ARB在心衰中的治疗地位和临床应用分析 PPT课件.ppt
ARB在心衰中的治疗地位和临床应用心血管事件链心血管事件链危险因素危险因素高血压，糖尿病高血压，糖尿病高脂血症，肥胖高脂血症，肥胖动脉粥样硬化动脉粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死 重塑重塑心室扩大心室扩大充血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期心终末期心脏病和死亡脏病和死亡死亡死亡Adapted from Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.Lloyd-Jones DM et al.Circulation.2002;106:3068-72.0510152025Attained age(years)Cumulativerisk(%)男性男性4040岁之后心衰累积风险增大岁之后心衰累积风险增大 女性女性Framingham研究50506070809005101520250Lifetime risk for HF for given index ageis cumulative through age 94 years40505060708090高血压是心衰的第一位危险因素高血压是心衰的第一位危险因素2040600HTN人群归因危险人群归因危险(%)MIAnginaVHDLVHDiabetes Hazard ratioM2.16.31.42.52.21.8W3.36.01.72.12.83.7MenWomenLevy D at al.JAMA.1996;275:1557-62.VHD=valvular heart diseaseFramingham 研究心力衰竭患者心力衰竭患者5年预后差年预后差Function&QoLDisease Progression5-Yr Mortality=50-70%+Rate comparable to cancers and other severe chronic diseasesNYHA INYHA IINYHA IIINYHA IVClassification:%of CHFPatients:33%32%29%6%MortalityNote:*1-yr mortality/readmission in AHF patients 40%(Dickstein K et al.,Eur Heart J.2008;29:2388-442Source:PRAISE,COPERNICUS,US Carvedilol,MERIT-HF,Val-HeFT,SOLVD-T;*Muntwyler J,et al.,Eur Heart J.2002;23:1861-1866;+Ahmed A et al.,American Heart Journal,Volume 151,Issue 2,Pages 444-450;“Heart failure”Krum H.,Abraham W.T.,The lancet,vol 373,March 14,20096 Non-compliance Acute events Co-morbiditiesOver active RAAS(elevated PRA,Aldosterone,Angl,Angll)Over active sympathetic system(elevated vasopressin,NP)Heart ventricular remodeling中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2010年修订版年修订版)20112011年年5 5月月1515日日,中国高血中国高血压防治指南防治指南(2010(2010年修年修订版版)正式正式颁布布刘力生,等.中国高血压防治指南（2010年修订版）指南推荐高血压是动脉血压持续升高高血压是动脉血压持续升高的进行性的进行性“心血管综合征心血管综合征心血管综合征心血管综合征”，伴其它危险因素、靶器官，伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行损害或临床疾患，需要进行综合干预。综合干预。高血压促进病理性心肌细胞高血压促进病理性心肌细胞肥大和心肌损伤肥大和心肌损伤,后者导致后者导致RAASRAAS过度兴奋过度兴奋,产生心机重构产生心机重构细化了高血压合并心衰患者治疗目标值细化了高血压合并心衰患者治疗目标值q高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。各种并存的临床疾病。20052005年年20102010年年一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90140/90140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80130/80130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80130/80130/80高血压冠心病高血压冠心病-130/80130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭-130/80130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-140/90140/90老年高血压老年高血压SBPSBP 150150SBP150SBP40%(N3023)坎地沙坦vs.安慰剂主要终点：心梗、心血管死亡、非心血管死亡3年HEAAL2009年有症状的慢性心衰EF40%ACEI不耐受（N=3846）氯沙坦50mgvs.氯沙坦150mg主要终点：心血管死亡或因心衰住院4.7年Clinical Theraputics 2007;29:1803-1824ARBs治疗心力衰竭患者的临床研究Cohn JN et al.N Engl J Med.2001;345:1667-75.Pfeffer MA et al.N Engl J Med.2003;349:1893-906CHARM AddedCHARM AddedCHARM AddedCHARM Added 患者患者患者患者LVEF LVEF LVEF LVEF 40%40%40%40%,合并合并合并合并ACEIACEIACEIACEI治疗治疗治疗治疗CHARM Alternative CHARM Alternative CHARM Alternative CHARM Alternative 患者患者患者患者LVEF 40%,LVEF 40%,LVEF 40%,LVEF 40%with 40%with 40%with 40%with 和和和和或或或或ACEIACEIACEIACEI治疗治疗治疗治疗 Lancet 2003;362:759 Lancet 2003;362:759766766.CHARM 总项目总项目全因死亡全因死亡HR 0.9195%CI 0.83-1.00p=0.055心血管死亡或者慢性心衰导致住院心血管死亡或者慢性心衰导致住院HR 0.84p0.0001Lancet 2003;362:759Lancet 2003;362:759766766.CHARM-Added:主要评价指标主要评价指标CV CV 死亡或因死亡或因CHFCHF的住院率的住院率0123years01020304050安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦Number at risk坎地沙坦坎地沙坦127611761063948457安慰剂安慰剂1272113610139064223.5风险比值 0.85 (95%CI 0.75-0.96),P=0.011校正风险比值 0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%坎地沙坦降低坎地沙坦降低15%的心血管死的心血管死亡和亡和/或或CHF住院的风险住院的风险McMurray,J.J.V.et al.Lancet 2003,362:767-71 CHARM-Alternative:主要指标主要指标 CV 死亡或因死亡或因CHF的住院率的住院率Number at risk坎地沙坦坎地沙坦 1013 929 831 434 122安慰安慰剂 1015 887 798 427 12600123年1020304050安慰剂安慰剂坎地沙坦坎地沙坦%风险比值风险比值 0.77 0.77(95%(95%CI 0.67-0.89),p=0.0004CI 0.67-0.89),p=0.0004校正的风险比值校正的风险比值 0.70,0.70,p0.0001p 65 65岁岁岁岁,NYHA II-IV,EF 40%,NYHA II-IV,EF 18 岁岁;EF 40%;NYHA II-IV906 死亡(事件做记录)缬沙坦缬沙坦40 mg bid 滴定到滴定到160mg bid安慰剂安慰剂随机化随机化已经接受通常治疗已经接受通常治疗,包括包括ACEI,利尿剂利尿剂,地高辛地高辛,受受体阻滞剂体阻滞剂(随机化分层随机化分层)N Engl J Med,345,(23):1667-1675 Val-HeFT:主要终点主要终点Cohn JN.Circulation.2000;102:2672-2676.065707580859095036912 15 18 21 24 27100月月月月无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率p p0.000010.0000127.5%27.5%风险降低风险降低风险降低风险降低缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂月月月月065707580859095036912 15 18 21 24 27100无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率无事件发生的概率(%)(%)p p=0.009=0.00913.3%13.3%风险降低风险降低风险降低风险降低缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂病死率和病残率病死率和病残率因因 HF住院治疗住院治疗缬沙坦是首个被缬沙坦是首个被证实对心衰患者具有长期益处的证实对心衰患者具有长期益处的ARBVal-HeFT研究：研究：缬沙坦缬沙坦对对未使用未使用ACEI亚亚组组心力衰竭心力衰竭患者病死率和发病率的影响患者病死率和发病率的影响Maggioni A.et al.,J Am Coll Cardiol 2002;40:1414联合发病率联合发病率/病死率病死率 降低降低44%病死率病死率 降低降低34%1009080706050400612182430随访随访(月月)改善生存率改善生存率(%)10090807060500612182430随访随访(月月)无事件概率无事件概率(%)RR=0.669(95%CI:0.424-1.056)P=0.017缬沙坦缬沙坦(n=185)安慰剂安慰剂(n=181)P 0.001RR=0.560(95%CI:0.385-0.813)未使用未使用ACEI亚组亚组未使用未使用ACEI亚组亚组Val-HeFT:左室功能的超声心动指标左室功能的超声心动指标缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂 LVIDd/BSA变化变化(cm/m2)EF变化变化(%)2.03.04.05.00.120.080.040.004 Months12 Months18 Months24 MonthsP 0.0001P 0.001P 0.0001P=0.031P 0.001P 0.0001P 0.0001P=0.033Wong M et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:970975.Val-HeFT:缬沙坦降低未接受缬沙坦降低未接受ACEI治疗慢性治疗慢性心衰患者血浆心衰患者血浆4,202 例患者通过随访例患者通过随访23个月个月(Val-HeFT 研究研究,亚组分析亚组分析)Mean follow up,#n=297 未接受ACEi治疗Anand et al.Circulation 2005;112:1428-14344-个月变化个月变化=0.3;12-个月变化个月变化=0.4p=NSp=NS(n=147)(n=118)(n=103)安慰剂安慰剂(n=150)p=0.022p=0.042(n=128)(n=108)缬沙坦缬沙坦M患者患者CRP 的中位水平变化的中位水平变化(未接受未接受ACEi治疗者治疗者)(mg/L)-0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.10.2基线基线4 个月个月12 个月个月Val-HeFT:缬沙坦降低慢性心衰患者缬沙坦降低慢性心衰患者BNP*Data are presented as least-squares mean(LSM)with p values for between-treatment comparison of means;*target dose:160 mg bid;BNP=brain natriuretic peptide,NE=norepinephrine Latini et al.Circulation 2002;106:24542458安慰剂组安慰剂组 基线水平基线水平=178 pg/mL缬沙坦组缬沙坦组 基线水平基线水平=183 pg/mL血浆血浆BNP*与基线水平的变化与基线水平的变化(pg/mL)4,284 例慢性心衰标准治疗患者 平均随访23-个月(Val-HeFT 研究研究,亚组分析亚组分析)-34-24-1621221-40-30-20-10010204 个月个月12个月个月24个月个月p0.0001p0.0001p0.0001DIOVAN:与氯沙坦相比与氯沙坦相比,缬沙坦使慢性缬沙坦使慢性心衰患者生存率增高心衰患者生存率增高6,876 例初次诊断为慢性心衰患者例初次诊断为慢性心衰患者 出院后出院后 服用服用1种种ARB的回顾性研究的回顾性研究#From administrative database;p0.0001 for log rank test;Daily target doses:losartan 50 mg,DIOVAN 320 mg,candesartan 32 mg,irbesartan 150 mg,telmisartan 80 mg Hudson et al Pharmacotherapy 2007;27:526-534降低风险降低风险37%氯沙坦氯沙坦(n=4,192)厄倍沙坦厄倍沙坦(n=931)坎地沙坦坎地沙坦(n=692)代文代文(n=927)替米沙坦替米沙坦(n=134)Years012345620406080100累及生存率累及生存率(%)HR=0.63;95%CI 0.51-0.79 DIOVAN 与氨氯地平相比与氨氯地平相比,显著降低慢性显著降低慢性心衰的住院心衰的住院5,006 例缬沙坦-氨氯地平配对研究事后分析#(VALUE 研究事后分析研究事后分析)#Mean SBP=139.9 mmHg at 6 months;*DIOVAN 80 mg or amlodipine 5 mg/day;up-titration to DIOVAN/HCTZ 160/25 mg or amlodipine/HCTZ 10/25 mg;additional therapy(except ARBs)allowed at month 4 to reach BP goal 140/90 mmHgWeber et al Lancet 2004;363:2049-2051DIOVAN*更好更好氨氯地平更好氨氯地平更好复合心血管事件复合心血管事件卒中卒中死亡死亡心肌梗死心肌梗死心衰心衰 0.90(0.79-1.03)0.1111.02(081-1.28)08990.96(0.84-1.10)05660.97(080-1.19)0.7910.81(066-0.99)0.040OR(95%CI)p-value 408 455146 144423 442187 193172 213缬沙坦缬沙坦 氨氯地平氨氯地平0.511.5代文代文：唯一同时拥有唯一同时拥有FDA批准的高血压、心批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的衰及心梗后三个适应症的ARBDiovan(valsartan)prescribing information.Novartis Pharmaceuticals Corp.;East Hanover,NJ:2008 Dec.Cozaar(losartan potassium)prescribing information.Merck&Co.,Inc.;Whitehouse Station,NJ:2008 Sep.Avapro(irbesartan)prescribing information.Bristol-Myers Squibb Sanofi Aventis.New York,NY:2007 Apr.Micardis(telmisartan)prescribing information.Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009 Oct.Benicar(olmesartan medoxomil)prescribing information.Daiichi Sankyo,Inc.;Parsippany,NY:2007 Jul.2010年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：ARB是高血压合并心力衰竭患者降压药物之一是高血压合并心力衰竭患者降压药物之一2011年5月15日,中国高血压防治指南(2010年修订版)正式颁布刘力生,等.中国高血压防治指南（2010年修订版）ARB适应症适应症NAVIGATORVALUEONTARGETTRANCENDLIFEJIKEI-HeartKYOTO-Heart内皮内皮损伤损伤微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋大量白蛋白尿白尿终末期终末期肾病肾病动脉粥样动脉粥样动脉粥样动脉粥样硬化和硬化和硬化和硬化和LVHLVHLVHLVHCHFCHFCHFCHF左室重构左室重构左室重构左室重构心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病冠心病冠心病终末期微终末期微终末期微终末期微血管和心血管和心血管和心血管和心脏病变脏病变脏病变脏病变ELITE IIVal-HeFTCHARMOPTIMAALVALIANTIRMA-2MARVALDROPIDNTRENNAL内皮功内皮功能损伤能损伤微血管微血管病变病变血脂异常高血压糖尿病吸烟肥胖胰岛素抵抗ARBs干预心血管事件链的循证医学证据ARB在心衰中的治疗地位和临床应用在心衰中的治疗地位和临床应用心衰随年龄增长患病率增高,心衰与高血压密切相关明确高血压为“心血管综合征”，强调高血压控制与心衰治疗的关联性中国高血压治疗指南推荐加强干预高血压合并心衰患者的治疗依据大型循证医学证据证实ARB在心衰中的治疗地位代文（缬沙坦）在中国获批的适应症是高血压代文（缬沙坦）及唐力（那格列奈）未获批IGT适应症
