循证护理与临床护理实汇报全解 PPT课件.ppt

石河子大学医学院护理系第二届学术论坛石河子大学医学院护理系第二届学术论坛学学 生：生：导导 师：师：副教授副教授 方方 向：外科护理向：外科护理uXXXX，女，石河子大学医学院，女，石河子大学医学院20XX20XX级专业学位研究级专业学位研究生。导师是生。导师是XXXX副教授，方向是外科护理。在校期间副教授，方向是外科护理。在校期间参与导师省级课题参与导师省级课题1 1项，院级课题项，院级课题2 2项。项。u入校前在湖北省十堰市人民医院工作入校前在湖北省十堰市人民医院工作1010年，工作期年，工作期间分别于间分别于20022002年，年，20052005年参与研究两项课题获得年参与研究两项课题获得湖北省科技进步二等奖。发表过核刊论著湖北省科技进步二等奖。发表过核刊论著3 3篇，省篇，省级论著级论著4 4篇。篇。自我简历自我简历导师简介导师简介uXXXX，女，主任护师，副教授。新疆维吾尔自治区人，女，主任护师，副教授。新疆维吾尔自治区人民医院护理部主任，石河子大学、新疆医科大学硕民医院护理部主任，石河子大学、新疆医科大学硕士生导师，专业方向为外科护理，共带教研究生士生导师，专业方向为外科护理，共带教研究生2121名。是中华护理杂志、中华护理教育、等名。是中华护理杂志、中华护理教育、等杂志编委。杂志编委。u先后获得先后获得“乌鲁木齐地区南丁格尔式优秀护士乌鲁木齐地区南丁格尔式优秀护士”等等荣誉称号、实用新型专利荣誉称号、实用新型专利2 2项、主持项、主持/协助主持科研协助主持科研项目项目1515项（其中国际协作科研项目项（其中国际协作科研项目1 1项，国家自然项，国家自然科学基金项目科学基金项目2 2项），科研获奖项），科研获奖1212项，著书项，著书2323部，部，发表论文发表论文114114篇。篇。01循证的背景和概念循证的背景和概念02030405汇报内容汇报内容 证据的特征证据的特征案例分析案例分析循证护理的起源、发展和意义循证护理的起源、发展和意义证据的应用证据的应用01循证的背景和概念循证的背景和概念02030405 证据的特征证据的特征案例分析案例分析循证护理的起源、发展和意义循证护理的起源、发展和意义证据的应用证据的应用背景一背景一 信息的海洋信息的海洋-全世界每年有全世界每年有10001000多万医学论文发表在多万医学论文发表在2500025000多种生物多种生物 医学杂志上；医学杂志上；每年约每年约15401540万项研究摘要被收录入万项研究摘要被收录入MedlineMedline数据库中；数据库中；约约3500035000项研究在项研究在CochraneCochrane协作网中注册；协作网中注册；20052005年全球护理专业期刊近年全球护理专业期刊近500500册，国内册，国内2727册；册；论文质量参差不齐。论文质量参差不齐。面对如此多的专业文献，且文献数量在不断的面对如此多的专业文献，且文献数量在不断的 增长，而从事卫生保健活动的临床专业人员却增长，而从事卫生保健活动的临床专业人员却 很难有时间从中选择并阅读对他们有用的文献，很难有时间从中选择并阅读对他们有用的文献，因此，有了因此，有了“循证循证”的提出。的提出。背景二背景二“循证循证”就是围绕某一专题对全球所有的相关就是围绕某一专题对全球所有的相关文献进行文献进行系统评价系统评价，然后根据系统评价形成浓缩，然后根据系统评价形成浓缩性的性的专业信息专业信息和和知识知识，并通过这浓缩性的专业信，并通过这浓缩性的专业信息和知识提供给实践中的卫生保健人员。息和知识提供给实践中的卫生保健人员。循证护理循证护理(EBN)EBN)，又称为又称为实证护理实证护理或或求证护理求证护理，是指将来自是指将来自临床专家的研究临床专家的研究、病人的愿望病人的愿望和现存和现存的的研究资源研究资源整合成为最佳的证据，来制定病人的整合成为最佳的证据，来制定病人的卫生保健计划卫生保健计划,EBNEBN是是2020世纪世纪9090年代发展起来的一年代发展起来的一种新的护理观念。种新的护理观念。概念概念-循证护理循证护理循证实践循证实践（EBP）是指以是指以实证为基础的实践实证为基础的实践。指指卫生保健人员将所能获得的最佳科学实证与熟练的卫生保健人员将所能获得的最佳科学实证与熟练的临床知识和经验进行系统结合，并参照患者的意见，临床知识和经验进行系统结合，并参照患者的意见，在某一特定的领域做出符合患者需求的临床变革的在某一特定的领域做出符合患者需求的临床变革的过程。过程。概念概念-循证实践循证实践核心思想：核心思想：是卫生保健领域的实践活动应以是卫生保健领域的实践活动应以客观的研究结果客观的研究结果为决策依据。为决策依据。循证护理实践（循证护理实践（EBNP）国际护理荣誉学会（国际护理荣誉学会（2003 年）将其定义为：综合年）将其定义为：综合相关的最佳研究证据、护理相关的最佳研究证据、护理 经验，个人、家庭及社会的取向与价值观经验，个人、家庭及社会的取向与价值观成为成为新的新的 护理知识。护理知识。概念概念-循证护理实践循证护理实践01循证的背景和概念循证的背景和概念02030405 证据的特征证据的特征案例分析案例分析循证护理的起源、发展和意义循证护理的起源、发展和意义证据的应用证据的应用循证护理循证护理起源于起源于循证医学循证医学 20 20 世纪世纪 70 70 年代，英国著名流行病学家年代，英国著名流行病学家 Archie Archie CochraneCochrane根据医疗卫生领域研究论文数量日益增多，根据医疗卫生领域研究论文数量日益增多，信息传播迅速，但研究的质量参差不齐的现状，提信息传播迅速，但研究的质量参差不齐的现状，提 出出“对公开发表的随机对照实验进行系统评价对公开发表的随机对照实验进行系统评价”，从而唤起了医疗卫生保健领域对从而唤起了医疗卫生保健领域对系统总结系统总结、传播传播 和和利用临床研究证据利用临床研究证据的极大兴趣和重视。的极大兴趣和重视。循征护理的起源循征护理的起源循征护理的发展循征护理的发展19921992年加拿大年加拿大McMasterMcMaster大学的著名内科学家大学的著名内科学家 David SackettDavid Sackett正式正式提出提出“循证医学循证医学”的概念的概念19921992年英国成立年英国成立CochraneCochrane中心中心19931993年在英国成立世界年在英国成立世界CochraneCochrane中心协作网中心协作网 并并首次首次提出提出“循证护理实践循证护理实践”的概念的概念循证护理的发展循证护理的发展循征护理的意义循征护理的意义01循证的背景和概念循证的背景和概念02030405 证据的特征证据的特征案例分析案例分析循证护理的起源、发展和意义循证护理的起源、发展和意义证据的应用证据的应用来自临床护理来自临床护理实践中的问题实践中的问题术前需要采用剃毛的方式备皮吗？术前需要采用剃毛的方式备皮吗？术前禁食水的时间要求是多少？术前禁食水的时间要求是多少？保留导尿管更换的时间是保留导尿管更换的时间是2周吗？周吗？集尿袋需要每天更换吗？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限 制吗？制吗？压疮患者的创面用鹅颈灯烤，对吗？压疮患者的创面用鹅颈灯烤，对吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？是否应该对是否应该对ICU躁动的患者进行约束？躁动的患者进行约束？ICU患者的眼睛护理有何要求？患者的眼睛护理有何要求？临床实践中的问题临床实践中的问题对问题的分析对问题的分析临床证据的特征临床证据的特征证据的等级性证据的等级性原始研究RCT类实验研究队列研究，病例对照研究，描述性研究，质性研究，基础研究，按例报告，专业共识，专家意见系统评价证据摘要专题证据汇报总结决策支持系统l证据金字塔l证据5S模型如:PACES如：临床实践指南如：Evidence summary证据分级：质量等级和推荐等级证据分级：质量等级和推荐等级推荐等级证据质量水平的分级 Al级证据：对多项RCT的系统评价（-a）单项高质量的RCT（95%CI较窄）（-b）B Cl级证据：高质量的CCT，多项队列研究的系统综述（-a）高质量的类实验研究，单项队列研究（包括质量欠佳的RCT，如随访 率80%）（-b）l级证据：多项病例对照研究的系统综述（-a）高质量的单项病例对照研究（-b）Dl 级证据：权威专家报告、系列个案分析、描述性研究、及质量欠佳的病例对 照研究l 级证据：未经分析评价的专家意见，非证据的指南 来源于来源于、类证据。证据中类证据。证据中 度有效，可考虑应用。度有效，可考虑应用。来源于来源于类证据。证据在特定条类证据。证据在特定条 件下有效，应用时应谨慎。件下有效，应用时应谨慎。A A级推荐级推荐B B级推荐级推荐C C级推荐级推荐 来源于来源于类证据。证据有效，类证据。证据有效，可强烈推荐给所有临床人员。可强烈推荐给所有临床人员。证据的等级性（续）证据的等级性（续）2.2.证据的多元性证据的多元性证据来源的多元化证据来源的多元化 以RCT的可参考性最强 但CCT、队列、病例对照、描述 性、质性研究、基础研究的的结 果经过评价后也可以成为证据。证据的形成与所处情景特征密切相关，将证据进行推广，则证据的形成与所处情景特征密切相关，将证据进行推广，则考虑应用情景的考虑应用情景的特征特征：l证据应用的证据应用的可行性可行性（客观上可行吗？（客观上可行吗？）l证据应用的证据应用的适宜性适宜性（有文化差异、成本上、公平性上（有文化差异、成本上、公平性上？）？）l证据应用的证据应用的临床意义临床意义（医务人员、病人接受吗？）（医务人员、病人接受吗？）3.3.证据的情景相关性证据的情景相关性4.4.证据的动态变化性证据的动态变化性不要将证据固化不要将证据固化更不要将证据更不要将证据“神话神话”证据应定期更新证据应定期更新例：例：CPR 2010 C-B-ACPR 2010 C-B-A（-b-b级证据，级证据，C C级推级推 荐），荐），3030：2 2（-b-b级证据，级证据，B B级推荐）级推荐）01循证的背景和概念循证的背景和概念02030405 证据的特征证据的特征案例分析案例分析循证护理的起源、发展和意义循证护理的起源、发展和意义证据的应用证据的应用如何应用证据解决临床问题？如何应用证据解决临床问题？界定临床护理问题，并结构化界定临床护理问题，并结构化 PICO、PECO检索文献：首先查找有无问题检索文献：首先查找有无问题判断能否直接应用该证据：是否具有判断能否直接应用该证据：是否具有可行性，适宜性，临床意义？可行性，适宜性，临床意义？查看证据的有效性、查看等级查看证据的有效性、查看等级直接应用证据直接应用证据本土研究后应用证据本土研究后应用证据开展原始研究开展原始研究已有已有的原的原始研始研究质究质量不量不过关过关无现无现存证存证据也据也无原无原始研始研究究有有有有不不确确定定无无第一步第一步 如何界定循证问题？如何界定循证问题？界定循证问题界定循证问题要求：u问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不 能过泛。能过泛。uPICO-DPICO-D程式（针对量性研究）程式（针对量性研究）（1 1）P P（PopulationPopulation）研究对象研究对象（2 2）I I（InterventionIntervention）干预方法干预方法（3 3）C C（ControlControl）对照措施对照措施（4 4）O(Outcome)O(Outcome)结局指标结局指标 (5)D(Design)(5)D(Design)研究设计研究设计第二步第二步 寻找证据寻找证据如何查询循证资源？如何查询循证资源？制定检索式确定数据库检索循证资源检索循证资源u先检索经过评鉴的EBM资源：1.Cochrane library 2.临床证据 3.最佳实践 4.临床实践指南：美国国立指南库、英国指南库等。举例：预防肿瘤病人化疗或放疗后并发口腔溃疡预防肿瘤病人化疗或放疗后并发口腔溃疡l关键词：“化疗”、“5-Fu”、“0.05%的碘伏嗽口液”、“口腔黏膜溃疡”、“口腔溃疡”、“预防”等。首先选择RCT研究进行检索 再扩大检索面，包括其他设计的研究（非随机对照实验、队列设计、病例对照设计等）u最后，检索行政领域的循证资源：JBI library（澳大利亚循证实践中 心）循征实践期刊：中国循证医学杂志（Cochrane 中国 分中心举办）u再次，检索原始研究和原始论文中文文献：中国期刊全文数据库：CNKI，清华同方中文科技期刊数据库：VIP，维普万方数据资源系统英文文献：Medline；PubMed第三步第三步 如何评鉴原始文如何评鉴原始文 献的质量？献的质量？141不同设计的研究论文的评价标准不同设计的研究论文的评价标准对RCT论文的评价对队列研究论文的评价对病例对照研究的评价对质性研究论文的评价145不同设计的研究论文的评价标准不同设计的研究论文的评价标准描述性研究、病例系列经验总结、案例分析、专家意见类对经济成本类论文的评价对系统评价文章的评价例：对例：对RCT RCT 论文的评价论文的评价1.样本是否被真正的分配到实验组和对照组？（真正随机？准随机（出生日期、床号、入院日等）？分层随机？）2.研究对象是否设盲？3.研究者是否设盲？4.结局指标的测量者是否设盲？5.实验组和对照组基线是否可比？6.是否描述样本流失？流失的样本是否也纳入分析？7.实验组和对照组是否除了干预措施外，所接受的其余措施都一样？（要求随机，盲法，分配隐藏）8.所有研究对象的结局指标是否采用同样的方式进行测量？9.结局指标测量的方法有信度吗？10.所应用的统计方法合适吗？第四步第四步 如何综合同类文献？如何综合同类文献？合一合一-证据综合证据综合通过系统评价进行证据综合1234一般综述系统综述/系统评价选题选题近年来有较大进展的专题近年来有较大进展的专题存在较多争议，需要整理归存在较多争议，需要整理归纳的专题纳的专题近年来有较大进展的专题近年来有较大进展的专题存在较多争议，需要整理归纳的专题存在较多争议，需要整理归纳的专题检索检索方法方法没有统一的规范，变异性较没有统一的规范，变异性较大大没有对所选择的文献的真实没有对所选择的文献的真实性、可靠性、科学性进行审性、可靠性、科学性进行审慎评审的要求慎评审的要求有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并有规范统一的步骤，包括提出问题、检索并选择研究、对研究进行质量评价、收集提取选择研究、对研究进行质量评价、收集提取资料、进行定量综合并形成结果、结果的解资料、进行定量综合并形成结果、结果的解析、系统综述的修正与更新析、系统综述的修正与更新根据一定的标准对研究结论进行审慎评审根据一定的标准对研究结论进行审慎评审对文献的审慎评审要求两人进行对文献的审慎评审要求两人进行选择文选择文献的倾献的倾向性向性较明显，通常会选择与自己较明显，通常会选择与自己观点一致的文章观点一致的文章要求在批判、评价的基础上全面收集资料、要求在批判、评价的基础上全面收集资料、要求避免倾向性要求避免倾向性对文献对文献的分析的分析只做定性总结只做定性总结较少对文献的设计、研究方较少对文献的设计、研究方法、结果的科学性加以评论法、结果的科学性加以评论对可能存在的偏倚没有进行对可能存在的偏倚没有进行纠正纠正要求对文献进行定性描述要求对文献进行定性描述并进行定量综合，例如适时进行并进行定量综合，例如适时进行MMe eta-ta-分析分析特征特征是原始研究的前期准备是原始研究的前期准备系统综述本身就是一个研究过程系统综述本身就是一个研究过程第五步第五步 如何将系统评价简如何将系统评价简 约化，使证据易于传播？约化，使证据易于传播？总结传播证据总结传播证据1.标注证据的等级或推荐意见2.将证据和信息简约化，组织成简洁易读的形式：系统评价 经过质量评价 总结提炼结论 标注证据来源等级形成简洁明了的循证资源3.详细了解目标人群对证据的需求4.以最经济的方式传递证据和信息四步骤：构建构建“临床实践指南临床实践指南”u“临床实践指南”是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。u它由就某类护理干预措施的所做的多项系统评价进行提炼，形成对该项干预措施有效的明确、清晰、有依据的推荐意见。u在形式上具有相当的灵活性，并允许专业上不同的观点存在，同时其构建过程以循证为方法论，更为严谨。01循证的背景和概念循证的背景和概念02030405 证据的特征证据的特征案例分析案例分析循证护理的起源、发展和意义循证护理的起源、发展和意义证据的应用证据的应用案例分析：通过循证解决案例分析：通过循证解决 临床问题临床问题临床问题临床问题新生儿新生儿使用使用酒精进行脐部护理酒精进行脐部护理是较是较 自然干燥自然干燥发生发生脐炎脐炎的几率低？的几率低？P PatientatientI InterventionnterventionC ControlontrolDesign:RCTO Outcomeutcome检索循证资源检索循证资源u确定检索式：u首先选择RCT研究进行检索，再扩大检索面，包括其他设计的研究（非随机对照试验、队列设计、病例对照设计等）检索循证资源检索循证资源l高等级的证据资源高等级的证据资源：-指南网：指南网：NGC，Nursing Consult，JBI等等 -系统评价：系统评价：Cochranel 原始研究：原始研究：-Medline -EMBASE -中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库在哪里检索？对证据的评价对证据的评价对指南的评价对指南的评价对对SR的质量评价的质量评价对原始文献的评价对原始文献的评价基础工作内容摘要内容摘要结结 果果证据分析证据分析n 新生儿均没有发生脐炎，菌落培养结果差别没 有统计学意义n 自然干燥组脐带掉落速度较酒精消毒组快 （8.16 vs 9.8天）n 酒精消毒组的花费远大于自然干燥组n 妈妈的舒适及安心程度2组没有区别文献等级文献等级 【b】u纳入13项高质量的RCT，研究共1876人参与，1811人完成。u将新生儿分成2组，一组以70%的酒精做脐部护理，另一组则采用自然干燥法；u比较感染率、脐带掉落时间、妈妈的舒适及安心程度及费用。