方法。一、视诊(inspection)（二）内容：1、全身一般状态和许多全身或局部的体征，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。一、视诊(inspection)（二）内容：2、局部视诊可了解身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、眼、耳、鼻、舌苔、头颈、胸廓、腹型、肌肉、骨骼、关节外形等。3、特殊部位：需用仪器如眼底镜、耳道镜、鼻镜、胃镜等。（三）意义：适用范围广，简单易行，能提供重要的诊断资料，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。注意：视诊必须要有丰富的医学知识和 临床经验作基础，否则将会视而不见。一、视诊(inspection)SLE蝶形红斑干燥综合征猖獗龋齿过敏性紫癜过敏性紫癜二、触诊(palpation)（一）定义：（一）定义：是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。适用范围广，尤以腹部检查更为重要。手的感觉以指腹对触觉敏感,掌指关节部掌面的皮肤对震动敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。二、触诊(palpation)（二）触诊方法（二）触诊方法1、浅部触诊法(light palpation)：用一手轻轻地放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。可触及的深度约1-2cm。适用部位：体表浅在病变（关节、软组织、浅部的动、静脉、神经、阴囊等）注意：触诊不应引起病人痛苦，也不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。2、深部触诊法（deep palpation）单手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压，可触及的深度多在2cm以上，可达4-5cm。主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法不同分：深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法（1）深部滑行触诊法（deep slipping palpation)方法：检查时嘱病人张口平静呼吸，或与 病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛，医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上、下、左、右滑动触摸。如为肠管或条索状包块，应与包块长轴相 垂直的方向进行滑动触诊。适用部位：腹腔深在包块和胃肠病变的检查。（2）双手触诊法（bimanual palpation)方法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，并将被检查部位推向右手方向，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，使被检查的脏器或包块位于两手之间，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。检查时配合好患者的腹式呼吸。适用部位：肝、脾、肾、腹腔肿物。（3）深压触诊法（deep press palpation)方法：以一、二个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。在检查反跳痛时，即在深压的基础上稍停2-3S，迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。适用部位：阑尾压痛点，胆囊压痛点，输尿管压痛点。（4）冲击触诊法（ballottement)浮沉触诊法 方法：检查时以右手示、中、环三个并拢的手指，取7090角，放置于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器或包块在指端浮沉的感觉。因急速冲击可使腹水在脏器或包块表面暂时移去，脏器或包块随之浮起，故指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。适用部位：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。（三）触诊注意事项1、医师应向病人讲清检查目的和配合动作，消除病人紧张情绪，取得病人密切配合。2、检查时手要温暖，手法轻柔，以免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合，而影响检查效果。（三）触诊注意事项3、检查时医师与病人都应采取适宜的体位才能获得满意的效果。如检查腹部时，医师应站在病人的右侧，面向病人，以便随时观察病人的面部表情。病人取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈曲，腹肌尽可能放松。如检查肝、脾、肾，也可侧卧位。（三）触诊注意事项4、作下腹部检查时应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也 需排除粪便后检查。5、触诊时要手脑并用，边检查边思考，注意病变的解剖部位、特点和毗邻关系，以明确病变的性质和来源。三、叩诊（percussion)（一）定义：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响。根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。三、叩诊（percussion)（二）临床应用 1、确定肺尖的宽度、肺下缘的位置、胸膜病变、胸膜腔中液体的多少或气体的有无、肺部病变的大小与性质、纵隔宽度、心界的大小与形状、肝脾的边界、腹水的有无与多少以及子宫、卵巢和膀胱有无胀大。2、用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反射。三、叩诊（percussion)（一）叩诊方法1、直接叩诊法（direct percussion)方法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法，称为直接叩诊法。临床应用：胸部、腹部范围较为广泛的病变，如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水及气胸。2、间接叩诊法（indirect percussion)应用最多的叩诊方法。方法：医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二指骨的远端。三、叩诊（percussion)三、叩诊（percussion)动作要领动作要领：1 1）叩诊方向应与叩诊部位的）叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直体表垂直；2 2）叩诊时应以）叩诊时应以腕关节和指掌关节腕关节和指掌关节的活动为主，避的活动为主，避 免肘、肩关节参与运动；免肘、肩关节参与运动；3 3）叩击动作要灵活、短促且富有弹性；）叩击动作要灵活、短促且富有弹性；4 4）叩击后右手中指应立即抬起。以免影响对叩诊音）叩击后右手中指应立即抬起。以免影响对叩诊音的判断；的判断；5 5）在一个部位叩诊时，每次只需连续叩击）在一个部位叩诊时，每次只需连续叩击2-32-3下，下，如未能获得明确印象，可再连续叩击如未能获得明确印象，可再连续叩击2-32-3次；次；6 6）叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，才能）叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，才能准确判断叩诊音的变化；准确判断叩诊音的变化；间接叩诊法正误图间接叩诊法正误图 3、特殊叩诊法 目的：检查病人肝区或肾区有无叩击痛 方法：医师将左手手掌平置于被检查部 位，右手握成拳状，并用尺侧叩击左手 手背，询问或观察病人有无疼痛感。三、叩诊（percussion)（二）叩诊注意事项 1、环境安静；2、适当体位：胸部叩诊坐位或卧位 腹部叩诊仰卧位 确定有无腹水或腹水量很少-肘膝位 3、注意对称部位的比较和鉴别 4、注意叩诊音响的变化及不同病灶的震动感差异，两者相互配合。5 5、叩诊操作应规范，用力要均匀适当。叩击、叩诊操作应规范，用力要均匀适当。叩击力量的力量的 轻重轻重应视不同的检查部位、病变组织的性质、范应视不同的检查部位、病变组织的性质、范 围大小或位置深浅等具体情况而定：围大小或位置深浅等具体情况而定：a a、病灶或被检部位范围小或位置表浅，宜采取、病灶或被检部位范围小或位置表浅，宜采取 轻（弱）叩诊法轻（弱）叩诊法，如心、肝的相对浊音界及叩诊，如心、肝的相对浊音界及叩诊 脾界时；脾界时；b b、被检部位范围比较大或位置比较深时，则需用、被检部位范围比较大或位置比较深时，则需用 中度叩诊法中度叩诊法，如心、肝绝对浊音界；，如心、肝绝对浊音界；c c、当病灶位置距体表较深（达、当病灶位置距体表较深（达7cm7cm）则需用）则需用 重（强）叩诊法重（强）叩诊法。三、叩诊（percussion)（四）叩诊音（四）叩诊音（percussion sound)percussion sound)叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密叩诊音的不同取决于被叩击部位组织或器官的致密 度、弹性、含气量及与体表的间距。度、弹性、含气量及与体表的间距。区分叩诊音的依据：区分叩诊音的依据：音响的频率音响的频率：高音者调高，低音者调低；：高音者调高，低音者调低；音响的振幅音响的振幅：大者音响强，小者音响弱；：大者音响强，小者音响弱；是否乐音是否乐音1、清音（resonance)：频率100128次/秒，持续时间较长，音响不甚一致，非乐性音。意义：正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。2、浊音（dullness)：音调较高，音响较弱，振动持续时间短，非乐性。意义：心或肝被肺的边缘所覆盖的部分 在病理状态下如肺炎（肺组织的含气量减少）所表现的叩诊音。3、鼓音鼓音（tympany)tympany)：一种和谐的乐音，如同击鼓：一种和谐的乐音，如同击鼓声，与清音比音响更强，振动持续时间也长。声，与清音比音响更强，振动持续时间也长。意义意义：叩击含有大量气体的空腔器官时出现。：叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部；正常见于左下胸的胃泡区及腹部；病理情况下见于肺内空洞、气胸、气腹。病理情况下见于肺内空洞、气胸、气腹。4 4、实音实音（flatness)flatness)：又称重浊音和绝对浊音，音：又称重浊音和绝对浊音，音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短，调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短，非乐音。非乐音。意义意义：叩击心或肝等实质脏器产生的音响；：叩击心或肝等实质脏器产生的音响；病理情况下见于大量胸腔积液或肺实变。病理情况下见于大量胸腔积液或肺实变。5、过清音（hyperersonance)：属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音和清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音。是一种病态叩击音，正常成人不会出现。意义：正常儿童可叩出相对过清音。常见于肺组织含气量增多、弹性 减弱时，如肺气肿。叩诊音叩诊音叩诊音叩诊音 音响强度音响强度音响强度音响强度 音调音调音调音调 持续时间持续时间持续时间持续时间 正常可出现的部位正常可出现的部位正常可出现的部位正常可出现的部位叩诊音及其特点叩诊音及其特点叩诊音及其特点叩诊音及其特点清音清音清音清音 强强强强 低低低低 长长长长 正常肺正常肺正常肺正常肺浊音浊音浊音浊音 较强较强较强较强 较高较高较高较高 较短较短较短较短 心、肝被肺缘覆盖部分心、肝被肺缘覆盖部分心、肝被肺缘覆盖部分心、肝被肺缘覆盖部分 肺炎肺炎肺炎肺炎鼓音鼓音鼓音鼓音 强强强强 高高高高 较长较长较长较长 胃泡区和腹部胃泡区和腹部胃泡区和腹部胃泡区和腹部 肺内空洞、气胸、气腹肺内空洞、气胸、气腹肺内空洞、气胸、气腹肺内空洞、气胸、气腹实音实音实音实音 弱弱弱弱 高高高高 短短短短 心、肝等实质脏器心、肝等实质脏器心、肝等实质脏器心、肝等实质脏器 大量胸腔积液、肺实变大量胸腔积液、肺实变大量胸腔积液、肺实变大量胸腔积液、肺实变过清音过清音过清音过清音 更强更强更强更强 更低更低更低更低 更长更长更长更长 正常成人不出现，可见正常成人不出现，可见正常成人不出现，可见正常成人不出现，可见 于肺气肿时于肺气肿时于肺气肿时于肺气肿时听 诊1、定义2、听诊方法3、注意事项4、听诊器1、定义听诊是医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。听诊是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要。听诊常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。2、听诊方法（1）间接听诊法-应用听诊器进行听诊的方法。可在任何体位时使用，对器官运动所发出的声音，能起到放大作用。且能阻断环境中的噪音。应用范围：心、肺、腹部的声音，血管音、皮下气肿音，肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音。2、听诊方法（2）直接听诊法-医生应用耳廓直接贴在被检查者的体表进行听诊。应用范围：由于该法听到的音响很弱，目前除特殊或紧急情况下已很少使用。3、注意事项听诊的环境要安静，避免外界嘈杂声音的干扰。听诊的环境要安静，避免外界嘈杂声音的干扰。室内的温度要暖和，以排除寒冷刺激肌束颤动而室内的温度要暖和，以排除寒冷刺激肌束颤动而出现的附加音。出现的附加音。应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体应根据病情和听诊的需要，嘱病人采取适当的体位。位。要正确使用听诊器。注意耳件弯曲方向是否正确，要正确使用听诊器。注意耳件弯曲方向是否正确，硬管和软管管腔是否通畅。硬管和软管管腔是否通畅。极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当，因为其极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当，因为其突出的肋骨置放鼓型体件很难与皮肤密接。突出的肋骨置放鼓型体件很难与皮肤密接。不能隔衣听诊，避免体件与皮肤摩擦而产生附加不能隔衣听诊，避免体件与皮肤摩擦而产生附加音。音。听诊时注意力要集中，必要时嘱病人控制呼吸配听诊时注意力要集中，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。合听诊。4、听诊器听诊器由耳件、体件和软管三部分组成。体件-钟型钟型，适用于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。应用时不应与皮肤接触太紧密。-膜型膜型，适用于听取高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音及呼吸音、肠鸣音。应用时应紧密地置于皮肤上。雷奈克：1816年9月13日，法国名医雷奈克用一本薄笔记本卷成圆筒，解决了困扰他很久的诊断难题，随之他发明了听诊器。嗅 诊 1、定义 2、方法 3、临床意义1、定义 嗅诊是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。这些异常气味大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，以及脓液与血液等。2、方法 医师用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质。临床意义汗液：正常无特殊强烈刺激气味 酸性汗味酸性汗味-发热性疾病，如风湿热或长期服用发热性疾病，如风湿热或长期服用解热镇痛药物的患者解热镇痛药物的患者 特殊的特殊的狐臭味狐臭味-腋臭腋臭痰液：无特殊气味 痰液呈痰液呈血腥味血腥味-大量咯血的患者大量咯血的患者 痰液呈痰液呈恶臭味恶臭味-提示厌氧菌感染，见于肺脓肿提示厌氧菌感染，见于肺脓肿或支扩或支扩口臭：见于口腔炎症、胃炎等消化道疾病临床意义呼吸：呼气味呈浓烈的呼气味呈浓烈的酒味酒味-大量饮酒的患者大量饮酒的患者呼气味呈刺激性呼气味呈刺激性蒜味蒜味-有机磷中毒的患者有机磷中毒的患者呼气味呈呼气味呈烂苹果味烂苹果味-糖尿病酮症酸中毒的患者糖尿病酮症酸中毒的患者呼气味呈呼气味呈氨味氨味-尿毒症患者尿毒症患者呼气味呈呼气味呈腥臭味腥臭味-肝昏迷患者肝昏迷患者呕吐物：呕吐物出现呕吐物出现粪便味粪便味-长期剧烈呕吐或肠梗阻长期剧烈呕吐或肠梗阻 呕吐物杂有呕吐物杂有脓液并伴烂苹果味脓液并伴烂苹果味-胃坏疽胃坏疽 呕吐物呈呕吐物呈酸味酸味-见于幽门梗阻或贲门失弛缓症。见于幽门梗阻或贲门失弛缓症。临床意义粪便：粪便有粪便有腐败臭味腐败臭味-消化不良或胰腺功能不良消化不良或胰腺功能不良 粪便粪便腥臭味腥臭味-细菌性痢疾细菌性痢疾 肝腥味肝腥味粪便粪便-阿米巴痢疾阿米巴痢疾尿液：尿液呈尿液呈浓烈氨味浓烈氨味-膀胱炎膀胱炎 欢迎同学们来吉林欢迎同学们来吉林大大学第二医院肾科实习学第二医院肾科实习