成人先心病患者非心脏手术的麻醉 PPT课件.ppt

成人先心病患者非心脏手术的麻醉先天性心脏缺损是最常见的先天性缺陷疾病。由于产前诊断，心脏介入，小儿心脏外科，麻醉，急救护理的发展，使90%的先心病儿童可以活到成年期 许多患者在成年期都需要接受数次姑息性或治疗性心脏手术和非心脏手术 成人先心病患者由于解剖和生理的特殊性，进行修补或缓解先心病手术的成人，在围手术期的发病率和死亡率是否增加还没有大规模研究证实 但是美国心脏病学院特别小组建议，中度至重度先心病成人患者接受非心脏手时，建议其去成人先心病中心，以获取麻醉医师和心脏病专家咨询意见 本文的目的是为了提供一个麻醉医生对患有先心病的成年人接受非心脏手术时，术前和术中的启示以及长期的影响的综述 先心病的流行病学大约25的成人先心病患者症状较轻，允许他们能够在没有外科手术或介入性心导管的情况下生存到成年 门诊遇到的大多数患有先心病的成人都曾经有过手术或者导管介入史 先心病病变按功能可分为左至右分流的（非紫绀）和那些生产紫绀（右至左分流）先心病病变按功能可分为左至右分流的非紫绀组和右至左分流的紫绀组左向右分流导致肺接收的是所有来自全身静脉回流无氧血加上加上含氧血通过缺损分流的数量，造成一个或多个心血管或组织扩张，增加肺血管床的流量和肺血管压力 经过一段时间后，这可能导致肺血管床不可逆转的变化，导致肺血管阻力增加，可能造成肺动脉高压如果肺动脉压力达到体循环压力水平，有可能逆转（右至左分流），或双向分流（艾森曼格综合症）心房和心室中隔缺损是最常见的先天性畸形，占心房和心室中隔缺损是最常见的先天性畸形，占成年人先心病的成年人先心病的2525。其他非紫绀组常见于门诊的成人先天性心脏病包其他非紫绀组常见于门诊的成人先天性心脏病包括主动脉缩窄，先天性主动脉瓣病变伴狭窄，返括主动脉缩窄，先天性主动脉瓣病变伴狭窄，返流或最常见的合并两种病变，主动脉瓣下狭窄，流或最常见的合并两种病变，主动脉瓣下狭窄，先天性二尖瓣畸形导致狭窄和先天性二尖瓣畸形导致狭窄和/或关闭不全，先天或关闭不全，先天性大动脉转位，以及埃布斯坦氏异常（三尖瓣下性大动脉转位，以及埃布斯坦氏异常（三尖瓣下移），一种导致婴儿紫绀的典型病变移），一种导致婴儿紫绀的典型病变 紫绀型心脏病包括那些由于心脏解剖缺陷导致肺紫绀型心脏病包括那些由于心脏解剖缺陷导致肺血流量限制或富氧血和无氧血混合血流量限制或富氧血和无氧血混合不同于非紫绀型先天性心脏病患者，大多数紫绀不同于非紫绀型先天性心脏病患者，大多数紫绀型先天性心脏病患者将不得不在成年以前接受往型先天性心脏病患者将不得不在成年以前接受往往至少一次的提前干预。往至少一次的提前干预。最常见的门诊成人先天性缺陷包括法洛四联症，最常见的门诊成人先天性缺陷包括法洛四联症，大动脉的完全换位（也叫大动脉的完全换位（也叫D-D-换位），各种形式的换位），各种形式的单心室，其它缺陷，包括异常肺静脉回流，动脉单心室，其它缺陷，包括异常肺静脉回流，动脉干和右心室双出口。干和右心室双出口。先心病和麻醉管理的影响长期后果 成人先心病患者存活时间的延长成人先心病患者存活时间的延长 ，使最简单损害，使最简单损害也能和长期并发症联系起来也能和长期并发症联系起来长期心脏的并发症包括：肺动脉高压，心功能不长期心脏的并发症包括：肺动脉高压，心功能不全，心律不整及传导缺陷，残余分流，瓣膜病变全，心律不整及传导缺陷，残余分流，瓣膜病变（狭窄和关闭不全），高血压和动脉瘤。（狭窄和关闭不全），高血压和动脉瘤。非心脏后遗症包括中学红细胞增多症，胆结石，非心脏后遗症包括中学红细胞增多症，胆结石，肾结石，发育异常，中枢神经异常，以及血栓栓肾结石，发育异常，中枢神经异常，以及血栓栓塞事件或脑血管意外，听力或视力丧失，癫痫，塞事件或脑血管意外，听力或视力丧失，癫痫，中枢神经异常，以及限制性和阻塞性肺病中枢神经异常，以及限制性和阻塞性肺病 接受非心脏手术成人先心病患者可以分为接受非心脏手术成人先心病患者可以分为 没有纠正的患者；没有纠正的患者；已收到姑息性修补（已收到姑息性修补（如局部或全腔静脉肺动脉如局部或全腔静脉肺动脉 分流术）的患者；分流术）的患者；进行完全解剖矫正的患者。进行完全解剖矫正的患者。有些症状轻的病人，需要较少的护理，而症状严有些症状轻的病人，需要较少的护理，而症状严重的患者则需要从具有专业知识的心脏病和麻醉重的患者则需要从具有专业知识的心脏病和麻醉医师的护理。医师的护理。在几乎所有情况下，成年先心病患者应被看作是在几乎所有情况下，成年先心病患者应被看作是全身多器官功能障碍。全身多器官功能障碍。肺动脉高压成年先心病人可出现各种原因引起的肺动脉高压。成年先心病人可出现各种原因引起的肺动脉高压。潜在的病因包括肺静脉高压症继发左心室舒张末潜在的病因包括肺静脉高压症继发左心室舒张末期压力升高，肺静脉心房压力升高，或肺静脉狭期压力升高，肺静脉心房压力升高，或肺静脉狭窄窄 成人先天性心脏病造成肺动脉高压的主要病因，成人先天性心脏病造成肺动脉高压的主要病因，是长期存在的大型和非限制性缺陷的存在。这样是长期存在的大型和非限制性缺陷的存在。这样同事增加了肺血管床流量和体循环的压力传递，同事增加了肺血管床流量和体循环的压力传递，导致不可逆转的血管改变和肺血管阻力升高导致不可逆转的血管改变和肺血管阻力升高 早期肺血管阻力的增加可能是可逆的，但随着时间的推移，可以变成永久性的。血管变化包括小肌动脉动脉和细动脉的血管中层肥大，血管内膜细胞增殖，平滑肌细胞移行至内皮下膜，逐步纤维化，细动脉和小动脉闭塞。肺动脉高压导致长期存在的左到右分流可引起艾森曼格综合征 艾森曼格综合症患者是麻醉医生很特别的挑战艾森曼格综合症患者是麻醉医生很特别的挑战 。由于围术期死亡率增加，进行非心脏手术的艾森由于围术期死亡率增加，进行非心脏手术的艾森曼格病人完全有必要进行研究。曼格病人完全有必要进行研究。高死亡率因素包括晕厥，即时年龄或者症状的发高死亡率因素包括晕厥，即时年龄或者症状的发展、功能低下类别，室上性心律不齐，右心房压展、功能低下类别，室上性心律不齐，右心房压力升高，氧饱和度低（小于力升高，氧饱和度低（小于8585），肾功能不全，），肾功能不全，严重的右心功能不全，和严重的右心功能不全，和2121三体综合症三体综合症肺动脉高压的病人麻醉期间管理的首要目标是尽量减少肺血管阻力增加，维持全身血管阻力。肺血管阻力的突然增加可能促成急性右心衰竭，而并没有心内分流和心内分流导致心输出量下降，出现氧饱和度降低这一过程。可能会出现严重的心动过缓甚至发展为心脏骤停 预防和治疗肺动脉高压的危像的措施，包括过度预防和治疗肺动脉高压的危像的措施，包括过度换气，纠正酸中毒，避免交感神经刺激，维持体换气，纠正酸中毒，避免交感神经刺激，维持体温正常，胸腔内压力最小化，使用强心剂温正常，胸腔内压力最小化，使用强心剂 吸入一氧化氮治疗肺血管阻力突然增大可能是有吸入一氧化氮治疗肺血管阻力突然增大可能是有用，此药应该在手术室为高风险患者使用。局部用，此药应该在手术室为高风险患者使用。局部麻醉作为全身麻醉替代是可以接受的。然而，腰麻醉作为全身麻醉替代是可以接受的。然而，腰麻或硬膜外麻醉可能会造成病人不能接受的体循麻或硬膜外麻醉可能会造成病人不能接受的体循环阻力下降，这一行为可能会加剧右至左分流。环阻力下降，这一行为可能会加剧右至左分流。相反，全身麻醉允许换气优化控制，可用于高风相反，全身麻醉允许换气优化控制，可用于高风险手术的病人。险手术的病人。出血和血栓形成的风险艾森曼格综合症的病人都会因为氧饱和度不超过85而出现严重发绀。紫绀型患者在围术期出血和血栓形成的风险高，即使是在小手术也一样。两者都是因为血小板数量和功能异常以及凝血系统异常 虽然发绀的病人有增加出血的危险，这不是对血虽然发绀的病人有增加出血的危险，这不是对血栓形成的保护。栓形成的保护。发绀的患者往往伴随红细胞增多。继发性红细胞发绀的患者往往伴随红细胞增多。继发性红细胞增多是慢性缺氧和促红细胞生成素生产过剩的结增多是慢性缺氧和促红细胞生成素生产过剩的结果。果。红细胞的增多，血浆减少将导致全血粘度增加。红细胞的增多，血浆减少将导致全血粘度增加。最终的结果是降低小动脉和毛细血管的血液流动。最终的结果是降低小动脉和毛细血管的血液流动。进一步恶化的结果就是铁缺乏和脱水。进一步恶化的结果就是铁缺乏和脱水。缺铁的红血细胞无法变形，并且被发现是艾森曼缺铁的红血细胞无法变形，并且被发现是艾森曼格综合症导致血栓形成一个独立的最强的预测因格综合症导致血栓形成一个独立的最强的预测因子。子。在围术期，术前禁食可能加剧高粘滞血症的症状，增加脑血管栓塞的危险。因此，在静脉补液必须充足，特别是在空腹的病人。虽然euvolemic放血不再是常规的做法，但当红细胞压积超过65，术前抽取血液可以改善手术止血 致的术前凝血系统的评估是必要的，中度或重大致的术前凝血系统的评估是必要的，中度或重大手术的病人还应考虑凝血因子和血小板补充。此手术的病人还应考虑凝血因子和血小板补充。此外，如果不是急诊，术前应予以纠正缺铁。外，如果不是急诊，术前应予以纠正缺铁。需要特别注意的是，在继发性红细胞增多和血浆需要特别注意的是，在继发性红细胞增多和血浆减少的情况下，减少的情况下，INRINR和和APTTAPTT可能是不可靠的。由可能是不可靠的。由于这些变化，在采样管的枸橼酸浓度也必须进行于这些变化，在采样管的枸橼酸浓度也必须进行调整。在大多数情况下，在抗凝管可通过下列公调整。在大多数情况下，在抗凝管可通过下列公式调整：每式调整：每1010毫升全血取样管中抗凝（毫升全血取样管中抗凝（3.83.8枸橼枸橼酸）的数量（毫升）酸）的数量（毫升）=（100-100-血细胞比容）血细胞比容）/100+0.02 100+0.02 心力衰竭右心衰和左心衰是纠正或未纠正的先心病的常见右心衰和左心衰是纠正或未纠正的先心病的常见并发症。并发症。成人先心病患者在接受矫正手术很长时间后，被成人先心病患者在接受矫正手术很长时间后，被观察到心房利钠肽，肾素，醛固酮，去甲肾上腺观察到心房利钠肽，肾素，醛固酮，去甲肾上腺素水平上升，即使在无症状的病人也出现过。素水平上升，即使在无症状的病人也出现过。异常心脏自主神经系统的调节和血流动力学改变异常心脏自主神经系统的调节和血流动力学改变易于导致这些病人发生心脏衰竭。易于导致这些病人发生心脏衰竭。左心衰竭的处理和其他后天性心衰的处理相同，左心衰竭的处理和其他后天性心衰的处理相同，包括地高辛，利尿剂，血管紧张肽转换酶抑制剂，包括地高辛，利尿剂，血管紧张肽转换酶抑制剂，-受体阻断剂，这些治疗应在围手术期充分利用。受体阻断剂，这些治疗应在围手术期充分利用。相对于左心衰竭，右心衰的处理没有证据作为基础的指南（先天大动脉转位，Mustard，或大动脉换位的Senning修补，）。值得进一步的临床试验。心律不齐成人先心病患者常出现心律不齐。曾接受治疗或姑息性手术的患者易发生心率不齐，接受早期手术（房间隔缺损修补，Mustard，Senning，或Fontan手术）或心房扩张的患者，室上性心律不齐发生率为20-45 快速性心律失常的最常见形式是起源右心房的房内返折性心动过速。房性心律失常的药物治疗往往无效，可导致血流动力学急剧恶化。室性心律不齐常见于左，右心室功能不全的患者。其他危险因素包括早期心室切开或初次手术年龄较晚。晚期修复的患者手术前不得不面对较长时期的发绀，容量超负荷和压力超负荷，结果导致他们心肌纤维化增加，传导阻滞和心律不齐的风险增加 急性缺氧可造成室性心律不齐，是因为由于心肌肥大，心内膜下心肌已经受损。有些病人需要一个永久性心脏起搏器治疗术后继发性房室传导阻滞所致心动过缓 麻醉管理术前评估术前评估对先心病患者进行非心脏手术术前评估应使用多对先心病患者进行非心脏手术术前评估应使用多学科的方法，包括麻醉医生，心脏病专家，急救学科的方法，包括麻醉医生，心脏病专家，急救专家，和外科医生共同参与。专家，和外科医生共同参与。专家指南指出，中度或复杂成人先心病患者，应专家指南指出，中度或复杂成人先心病患者，应在区域性成人先心脏病中心接受治疗。在区域性成人先心脏病中心接受治疗。成人先心病患者围手术期的风险大大增加，特别成人先心病患者围手术期的风险大大增加，特别是功能低下，肺动脉高压，充血性心脏衰竭，发是功能低下，肺动脉高压，充血性心脏衰竭，发绀的患者。绀的患者。大手术和一些操作，如单肺通气或体位变化（如俯卧，头低脚高位）可以产生重要的影响，可能增加血流动力学的风险。因此，麻醉医师应从超声心动图和心导管检查结果熟悉患者特殊的解剖和生理。这些是有助于术中可能出现急性心内分流方向和大小改变及体循环到肺分流的调节的预防。如果最近的检查结果不可靠，术前超声心动图有一定意义。术前用药许多成人先心病患者接受非心脏手术前都有心脏手术经历，并熟悉麻醉过程。有些患者可出现焦虑，身体的限制，以及相关的异常或综合征（最常见的是21三体）。成年先心病患者常与父母共同生活，因而出现各种社会心理问题。因此，对手术病人的心理准备是重要的。安眠药和抗焦虑与术前运用必须进行非常谨慎，因为由此产生低通气和高碳酸血症会使患者的肺血管阻力增加，对肺动脉高压，或有潜在体循环至肺分流的患者是有害的。然而，高碳酸血症以及阿片类镇痛药的病人保持正常通气反应下也可能造成慢性低氧血症。预防心内膜炎美国心脏协会最近公布了最新感染性心内膜炎的预防指南。经过对过去40年的回顾性研究，专家认为预防性使用抗生素不会降低心内膜炎的发生率 研究结果表明，在以下高风险心脏病人在手术前，研究结果表明，在以下高风险心脏病人在手术前，应继续给予抗生素预防感染：既往有心内膜炎病应继续给予抗生素预防感染：既往有心内膜炎病史，未修复的紫绀型先心病，包括姑息分流及导史，未修复的紫绀型先心病，包括姑息分流及导管修复，使用人工材料或设备完全修补的先天性管修复，使用人工材料或设备完全修补的先天性心脏缺陷，导管介入手术后或手术后心脏缺陷，导管介入手术后或手术后6 6个月；先心个月；先心病修补不完全或仅一边使用补片或补体修复（其病修补不完全或仅一边使用补片或补体修复（其可抑制血管内皮化）。可抑制血管内皮化）。除了上面列出的条件外，其他形式的先心病不再除了上面列出的条件外，其他形式的先心病不再提倡预防性使用抗生素。提倡预防性使用抗生素。术中管理成人先心病经过解剖修补而且无后期功能恶化的证据，可以采用常规方法管理 监测除了传统的非侵入性的监测标准，包括脉搏血氧除了传统的非侵入性的监测标准，包括脉搏血氧仪，心电图，动脉血压，二氧化碳和温度监测也仪，心电图，动脉血压，二氧化碳和温度监测也被用于所有病人。被用于所有病人。脉搏血氧仪也许是先心病人管理的最重要的一个。脉搏血氧仪也许是先心病人管理的最重要的一个。举例来说，血氧饱和度的降低意味着肺血管阻力举例来说，血氧饱和度的降低意味着肺血管阻力增加，右向左分流增加，肺血流量降低。相反，增加，右向左分流增加，肺血流量降低。相反，在左向右分流的增加可能不会受到脉搏氧饱和度在左向右分流的增加可能不会受到脉搏氧饱和度监测到，即使心输出量大幅降低，血氧饱和度也监测到，即使心输出量大幅降低，血氧饱和度也可能维持不变。这种情况下，呼气末二氧化碳浓可能维持不变。这种情况下，呼气末二氧化碳浓度对于右向左分流的监测具有一定意义。度对于右向左分流的监测具有一定意义。对特殊的姑息性手术的解剖和生理学知识的了解对于选择适当的监测是重要的 经典布莱洛克-塔西格分流患者（肺动脉和锁骨下动脉的端侧吻合）动脉压和Spo2无法在同侧测量 心内解剖的改变使中央静脉导管的位置改变，由于心脏解剖上的改变就必须考虑中心静脉监测的可靠性。例如，在Fontan循环，中心静脉压反映肺动脉压力 有创动脉压监测，在艾森曼格综合症，心内分流或体循环至肺的分流的大手术病人，以及对前负荷、全身和肺血管阻力突然改变比较敏感的病人是十分有必要的经食道超声心动图对成人先心病患者接受非心脏手术对血管内容量状态和心室功能的监测是有用的 麻醉技术目前没有证据为基础的建议，以指导先心病患者非心脏手术患者的麻醉管理。由于先心病造成大范围的异常，也不可能提出一个单一的麻醉管理方法解决一切可能的情况。然而，术中管理的主要目标是通过优化红细胞压积，促进动脉血氧饱和度和组织氧得输送，保持肺和体循环之间的平衡。麻醉剂评估麻醉药物对成人先心病患者血流动力学的影评估麻醉药物对成人先心病患者血流动力学的影响的研究很少。响的研究很少。大多数静脉注射剂抑制心肌收缩力，降低全身血大多数静脉注射剂抑制心肌收缩力，降低全身血管阻力，而这些可能在麻醉诱导时对组织氧的输管阻力，而这些可能在麻醉诱导时对组织氧的输送产生不利影响。送产生不利影响。另外，一些证据表明，依托咪酯可提供先心病和另外，一些证据表明，依托咪酯可提供先心病和其他心功能障碍患者的血流动力学的稳定。其他心功能障碍患者的血流动力学的稳定。氯胺酮被证实能增加非先心病成人的肺血管阻力氯胺酮被证实能增加非先心病成人的肺血管阻力但其对成人先心病患者潜在的有利影响尚未得到但其对成人先心病患者潜在的有利影响尚未得到充分研究证实。充分研究证实。然而，七氟醚麻醉剂能维持全身血管阻力的和心室性能，不增加肺血管阻力，对儿童先心病和重度肺动脉高压患者具有有利的影响。在静脉麻醉剂的情况下，一个特定的挥发性麻醉剂的选择使用，应根据病人的生理以及肺部和全身血液流动的总体目标平衡来选择。心内分流及体循环至肺分流 分流对于麻醉管理具有重要影响。所有静脉通道必须严格的排气，以减少与心内分流病人发生全身空气栓塞的危险 对于心内分流和体循环至肺分流的患者，通气方式、位置、失血和给药对血流动力学影响都必须考虑到全身和肺血流量平衡的影响高气道压力通气对静脉回流有害。肺血管阻力增加，并加剧右至左紫绀型心脏病患者分流。麻醉过浅和交感神经刺激可能会增加全身血管阻力，导致左到右分流加剧，减少大房间隔缺损病人的心输出量。头低脚高的位置可以增加中央静脉（上腔静脉）的压力，并导致Glenn分流或Fontan患者的脑缺血。体循环至肺动脉分流术（布莱洛克-塔西格分流，或中央分流）病人全身性低血压也可导致肺血流量减少，伴随动脉血氧饱和度降低。这些都是复杂的生理，只是成人先心病患者接受非心脏手术时的几个例子。单心室单心室的解剖和生理可能是由于艾森曼格综合症的结果，这是麻醉师管理最具挑战性的先心病。Fontan手术的第一次是在1971年，被用于治疗三尖瓣闭锁患者。到目前为止，已有至少有10种不同的术式 FontanFontan循环的患者频繁出现心脏和非心脏并发症，循环的患者频繁出现心脏和非心脏并发症，包括室上性心律不齐，限制性肺疾病，血栓栓塞包括室上性心律不齐，限制性肺疾病，血栓栓塞并发症和肝功能障碍。并发症和肝功能障碍。FontanFontan患者由于肝功能障碍和患者由于肝功能障碍和/或因子的缺失，蛋或因子的缺失，蛋白丢失性肠病，促凝和抗凝的情况都能见到，而白丢失性肠病，促凝和抗凝的情况都能见到，而这些异常大幅增加术中的出血风险。这些异常大幅增加术中的出血风险。FontanFontan患者动脉血氧饱和度应保持在患者动脉血氧饱和度应保持在9090至至9595。这些患者动脉血氧饱和低于这些患者动脉血氧饱和低于9090，应被视为不正，应被视为不正常，会引起的静脉转流，动静脉畸形，或存在残常，会引起的静脉转流，动静脉畸形，或存在残余分流。余分流。术后管理病人呈现严重先心病和/或高风险手术者，应尽可能设法在术后在有先天性心脏病成年患者护理经验的重症监护室监护治疗。在手术后的主要风险包括出血，心律失常，及血栓栓塞事件。在肺动脉高压的情况下，口服肺血管舒张药如西地那非和吸入一氧化氮可能是有益的。结 论成人先心病的患者人数正在迅速增加，这些病人越来越多成人先心病的患者人数正在迅速增加，这些病人越来越多的表现无需心脏手术。的表现无需心脏手术。先心病心血管解剖和生理学十分复杂，需要专业的心脏缺先心病心血管解剖和生理学十分复杂，需要专业的心脏缺陷及麻醉相关知识。陷及麻醉相关知识。对于非心脏手术的中度或重度冠心病患者，处在高风险状对于非心脏手术的中度或重度冠心病患者，处在高风险状态，特别是全身状态差，肺动脉高压，充血性心脏衰竭者，态，特别是全身状态差，肺动脉高压，充血性心脏衰竭者，以及紫绀患者，应该在专门的由麻醉医师、心脏病专家、以及紫绀患者，应该在专门的由麻醉医师、心脏病专家、外科医生等组成的多学科通力合作的成人先心病中心接受外科医生等组成的多学科通力合作的成人先心病中心接受治疗。治疗。目前没有证据基础来指导成年人先心病的围术期管理。故目前没有证据基础来指导成年人先心病的围术期管理。故要求大规模的临床试验来探讨这类病人的最佳麻醉管理方要求大规模的临床试验来探讨这类病人的最佳麻醉管理方法法 Zr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-Zr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x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