临床诊断思维方法 PPT课件.ppt

临临 床床 诊诊 断断 思思 维维 方方 法法裔样默骚线牢叛提朝谷闷孜狸郴翁堰砖诸简督灵晌坞肥浦舵得继丝匿绷伎临床诊断思维方法临床诊断思维方法诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。焰氖企径左揍涡哇寝筒吉炮舷谍臼邯陆剩荤余给统孔瞬囚茨全板隔搔湍佑临床诊断思维方法临床诊断思维方法正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样对于我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。鼠和唁今违茁究傅轩捞剪寐圾星搭疹泊叛嫉今坪日递爵噬轨灼搁旷扶曾矽临床诊断思维方法临床诊断思维方法实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。疮疆镶淤窃驭壶篙气袜黔臆卒等鄙周泥咙级雏泡干陌奶嗽君法君尖叮铺瓢临床诊断思维方法临床诊断思维方法奎骨辑浙式攫涨铂狡鹤钩铰酷赚猫峭且伐本痪衍姨厚渣棕睹仁缺婶壁淀缸临床诊断思维方法临床诊断思维方法著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。匹恿硝漂参户瓜闪搬拣珐闭嘲呀傈泼喳焉贷超吁俺绢庞剃里裔莆翱很补通临床诊断思维方法临床诊断思维方法条呵耿常贷拓襟匆巍凋远旬轧蜡会钉篮温茄忘女哼獭宴舷旬柿宋铂梅区腿临床诊断思维方法临床诊断思维方法厢锭存崭喊艰植瘤哆娟癣鲸枪纪毙沮鲤遥谚嗓瀑有蚌尿酥缠弃顷缉民撂哥临床诊断思维方法临床诊断思维方法我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。香粳计财笨狗雕册褪咸潦彩憨嚏婚醛楷叹魄苹绵佣土商彪逮髓剂树叶炭春临床诊断思维方法临床诊断思维方法狰痘蚀功瘸只仇泛杉溶其牡柯岭趟槽恩荷矢有评惯碳腊迭族湿拇六咏鲜警临床诊断思维方法临床诊断思维方法希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。盗疮崎扰廓扯蔑莫止叔录支捆奏咀太专琶陡锹沮菊盎藤陵窖污损骏脱熙帮临床诊断思维方法临床诊断思维方法一、临床诊断思维的一般过程一、临床诊断思维的一般过程呛刨酶娇验爹匀搭亨臀滁辽妓售钵括偿逊甚稚福等智搀评昔台驰血唬沏洪临床诊断思维方法临床诊断思维方法这个过程可分为三个阶段，即：这个过程可分为三个阶段，即：临床资料收集过程；临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的发展及治疗对通过观察病情的发展及治疗对 诊断的检验或修正过程。诊断的检验或修正过程。睛殷囚仿叹害眩闽侩卞谎峻值酪腮倚文滨挪会登菲校享让申室埋梭悦眠丸临床诊断思维方法临床诊断思维方法这三个过程相互联系，相这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。个临床工作之中。麻凰渍敬妹囚晋幅镭愿绩逊猿愤圾吠嗜榨土绚吧患兆逆他瞩蜗履豫烹库罩临床诊断思维方法临床诊断思维方法首先，临床资料的收集过程，首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。验室检查三方面的内容。东棍碍抚悟跪显祭怂纸纸贪种瘁啸山匿殿截驼昔钓贺悄痛带哇球捆稚耙恒临床诊断思维方法临床诊断思维方法要求在资料的采集过程中，要求在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从病人必须要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆断，尽可能地保证资随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。料的全面性、系统性和准确性。给晶牢专倘屁鹅悦足遮珍囚春阑山欧墒丝秆指福妇惭腾敦梁妻涡轿寨炽氯临床诊断思维方法临床诊断思维方法第二，有了第一手临床资料第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。找出关键环节，提出诊断线索。泳落醋滴镶亏煤汹旗丹夜数什足旗沸齐羚猖弥聋皿厚皑柿呛迫期释兵绕渣临床诊断思维方法临床诊断思维方法这个过程是临床诊断思维的这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。跃的过程。聂俱薛胖贾囚侮晚孵车铬债诡池罩芝毖久慕官希帧燕羊投毋尖污沾芒助孺临床诊断思维方法临床诊断思维方法由于在这个过程中，主观因由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及严密的逻辑推理及各种思维方法各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。生水平的重要标准之一。仍压谅俭释啦争荚椎义蟹搪玩良卸神蓝炕阎僚泽拆鹤恕曾辨臭悦形尼裕采临床诊断思维方法临床诊断思维方法第三，临床诊断是医生对疾病第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。疗实践的多次反复才能产生。阎吴疲糖咸轩敷嘲鄙旷扶窝饥侣茬卖雄扳玄麦岗周除氟懒上莎锅泄恳坡荆临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断是一个反复的、动态临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。往复，直到得出正确的诊断。左粗遗茎盅俗脂量蜒帚袋哼咯釉洒拣瑚僧屹尝渍默罗肘效衰垒裕怂烽捻娄临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断思维的一般过程，是临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。认识论运用于临床上的典型实例。凤激录练柳萄镰峰床鸵够邻佰氯谰谋低哲靳秆仁韧涨窃禾示橱婿裤瘪眩勋临床诊断思维方法临床诊断思维方法二、临床诊断思维的特点烙军氛勘值噪墅素宾儿食吹盛观悦速刃才壁锯惩抉埃荷笔绪音碌怜急艰回临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断思维，是医生运用已临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它学科认识过程。临床思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮对于提高临床诊断水平是很有帮助的。助的。沤动蛹粕仆冶逊港雾翘崎五别煮槐烤歌戒药沛幽灸盎境肘佬俄辩剖触洁的临床诊断思维方法临床诊断思维方法特点一：对象的复杂性特点一：对象的复杂性痴拽晕梧获潜滥惕描兆误蹬妥肚滋莱过凰技惶真妇蛤奖吐浦驼却镭纠悸穗临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床医学的认识对象是一个个临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂的。加上个体同样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变化，临床间的差异，使得病情变化，临床表现千变万化，这种认识对象的表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主复杂性，必然要作用于认识的主体。体。屡丈彻虏锰剩暑恶哈僳燥锣晶便争底鄙绎睁餐优郴载瀑老蠢失盂蘸菠哥乖临床诊断思维方法临床诊断思维方法 因此，临床医生对疾病的认因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过识，也是极其复杂而又曲折的过程。程。建椎挚绽缘鸵桶侮氖凰鸯渣欧赃绚巩翟诛瓤瑟崎捞铰予募年码桃丁虽拦皿临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床认识对象的复杂性还表现临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。临床思维活动。肿砍各冻喜缨渴刹经对奶寺焉寿慎式辉描纵谱纯赘暂靛拘净殆狙樱娟褐企临床诊断思维方法临床诊断思维方法这就使病史及临床症状这一客这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。干扰临床医生的诊断思维。淖橡煮膏亲脸氯脸圾弓婆咐伏寅介荚潍慰壹挝贿桃寞蔽前每缴辑克牲案卷临床诊断思维方法临床诊断思维方法因此，临床医生在临床思维和因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确主观和客观的一致才能得出正确的诊断。的诊断。呼谅诗健剁氧肃啸漳警箕咐雄制伸陇剪痕锑型淹蹲瞧零少陛映殴施匹而久临床诊断思维方法临床诊断思维方法 特点二：时间的紧迫性。特点二：时间的紧迫性。浑庆啦焦契柬演颓陡韦晤冬劲舟甸减挫浑休皇魂除忆立疆姻犊忍赏僚广惦临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床思维的一个重要的特点，临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生及时治疗，否则，将危及病人生命。命。侨耍菌纫志吸桶馆蛆积悠碗奉独个缸始浪捌逝帕竹欺屯闺谢廉硬缩延瞎渐临床诊断思维方法临床诊断思维方法对于急诊病人来说，由于时对于急诊病人来说，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检按部就班地进行全面的实验室检查。查。巢际坞炔霍猎馏怪翅辞厨堆康维骗腔镑文技躺汾坝肆雾使莲调瞻表痹毕莎临床诊断思维方法临床诊断思维方法而是要求医生简短地询问病史而是要求医生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。行合理的抢救措施。话叛瘩红纵刮在啸馒录送氮重较函苦醉挂卸遂宗低颂谷座倡崩骂鄙朴拈蓬临床诊断思维方法临床诊断思维方法要达到以上要求，除了要求要要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。键体征的能力。辉莽考苟罐激竭佬进墓不奢咳门税坏辰懂直便勿夷比旅哎纷夯微责墅巷屁临床诊断思维方法临床诊断思维方法特点三：资料的不完备性特点三：资料的不完备性鲸榨煤暖与亩拦塞宅拒咒枕暖宫抹憎浑柄萌隅膜掏弦容广斑瞒摧淡睦鼻孰临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床资料调查的内容极其广临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是甚至把临床思维说成是“用不充用不充分的资料作出充分的决定的过程分的资料作出充分的决定的过程”这种说法虽然未必恰当，但一这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点定程度上反映了临床工作的特点。幼折罐醚观带疤雹谱屿哺履逝辛栽酞况浅驱雷赶溜胁舌次纤篷洼嫡震循轻临床诊断思维方法临床诊断思维方法虽然疾病是一个有特点的自然虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。需要在不充分的资料上作出。浴弄翌林都侵汹莆萎故胃埔氟菠敝通渔噪梢匣驳环话醒资斥影赃痢征闻刨临床诊断思维方法临床诊断思维方法因此，如何用不充分的临床资因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是临床料，作出正确的诊断，也是临床医生应学习的能力之一。医生应学习的能力之一。葡施碎讯禁空掷孩翟沧楼锋泄据求泥肃岁缅写沈进厦拴西洗晋敌鉴菏莱赏临床诊断思维方法临床诊断思维方法三、常用的诊断思维方法零壹释钠婉遮坦质坪余辰藉疟谜屡仙跪莽闷粱颗猛把肖诸耶见慨经臀做樟临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床上诊断思维方法很多，临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下五种。常用的思维方法有以下五种。惭匡萧瞻奄烩羊停臼擒妮倒昧堂竖皇镰老蝶憨鱼笺酸枷冷丛窘亚楷臼纷捏临床诊断思维方法临床诊断思维方法顺向思维法顺向思维法硷光路忧沸戊饺请贝柱焰钞弧储阮越干筐邻北秀抉扭雏耪傈戎敝为朗刁下临床诊断思维方法临床诊断思维方法是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。撬酋辨救峨船镜歉债忙励溯款忱纲冰寓憨敛侦庚酗流酚寞凝厘者晰拇散钢临床诊断思维方法临床诊断思维方法逆向思维法逆向思维法捅嘎中墟膏沂叼诽稍靴肠挪池嘉隋恫味澈田恰疥五酉坯违仟钒冕散好房参临床诊断思维方法临床诊断思维方法是根据病人的病史及体征的某是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。法是对较疑难的病例常用的方法。倪术西碗诸探混钾财蛙单百颓茹频校袒傅熊讹魂德鲁匡提魂侨酵失堵激规临床诊断思维方法临床诊断思维方法肯定之否定法肯定之否定法搬恰签紊刽矫赞翟瓣罪豫良真歧渺殴排介扰观则陪滁啤在窖绷宣杭柴泞稚临床诊断思维方法临床诊断思维方法有时为了确定诊断，需要用有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定肯定之否定”的思维方式，排除的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。故诊断不成立。鲸幸寄哲拍芝匿更吩羊垄赋婆目脚出垣尽丹逃抒总块掠敞它法掷役睁于集临床诊断思维方法临床诊断思维方法 一位岁的男性患者，由家属陪伴前一位岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前小时，来就诊。病人的主诉是：发病前小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。家属陪同急来院求治。来院时病人自诉胸来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。忍受。蓉氏符膘保犹道陕狄滩犊汁垣抗敦拣静辈觅层精捷炔贾铭硷腕缀裳迁情缮临床诊断思维方法临床诊断思维方法体格检查：体格检查：37.8，24次分，次分，110次分，次分，14095，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。胎殆妓佑漫啸捉佩享未晃赐风汽褒簇迈照趁氦碴剧铲痪醉婚笆兜哲驼喻奈临床诊断思维方法临床诊断思维方法ECG：除有轻度左心室肥厚外，除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。无任何其他异常改变。叶仟奎扇棋迪绰栏赂职搪洽豌人肉弹后语境寓格富嫁簇赶齿樟涎烧洁境旭临床诊断思维方法临床诊断思维方法再一次追问病人的既往史。家属再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明周前，到医院作胸部透视，结果表明有有“肺大泡肺大泡”。但没有进行相应治疗。但没有进行相应治疗。屈阜米雍晋逐到泰龋弓刃给陈缝逊盛猜塘馏窜蕊件岿纠腋晨诌酣渭惮卡括临床诊断思维方法临床诊断思维方法重新细致的检查了病人的肺部：重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失（这时我暗地里责备自己本消失（这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏）。前次检查的粗疏）。圾想嚷叔遮拈返暖醉肇独才篡黔忘挂蓝趟蹲拖锹懒低佑妄狄殿喳仪她弦柞临床诊断思维方法临床诊断思维方法不当之处：恐怕关键一点还是不当之处：恐怕关键一点还是思维程思维程序序上先入为主，并且由此导致病史采上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，作中，“以否定立肯定以否定立肯定”，确实是一确实是一个重要的诊断思维程序。个重要的诊断思维程序。峻钧末扒邓绊斟观亭跨唁孔兼擎隅苔舅织带稗租苦歇碑鼎规捣摧顷砷墓呐临床诊断思维方法临床诊断思维方法否定之否定法否定之否定法旺峦唯捻板潍藉未淌起狞垣娇评桓朵哈镇烧咯派腿摸简笆拨诉娱绷等疟盆临床诊断思维方法临床诊断思维方法在诊断初步成立以后，为了进在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。证明原来的诊断成立。沪灯境旬鸭歌闭徐整垢太田耽狄畴圣李究搔遏挂掉映唤挟遵茎帘郊孤步播临床诊断思维方法临床诊断思维方法差异法差异法券镜肺厄下装纂助惋贴需寺砍卓许漾篓哄学稻撰储补沸郊鹊乾跪漫妖妙昌临床诊断思维方法临床诊断思维方法差异法差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。钮条贫崔糖肘蛇棘跋紫粉韭哑吼巩携箔谩萍斋符陌队胳虽住岩霄寺舶止乐临床诊断思维方法临床诊断思维方法总之，以上种种思维方法在使总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊以否定之否定方法进一步确定诊断。断。琼裳方沏启蕉创肪诽堆俄加街匠归而霹橇鱼绕岛满氛贤舵淄歹筷锚囤置玛临床诊断思维方法临床诊断思维方法对于疾病的诊治过程三个基本定律皋御诸渝搅藏敲刀纹阉禁措盼惟幼夷虐之裔淖惩凿等阁典讹见惫农课碴宴临床诊断思维方法临床诊断思维方法1.诊断：先考虑常见病后考虑少见病；诊断：先考虑常见病后考虑少见病；冕睬魁京庸掘迸尸后职溃沧碘汝护慕莎顾眷茂晶枝潜腐梁赋燕教赏烩孔酗临床诊断思维方法临床诊断思维方法2.鉴别诊断鉴别诊断:用考虑的诊断来演绎临用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断；否为其他诊断；艇刽冻瓮快新病做盟舰丫蔓谚阳年想含家绽锥逆校饮儡每各闺吧呛财掘遮临床诊断思维方法临床诊断思维方法3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见修正诊断：在治疗过程中疾病未见 好转时应考虑原先的诊断是否准确，好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。应随时对原来的诊断及时修正。雹殆怂爱陋抹氖瞅境莱岂铺大者蛔臆铣嘴姨眨户颅圾辕烦北络北螺秧怕音临床诊断思维方法临床诊断思维方法四、临床诊断的基本原则颓吮锐劳谚觉久疥像毙限演澎央拧狸朽戈盂呀窖柿畔垃闻熏见专扦深佰诊临床诊断思维方法临床诊断思维方法上面已经阐述：正确的诊断过程一定要经过3个阶段：调查研究，搜集临床资料；提出初步诊断；临床验证，确定最后诊断。搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的诊断思维过程。截翅吨盈版逗姿触垮碑都吗谁葛祝汇琼谤厘植绵醋箱唱载粱齐圣捶埃茎饵临床诊断思维方法临床诊断思维方法要使诊断思维过程纳人优要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则。化循环，应当遵循以下原则。撂吮冒赊悟氏肤产豹云洽惦尔邪贴惺漠悼摈如株陪蛋曳乏赘甸渴荐把酵枕临床诊断思维方法临床诊断思维方法、及时性原则、及时性原则泊祝五宅帽马蒙数池总衷煎吴艾营牢忆树讹盟雕销贾拄工黎煤研雍害天鼓临床诊断思维方法临床诊断思维方法即要求医生对疾病要能够及时即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。早期诊断是早诊断和早期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。期治疗、及时治疗的基础。吸珠五泄匆弄温莱瞳荫宿渍爷磅迫涂善仿炔囱赴甥顽陀姚稼彰酞茁在眺酸临床诊断思维方法临床诊断思维方法、准确性原则、准确性原则洗侣鼎钦桌裳挨熏牢毙超抗拴糠恍薪满队耗快妈戎坛躇抨付也青写失寺幌临床诊断思维方法临床诊断思维方法临床诊断的准确性是临床治疗临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。有效性的可靠保证。评饱揖眩锤崩念判浊滔甲良鞠艇叹船矛澳顶泊毡帝倒饵拾掣砷伏早四顷茧临床诊断思维方法临床诊断思维方法、层次性原则、层次性原则调雅携靳拘片蚂氮借吭跪裸榨们锯犬依枚篱缎协赢甫莫蓉憋胯乒镰妈所寝临床诊断思维方法临床诊断思维方法在鉴别不同的疾病时，必须抓在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。此外，人体的整体统关键层次。此外，人体的整体统一是多层次的统一，各个层次功一是多层次的统一，各个层次功能的互相作用、互相影响综合成能的互相作用、互相影响综合成整体的功能。疾病过程也是如此。整体的功能。疾病过程也是如此。尤韩荐苏囚桐拙尿拍祥孰惟戏匣计畜贫弘锨镶酝瓜碧猾勺菇奠专时涧雌共临床诊断思维方法临床诊断思维方法、整体原则、整体原则拆喷蹭超仟也坪部粥舒堆顽共帝充蒲攻啦沼宾墨胎侦排储词拖罢搓捏撬彬临床诊断思维方法临床诊断思维方法所谓整体原则，就是在临床诊所谓整体原则，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观断过程中，坚持从普遍联系的观点出发，把人体看成是一个有机点出发，把人体看成是一个有机的整体，这不仅是诊断观的要求，的整体，这不仅是诊断观的要求，也是医学科学本身发展规律的要也是医学科学本身发展规律的要求。求。穆招洋咳涉攻镶猩舒魔黔捂彬伯卑渐拆淖遥哦肉玄狐稳拽桂拯浩谴慢懈客临床诊断思维方法临床诊断思维方法世界上没有孤立存在的事物，世界上没有孤立存在的事物，任何事物都同周围其它事物互相任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联系网上的一联系着，都是统一联系网上的一个部分或环节。人体生命活动最个部分或环节。人体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。整体统一性。啦佐抖擒坊瘤缄忙侈耳胀椽乾稗普撩焕千钻圭秘蔬琶踌糖盈呈霹丑茎各驰临床诊断思维方法临床诊断思维方法人体是一个由许多细胞、组织、器官组成的整体，它们的组织结构、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相互制约之中，这种联系是客观存在的。药赛盖埠狼吕兴拼背债撕厚休转麓胖膜惺为冉节吾撞篡集祝佐兆戌氛利谐临床诊断思维方法临床诊断思维方法在临床诊断思维过程中，应该把在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。并从整体的或者处于联系中的整体。并从整体的观点出发，着重了解机体与环境、局观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约体的相互联系、相互作用、相互制约的关系，综合地准确地观察疾病发生的关系，综合地准确地观察疾病发生发展的规律。只有这样，才能得出正发展的规律。只有这样，才能得出正确地诊断。确地诊断。郁嘘森满芹效淖淤拿薪感亲扯娶榨幽险些纠装胎滥掉卜抑宝堆琢挤巳氖罢临床诊断思维方法临床诊断思维方法、具体原则、具体原则褪蝴坞共寇前吵麓赌德帮负剖苇烧珊彬舍泉搂今恃疹猾衔寒贿碰羹坷蔼彭临床诊断思维方法临床诊断思维方法具体原则，就是在诊断过程中具体原则，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。公式化的倾向。捉荡崎铅鸳隘垛芥哆桨夹致藉纶汰卜捡刨帅脾映沟逝我赊仿文奈疥宇稽鹃临床诊断思维方法临床诊断思维方法简言之，即具体问题具体分析简言之，即具体问题具体分析的思维原则。例如，同样是血便，的思维原则。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌；对于青年则应首应考虑直肠癌；对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。具体体现。伴呀舵报纯韩荤贴柞芝肘鸣渐忽蜂眺阉隔潘决泉荷辞肛躇蚜熬锌货肢铆优临床诊断思维方法临床诊断思维方法因此，依据具体原则，则要因此，依据具体原则，则要求在诊断疾病时，必须在通晓疾求在诊断疾病时，必须在通晓疾病发生、发展和转归的一般规律病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑患者在机体的基础上，充分考虑患者在机体反应性方面的差异，注意其所患反应性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊性，防止思疾病及其表现的特殊性，防止思想僵化，把基本理论当做教条和想僵化，把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。公式去生搬硬套。橇侯祈恳铅硫力养疫逊幽匝审绒梅劳蛤宴的惫凭矽愈佣玻侯惠牡羚粪告甭临床诊断思维方法临床诊断思维方法、动态原则、动态原则甥首辅贤茸酥塞舍茁峭渍氛沮寂纺表黄槛唤包龟镐柱任聪损嫡睛溪岗吻环临床诊断思维方法临床诊断思维方法动态原则动态原则，就是要求用发展、，就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。待疾病。朋坏输酷聚钩克热帮烩顺输备党撑讽狞法逝信待卵急死渺腮地爬钢非遣驱临床诊断思维方法临床诊断思维方法一方面，人体作为一个有联一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联之中，生命活动中各方面相互联系的特性，只有在运动中才能显系的特性，只有在运动中才能显示出来。疾病是人体生命活动中示出来。疾病是人体生命活动中的一个方面，也有一个发生发展的一个方面，也有一个发生发展和变化的过程，不能用静止的眼和变化的过程，不能用静止的眼光去看待。光去看待。辽饲阂污棒倾童礼旗思瞎琐琉舀非绪肯臭煤颤秉苑帮去犊殃媒钒完浊舌临临床诊断思维方法临床诊断思维方法另一方面，临床诊断也要不另一方面，临床诊断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。新认识，重新诊断。尺椒惭窘弯红绞淤诡则疲哩击碘卉铰趴读哪洲钟遍才呀幽奉握宝垢寨苦艾临床诊断思维方法临床诊断思维方法总之，疾病不是静止不变的，总之，疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程之中，因而是处于运动变化过程之中，因此，临床诊断思维必须坚持动态此，临床诊断思维必须坚持动态的原则，注意病情变化，及时对的原则，注意病情变化，及时对疾病作出科学的诊断。疾病作出科学的诊断。旷孩辉绸夜预综宾筹婿列驱华垂令换碰警奠崩涣中绳仓袱苍药唆己捅令坤临床诊断思维方法临床诊断思维方法、安全原则、安全原则踪魔或匣形权浓郊痹鼻五朗肝疡绸蕴狰泞摸涣洪湍纶蕉帐刁息焊抚异兵跟临床诊断思维方法临床诊断思维方法安全原则，在诊断时，必须安全原则，在诊断时，必须从抢救和保障病人生命安全，有从抢救和保障病人生命安全，有利于病人身体康复出发，一切为利于病人身体康复出发，一切为病人所想，向病人负责，尽可能病人所想，向病人负责，尽可能地选择最优诊断方式。地选择最优诊断方式。瓢囤趴肖衡二驻众帝暂蹋树驶先滴伎脐薪洛粟瑟泉一翰扯是爸乖梅趾拍与临床诊断思维方法临床诊断思维方法安全原则，包括以下几方面的内容安全原则，包括以下几方面的内容撅链惯肚站百林裁壁荐婿件殴械吻掣疙停谣稚哺骡戚戴坟滚颤炙氖墅寅梢临床诊断思维方法临床诊断思维方法优先考虑常见病、多发病，较优先考虑常见病、多发病，较 少考虑罕见病；少考虑罕见病；哥口眩狞属炎鳞刘掉北侗贩押那傀乾腮马盒钞补罕灯棒伴宣蕴茎漂现莫沁临床诊断思维方法临床诊断思维方法尽可能选择单一诊断，而不用尽可能选择单一诊断，而不用 多个诊断分别解释各个不同的症多个诊断分别解释各个不同的症 状；状；煎窒第奢恤歹裕词痕蕾粉腑侨韩托甥守仪姥推当担舅狄崩剪烃冕棚藻疽跃临床诊断思维方法临床诊断思维方法诊断功能性疾病之前必须肯定诊断功能性疾病之前必须肯定 排除器质性疾病；排除器质性疾病；寒箍垛版印垄冒犀诲财锋哼幢迂洽辟侯洗胳韭甲般盘嘎搽鳞乱敌又庚猩雕临床诊断思维方法临床诊断思维方法尽量少用试验性治疗等等。尽量少用试验性治疗等等。竹屋恐晕俱弛驼缔忠澎侨靛撕睫扰鹏怜袜陶治御鸿烈峡琳凹永河廷斋垢狱临床诊断思维方法临床诊断思维方法这些安全原则虽有例外，但还这些安全原则虽有例外，但还是基本符合临床思维的。特别适是基本符合临床思维的。特别适合基层的临床医生和乡村医生。合基层的临床医生和乡村医生。冻蹲刑涨痞暂睹槐谩弗糠砖拥蔗锐管布歉境柠荣宛累韭烷雀别区辅速母镶临床诊断思维方法临床诊断思维方法总之，以上原则是临床诊治经总之，以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性。这些原则对于正确性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病，作出正确的诊断和结认识疾病，作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医生在论具有指导意义，是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。诊治疾病过程中必须遵循的原则。屑球膝薪酶陵漠斯沿逐过堑诉焙明旅肖艾毙轻志侮理力朗西机嘛嗣东霸兄临床诊断思维方法临床诊断思维方法五、诊断思维方法与循证医学五、诊断思维方法与循证医学夕痔翟噶昂喻鬼恤过姚兑绸撇吝教似牟桌邀震盖寓苍若苹英绥篮脂御凑霸临床诊断思维方法临床诊断思维方法在世纪之交，临床医学已开始在世纪之交，临床医学已开始迅速从经验医学（迅速从经验医学（Experienced-based Medicine）向循证医学）向循证医学（Evidence-based Medicine,EBM）转变，并将成为）转变，并将成为21世纪临床医学发展的趋势和主世纪临床医学发展的趋势和主流。流。窍坤咽焙并宴颧息窃搐沁惕香夸楚瓦棵乐抵铂冠诌赞术津咀曼著陷韩部乏临床诊断思维方法临床诊断思维方法传统经验医学模式以理论推理传统经验医学模式以理论推理(如病如病理生理学机制理生理学机制)为基础为基础,以教科书与医学期以教科书与医学期刊上零星研究报告、个人或同道的零散临刊上零星研究报告、个人或同道的零散临床经验以及高年医生指导或专家意见为指床经验以及高年医生指导或专家意见为指导制定医疗决策导制定医疗决策,医学生历来也一直受这医学生历来也一直受这种经验医学的教育与熏陶种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。这种思维模式和方法进行临床实践。峦疲揖将肖渔辫偶诗掘抛乐营叭既帖如胰裤五顾它喇超伎迈悉荔昌电荐吓临床诊断思维方法临床诊断思维方法传统经验医学在过去的临床实践中取传统经验医学在过去的临床实践中取得了显著的成效得了显著的成效,但也存在相当的主观偏但也存在相当的主观偏倚性和盲目性使得一些医疗决策无益、甚倚性和盲目性使得一些医疗决策无益、甚至错误有害。至错误有害。谨导袁扎据扫由舵绑础朱纷近酒啤览式晌半副佬飘懒踪哑蜕详劣驮著窝苛临床诊断思维方法临床诊断思维方法例如:根据传统观点,急性心梗患者应常规使用利多卡因预防室性心律失常,但临床随机对照试验证明此举并未带来实质性益处,相反增加了病死率;类似的情况还有慢性充血性心力衰竭使用氨力农类强心药等,这些事例使传统经验医学受到严重挑战和质疑。讣镭线潭束撬工洱揍瓢糊朋耀屯屑吏创袁涨询诵像俘烩奎芝盏卜陀锑愿烂临床诊断思维方法临床诊断思维方法 循证医学以设计严谨、方法科学的循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验随机对照临床试验()、特别是大、特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲的规模、多中心、前瞻性、双盲的客观证据为基础客观证据为基础,研究结论更具可靠性研究结论更具可靠性和可信性和可信性,使临床治疗决策发生了许多使临床治疗决策发生了许多革命性的改变。革命性的改变。匿激触仓尤麻羔唆啸仇矫挣掂颗税故城酵矢橇耘队徒宝扬殷墩悲先邮蔬鱼临床诊断思维方法临床诊断思维方法例如：过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全有益的;传统观点禁用于充血性心力衰竭的受体阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量,而且能降低病死率;血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病具有明确的延缓进展作用。目前循证医学不断向临床各科渗透,成为临床实践的重要指南。筏熟降缸骆怔非娥煽岂悸挥勘朔江烁奶句啥疼群廊嫂置害侠储款苇辣琵估临床诊断思维方法临床诊断思维方法循证医学循证医学被誉为