心血管疾病 PPT课件.ppt

心心 血血 管管 疾疾 病病风湿病风湿病感染性心内膜炎感染性心内膜炎心瓣膜病心瓣膜病原发性高血压原发性高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化 风湿病（风湿病（rheumatismrheumatism）风湿病（风湿病（rheumatismrheumatism）风湿病是一种与风湿病是一种与A A A A族乙型溶血性链球菌感染族乙型溶血性链球菌感染族乙型溶血性链球菌感染族乙型溶血性链球菌感染有关的有关的、损伤损伤损伤损伤全身全身全身全身结缔组织的、变态反应结缔组织的、变态反应结缔组织的、变态反应结缔组织的、变态反应性疾病性疾病;其基本病其基本病变为：变为：风湿肉芽肿风湿肉芽肿风湿肉芽肿风湿肉芽肿;主要损伤器官为：主要损伤器官为：心脏、关节、心脏、关节、皮肤、血管和脑皮肤、血管和脑;主要临床表现为：心脏、关节症主要临床表现为：心脏、关节症状，发热、血沉快，状，发热、血沉快，ASOASO增高。增高。n nA A A A族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌族乙型溶血性链球菌?n n肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿?n血沉快血沉快?nASO?ASO?n n结缔组织的、变态反应结缔组织的、变态反应结缔组织的、变态反应结缔组织的、变态反应性疾病？性疾病？分类两种方法分类两种方法outline一、病因和发病机理一、病因和发病机理与与A族乙型溶血性链球菌感染有关族乙型溶血性链球菌感染有关病变不是由链球菌直接引起病变不是由链球菌直接引起机理机理(一一)与与A族乙型溶血性链球菌感染有关族乙型溶血性链球菌感染有关 1、发病前、发病前23周有周有咽喉部咽喉部乙型链球菌感染。乙型链球菌感染。皮肤等部位皮肤等部位的链球菌感染无明显关系的链球菌感染无明显关系 2、发病时发病时95%以上患者血中以上患者血中ASO 增高增高。3、抗生素、抗生素乙型链球菌感染乙型链球菌感染风湿病发病率风湿病发病率 冬、春两季冬、春两季（二）病变不是由链球菌直接引起。（二）病变不是由链球菌直接引起。依据依据 1 1、病灶和血中、病灶和血中无无链球菌链球菌 （病灶性质、部位、时间）（病灶性质、部位、时间）2 2、病变与其他变态反应性疾病相似、病变与其他变态反应性疾病相似3 3、血中、血中ASOASO增高。增高。（三）机理（三）机理抗原抗体交叉免疫抗原抗体交叉免疫抗抗M M抗原抗原(蛋白蛋白)抗体抗体心肌及血管平滑肌心肌及血管平滑肌 抗抗C C抗原抗原(糖蛋白糖蛋白)抗体抗体结缔组织糖蛋白结缔组织糖蛋白 心瓣膜和关节心瓣膜和关节咽喉痛咽喉痛免疫反应免疫反应溶血链球菌溶血链球菌淋巴结淋巴结B-淋巴细胞淋巴细胞抗链球菌抗体抗链球菌抗体血管血管急性风湿性心脏病急性风湿性心脏病交叉反应交叉反应心瓣膜炎心瓣膜炎 心肌炎心肌炎纤维素性心包炎纤维素性心包炎二、基本病变二、基本病变 变质渗出期变质渗出期 增生期增生期 纤维化期纤维化期 1 1、变质渗出期（、变质渗出期（1 1个月）个月）CTCT基质基质粘液性变性和纤维素样坏死粘液性变性和纤维素样坏死;有浆液、纤维素性渗出，少量炎细胞浸润。有浆液、纤维素性渗出，少量炎细胞浸润。吸收或纤维化或吸收或纤维化或发展发展（心、动脉、关节）（心、动脉、关节）(变质的表现变质的表现,渗出的表现渗出的表现?)?)什么是纤维素样坏死？什么是纤维素样坏死？2 2、增生期（肉芽肿期、增生期（肉芽肿期2-32-3个月个月 ）出现风湿小体（诊断意义！）（出现风湿小体（诊断意义！）（Aschoff body)Aschoff body)纤维素样坏死纤维素样坏死、AschoffAschoff细胞、淋巴单核细胞、细胞、淋巴单核细胞、纤维母细胞纤维母细胞3 3、纤维化期（愈合期、纤维化期（愈合期2-32-3个月）个月）纤维瘢痕形成。纤维瘢痕形成。纤维素样坏死物被溶解吸收纤维素样坏死物被溶解吸收 风湿细胞转变为纤维母细胞风湿细胞转变为纤维母细胞注意：注意：疾病反复发作，新旧病变同存疾病反复发作，新旧病变同存 器官组织结构破坏、功能障碍器官组织结构破坏、功能障碍 浆膜风湿病常无典型经过浆膜风湿病常无典型经过 （部位？（部位？无典型经过？无典型经过？）风湿肉芽肿风湿肉芽肿风湿肉芽肿风湿肉芽肿纤维素样坏死纤维素样坏死枭眼细胞枭眼细胞三、风湿性心脏炎（急性）三、风湿性心脏炎（急性）心脏的基本组织结构心脏的基本组织结构 心内膜：内皮、内皮下层、心内膜：内皮、内皮下层、心内膜下层心内膜下层 心肌：内纵、中环、外斜心肌：内纵、中环、外斜 心外膜：浆膜心外膜：浆膜 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 风湿性心肌炎风湿性心肌炎 风湿性心包炎（心外膜）风湿性心包炎（心外膜）儿童，儿童，60-80%60-80%有风湿性心脏炎有风湿性心脏炎 1 1、风湿性心内膜炎、风湿性心内膜炎主要是心瓣膜主要是心瓣膜 部位：部位：二尖瓣二尖瓣 二尖瓣二尖瓣-主动脉瓣主动脉瓣 主动脉瓣主动脉瓣 病变：病变：早期早期：疣状心内膜炎疣状心内膜炎（形态（形态?)?)幻灯片幻灯片 8181 后期：心瓣膜病、心内膜灶性增厚后期：心瓣膜病、心内膜灶性增厚 左房后壁左房后壁McCallumMcCallum斑斑 疣状心内膜炎疣状心内膜炎疣状心内膜炎疣状心内膜炎 （pale thrombus）疣状心内膜炎疣状心内膜炎再发性疣状心内膜炎再发性疣状心内膜炎2 2、风湿性心肌炎（成人灶性、风湿性心肌炎（成人灶性间质性间质性心肌炎）心肌炎）部位：以左心室后壁、室间隔、左心耳、左心部位：以左心室后壁、室间隔、左心耳、左心 房常见。房常见。病变：心肌间质水肿、纤维素样变性病变：心肌间质水肿、纤维素样变性 AschoffAschoff小体形成小体形成 纤维瘢痕（反复发作）纤维瘢痕（反复发作）临床表现：心动过速、第一心音减弱、临床表现：心动过速、第一心音减弱、P-RP-R间期间期 延长、房室传导阻滞、延长、房室传导阻滞、急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭 (儿童儿童弥漫性弥漫性心肌炎心肌炎)风湿肉芽肿风湿肉芽肿枭眼细胞和枭眼细胞和毛虫样细胞毛虫样细胞3 3、风湿性心包炎、风湿性心包炎 部位：心包脏层部位：心包脏层病变：浆液性炎（湿性、积液）病变：浆液性炎（湿性、积液）纤维素性炎（干性、纤维素性炎（干性、绒毛心绒毛心）浆液纤维素性炎。浆液纤维素性炎。临床：（临床：（1 1）胸闷、心界左右扩大，心音遥远，）胸闷、心界左右扩大，心音遥远，X X线：呈线：呈烧瓶形烧瓶形（立立、平卧）。、平卧）。（2 2）疼痛、心包摩擦音。）疼痛、心包摩擦音。4 4、风湿性全心炎、风湿性全心炎 心内膜、心肌和心外膜同时受累。心内膜、心肌和心外膜同时受累。反复发作：心瓣膜病、心肌纤维化、心包粘连和反复发作：心瓣膜病、心肌纤维化、心包粘连和 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 绒毛心绒毛心四、心脏外器官风湿病四、心脏外器官风湿病风湿性关节炎风湿性关节炎皮肤：皮下结节，环形红斑皮肤：皮下结节，环形红斑中枢神经系统中枢神经系统1.1.风湿性关节炎风湿性关节炎 部位：部位：大关节大关节（膝、踝膝、踝、肩、腕、肘关节）。、肩、腕、肘关节）。病变（关节腔渗出、滑膜肿胀）：病变（关节腔渗出、滑膜肿胀）：浆液性炎浆液性炎，不典型不典型AschoffAschoff小体（邻近软组织）小体（邻近软组织）临床：游走性关节红、肿、痛、热、功能障碍。临床：游走性关节红、肿、痛、热、功能障碍。预后：良好。预后：良好。舔过关节，咬住心脏舔过关节，咬住心脏2 2、皮肤、皮肤（1 1）皮下结节（增生性）皮下结节（增生性）部位：部位：大关节大关节伸面伸面皮下。皮下。病变：病变：圆形、椭圆形结节、硬、活动圆形、椭圆形结节、硬、活动(0.5-2cm)(0.5-2cm)。镜下：中心为纤维素样坏死，周围为镜下：中心为纤维素样坏死，周围为AschoffAschoff 细胞和纤维母细胞（风湿细胞细胞和纤维母细胞（风湿细胞fencefence排列）。排列）。（2 2）环形红斑（渗出性），多见于儿童）环形红斑（渗出性），多见于儿童 部位：躯干和四肢皮肤。部位：躯干和四肢皮肤。病变：环形淡红色红斑（病变：环形淡红色红斑（1-21-2天消退天消退）。）。镜下：真皮充血水肿，炎细胞浸润。镜下：真皮充血水肿，炎细胞浸润。非特异性渗出性炎症非特异性渗出性炎症3 3、中枢神经系统、中枢神经系统部位：部位：大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮质大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮质病变：病变：风湿性脑动脉炎、皮质下脑炎风湿性脑动脉炎、皮质下脑炎 神经细胞变性神经细胞变性 、胶质细胞增生、胶质细胞增生、胶质结节胶质结节临床：累及基底节临床：累及基底节 肢体不自主运动肢体不自主运动小舞蹈症小舞蹈症 女孩多见，面肌及肢体女孩多见，面肌及肢体不自主运动不自主运动 感染性心内膜炎感染性心内膜炎（infective endocarditisinfective endocarditis）感染性心内膜炎感染性心内膜炎IEIE （infective endocarditisinfective endocarditis）由由细菌细菌和其他微生物（立克次氏体）和其他微生物（立克次氏体）直接引起的心内膜炎直接引起的心内膜炎 （细菌性心内膜炎（细菌性心内膜炎,BE,why?,BE,why?）瓣膜形成瓣膜形成赘生物赘生物、败血症、败血性栓塞、败血症、败血性栓塞临床及病理变化临床及病理变化 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎赘生物赘生物?一、急性感染性心内膜炎一、急性感染性心内膜炎(acute bacterial endocarditis ABE)(acute bacterial endocarditis ABE)病因：毒力强的化脓菌病因：毒力强的化脓菌 (金葡、溶血金葡、溶血链球菌链球菌、肺炎球菌、肺炎球菌)化脓菌来源化脓菌来源?部位：部位：原来正常原来正常的二尖瓣或主动脉瓣。的二尖瓣或主动脉瓣。病变：心瓣膜病变：心瓣膜急性化脓性炎急性化脓性炎(溃烂、穿孔或腱索溃烂、穿孔或腱索破裂，环形脓肿破裂，环形脓肿,后果后果?)，表面形成，表面形成巨大赘生巨大赘生物物 赘生物的构成赘生物的构成?（败血性梗死形成败血性梗死形成?）临床：起病急、病程短临床：起病急、病程短(数日或数周数日或数周)、病情严重。、病情严重。预后：死亡（预后：死亡（50%50%）。栓塞和心力衰竭）。栓塞和心力衰竭 带有细菌的栓子，后果 器官栓塞，梗死，多发性栓塞性脓肿 什么是栓塞，后果？什么是栓塞性脓肿ABEABE比较？二、亚急性感染性心内膜二、亚急性感染性心内膜subacute bacterial endocarditis SBEsubacute bacterial endocarditis SBE病因：各种致病微生物，最常见为病因：各种致病微生物，最常见为草绿色草绿色链球菌链球菌 （75%,75%,其它微生物其它微生物?）部位：常发生在部位：常发生在有病变心瓣膜（有病变心瓣膜（WHY?WHY?）风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 先天性心脏病、少数为先天性心脏病、少数为正常心瓣膜。正常心瓣膜。病变：病变瓣膜发生炎症伴病变：病变瓣膜发生炎症伴大而松脆赘生大而松脆赘生物物形成形成 赘生物的组成赘生物的组成?临床表现：临床表现：心脏：心脏：瓣膜区杂音瓣膜区杂音(强弱呈多变性强弱呈多变性)全身败血症表现全身败血症表现（赘生物内细菌侵入血液，繁殖赘生物内细菌侵入血液，繁殖）发热、白细胞增多、脾大、贫血发热、白细胞增多、脾大、贫血。皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:毒素及免疫复合物作用。毒素及免疫复合物作用。动脉型栓塞：动脉型栓塞：脑脑、脾、肾栓塞（、脾、肾栓塞（无菌性无菌性）变态反应：变态反应：OslerOsler结节结节 （皮下小动脉炎皮下小动脉炎)，肾小球肾炎肾小球肾炎预后：治愈、心瓣膜病（机化和疤痕形成）。预后：治愈、心瓣膜病（机化和疤痕形成）。SBE 二尖瓣增厚二尖瓣增厚 大赘生物大赘生物SBESBE 心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病心瓣膜病多种病因引起心瓣膜畸形（瓣膜变厚、硬、卷曲、缩多种病因引起心瓣膜畸形（瓣膜变厚、硬、卷曲、缩短、粘连），从而导致瓣膜口狭窄或短、粘连），从而导致瓣膜口狭窄或/和关闭不全，产和关闭不全，产生血流动力学障碍、心力衰竭，称心办膜病。生血流动力学障碍、心力衰竭，称心办膜病。原因：风湿性心内膜炎、感染性心内膜炎、原因：风湿性心内膜炎、感染性心内膜炎、其他其他。部位：二尖瓣部位：二尖瓣 主动脉瓣及主动脉瓣及二个瓣膜二个瓣膜瓣叶以粘连为主：瓣叶以粘连为主：窄窄卷曲、缩短、破裂、穿孔：卷曲、缩短、破裂、穿孔：漏漏 联合瓣膜病？联合瓣膜病？窄：窄：压力负荷压力负荷漏：漏：容积负荷容积负荷代偿和失代偿代偿和失代偿瓣叶组织学变化？瓣叶组织学变化？一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄mitral stenosismitral stenosis 由于瓣膜增厚，变硬和由于瓣膜增厚，变硬和/或相互粘连所致二或相互粘连所致二尖办口狭窄，尖办口狭窄，开放时不能充分打开开放时不能充分打开，血流由左，血流由左心房流入左心室受阻，导致心脏功能和结构改心房流入左心室受阻，导致心脏功能和结构改变，称二尖办狭窄。变，称二尖办狭窄。病变病变 （1 1）瓣膜增厚、粘连、瓣口狭窄）瓣膜增厚、粘连、瓣口狭窄 （2 2）左心房肥大（代偿期）左心房肥大（代偿期）（3 3）左心房）左心房肌源性扩张肌源性扩张、淤血（失代偿期）。、淤血（失代偿期）。（4 4）肺淤血、肺动脉压升高。）肺淤血、肺动脉压升高。（神经反射神经反射、内膜增生和中膜肥厚内膜增生和中膜肥厚）(5)(5)右心室肥大、扩张、全身静脉淤血。右心室肥大、扩张、全身静脉淤血。肺动脉肺动脉二尖瓣增厚粘连二尖瓣增厚粘连正常正常5cm2轻轻中中重重隔隔膜膜增增厚厚漏漏斗斗左心房肥大扩张左心房肥大扩张临床：瓣口狭窄临床：瓣口狭窄心尖区闻及舒张期隆隆杂音。心尖区闻及舒张期隆隆杂音。X X线：左心房增大、左心室不大。（线：左心房增大、左心室不大。（三大一小三大一小）肺淤血水肿肺淤血水肿咳嗽，咯白色或咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰，呼吸困难，紫绀。呼吸困难，紫绀。右心衰竭右心衰竭颈静脉怒张、下肢水肿、颈静脉怒张、下肢水肿、肝肝脾大、脾大、体腔积液。体腔积液。二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全关闭不全系指瓣膜口在关闭不全系指瓣膜口在关闭时不能密闭，关闭时不能密闭，由于由于瓣膜卷曲、缩短、腱索增粗缩短所致。瓣膜卷曲、缩短、腱索增粗缩短所致。病变病变 1 1、瓣膜增厚缩短，卷曲、腱索增粗缩短、瓣膜增厚缩短，卷曲、腱索增粗缩短 2 2、左心房左心室扩张、肥大（代偿期）、左心房左心室扩张、肥大（代偿期）3 3、左室及左房扩张（左心失代偿、左室及左房扩张（左心失代偿)4 4、肺淤血水肿、肺淤血水肿 5 5、右心室肥大和扩张，全身静脉淤血、右心室肥大和扩张，全身静脉淤血 临床：二尖瓣区闻及临床：二尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音，X X线表线表现为现为球形心球形心：都大：都大二尖瓣增厚二尖瓣增厚 缩短缩短 粘连粘连二尖瓣增厚缩短二尖瓣增厚缩短 腱索增粗腱索增粗 3 3、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 向心性向心性肥大（肥大（压力负荷压力负荷），），靴形心靴形心：左心影突左心影突出，出，主动脉脉办区主动脉脉办区喷射性杂音喷射性杂音4 4、闭锁不全：、闭锁不全：颈动脉搏动、水冲脉和股动脉颈动脉搏动、水冲脉和股动脉枪击音（脉压增大）枪击音（脉压增大）容积负荷大容积负荷大分类两种方法分类两种方法 多糖抗原不同多糖抗原不同分分2020群，对人致病群，对人致病90%A90%A群群 血琼脂平板培养基溶血分：血琼脂平板培养基溶血分：甲型、甲型、乙型乙型、丙型、丙型 1-2mm1-2mm宽的宽的草绿色草绿色溶血溶血 2-4mm2-4mm完全透明的无色溶血完全透明的无色溶血:溶血性溶血性链球菌链球菌 不不产生产生溶血素溶血素，菌落周围无溶血环，一，菌落周围无溶血环，一 般不致病般不致病A A群溶血性链球菌或化脓性链球菌群溶血性链球菌或化脓性链球菌有较强的有较强的侵袭力侵袭力，产生多种，产生多种外毒素和胞外酶外毒素和胞外酶黏附素黏附素M M蛋白抗吞噬作用，蛋白抗吞噬作用，红疹毒素红疹毒素，透明质酸酶，透明质酸酶链激酶，链激酶，F F蛋白，蛋白，链球菌溶素链球菌溶素 A A群溶血性链球菌或化脓性链球菌占人类群溶血性链球菌或化脓性链球菌占人类链球菌感染的链球菌感染的90%,90%,分为分为化脓性化脓性,中毒性和中毒性和超敏反应超敏反应 血沉加快血沉加快(肝纤维蛋白原合成肝纤维蛋白原合成,球蛋白增加球蛋白增加)RBC RBC悬浮稳定性，抗凝的血液，因悬浮稳定性，抗凝的血液，因RBCRBC比重大，下比重大，下沉沉.男性第一小时不超过男性第一小时不超过3mm,3mm,女性女性10mm10mm 血沉慢血沉慢(白蛋白增加白蛋白增加)胶原病（胶原病（CTCT病）病）：类风关、硬皮病、皮肌病、：类风关、硬皮病、皮肌病、结节性多动脉炎、系统性红斑结节性多动脉炎、系统性红斑 狼疮狼疮幻灯片幻灯片 5 5Outline：连接 风湿热反复发作，心脏病变（常见、重）风湿热反复发作，心脏病变（常见、重）慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 年龄：年龄：5 51515，6 69 9岁岁高峰高峰 慢性心瓣膜病：慢性心瓣膜病：20204040岁岁 Vegetations:Vegetations:白色血栓白色血栓，大小如粟粒，大小如粟粒（1-3mm1-3mm），灰白色，半透明。呈疣状），灰白色，半透明。呈疣状 verrucaeverrucae，不易脱落，不易脱落幻灯片幻灯片 2525.比较？