首都医科大学附属北京安贞医院 PPT课件.ppt

首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院冠心病介入治疗临床试验评价冠心病介入治疗临床试验评价冠心病介入治疗临床试验评价冠心病介入治疗临床试验评价马长生马长生马长生马长生TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMI的早期策略的早期策略的早期策略的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗AMIAMI后后后后IRAIRA通畅的患者死亡率更低通畅的患者死亡率更低通畅的患者死亡率更低通畅的患者死亡率更低N造影时间造影时间(日日)随访时随访时(月月)IRA通畅通畅IRA闭塞闭塞CigarroaCigarroa1791791-1501-15047470%0%18%18%GohikeGohike102102 365 365515113%13%17%17%GalvaniGalvani172172101043431%1%17%17%WhiteWhite305305282839395%5%10%10%LamasLamas9469464 4424214%14%24%24%WeltyWelty479479 90 9034344%4%17%17%HochmanHochman,GershGersh in in TopolTopol,Text,Text CardiovascCardiovasc Med 1998,p.445.Med 1998,p.445.Zahn Zahn R,et al.AHA Scientific Session 2000R,et al.AHA Scientific Session 2000P0.0001P0.0001P=NSP=NS住院死亡住院死亡住院死亡住院死亡/再次心梗发生率的变化趋势再次心梗发生率的变化趋势再次心梗发生率的变化趋势再次心梗发生率的变化趋势急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCIZWOLLE ZWOLLE 试验长期随访试验长期随访试验长期随访试验长期随访急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCIvv入选入选入选入选395395395395名患者，平均随访名患者，平均随访名患者，平均随访名患者，平均随访5 5 5 5 2 2 2 2年年年年 直接直接直接直接PTCAPTCA组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于组的死亡、再梗死和再次血运重建率均明显低于SKSK溶栓组溶栓组溶栓组溶栓组 ZijlstraZijlstra F F et al.et al.N N EnglEngl J Med,1999,341:19 1413-9.J Med,1999,341:19 1413-9.院内死亡率（院内死亡率（%）院内死亡院内死亡 院内死亡或再梗院内死亡或再梗 院内再发缺血事件院内再发缺血事件Stone GW,et al.JACC,1995,25(2):370-7.Stone GW,et al.JACC,1995,25(2):370-7.PAMIPAMI研究研究研究研究1212个中心入选症状个中心入选症状个中心入选症状个中心入选症状出现后出现后出现后出现后1212h h内就诊内就诊内就诊内就诊的的的的395395例患者，随例患者，随例患者，随例患者，随机分为机分为机分为机分为t-PAt-PA溶栓和溶栓和溶栓和溶栓和急诊急诊急诊急诊PTCAPTCA组组组组急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI即使是老年患者，直接即使是老年患者，直接即使是老年患者，直接即使是老年患者，直接PTCAPTCA也能明显降低住院期间的死亡与缺血事件发生率也能明显降低住院期间的死亡与缺血事件发生率也能明显降低住院期间的死亡与缺血事件发生率也能明显降低住院期间的死亡与缺血事件发生率395395例例例例AMIAMI(12h12h)患患患患者，随机接受直接者，随机接受直接者，随机接受直接者，随机接受直接PTCAPTCA（195195例）或例）或例）或例）或加速加速加速加速r-PAr-PA溶栓溶栓溶栓溶栓（200200例），随访例），随访例），随访例），随访2 2年年年年P=0.026P0.0001P=0.035P=0.034Nunn CM,et al.JACC,1999,33:640.Nunn CM,et al.JACC,1999,33:640.PAMI-I PAMI-I 试验试验试验试验2 2年随访年随访年随访年随访急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI直接直接直接直接PTCA 2PTCA 2年后的主要不良事件发生率仍显著低于年后的主要不良事件发生率仍显著低于年后的主要不良事件发生率仍显著低于年后的主要不良事件发生率仍显著低于r-PAr-PA溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析(N=2606):N=2606):N=2606):N=2606):直接直接直接直接PTCAPTCAPTCAPTCA与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗Weaver MD,et al.JAMA,1997,278:2093-8 Weaver MD,et al.JAMA,1997,278:2093-8 急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCIvv选择选择选择选择1985198519851985年年年年1996199619961996年间的年间的年间的年间的10101010个比较直个比较直个比较直个比较直接接接接PTCAPTCAPTCAPTCA与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗与溶栓治疗的随机试验的随机试验的随机试验的随机试验vv其中其中其中其中4 4 4 4个试验比较个试验比较个试验比较个试验比较直接直接直接直接PTCAPTCAPTCAPTCA与与与与SKSKSKSK，3 3 3 3个比较直接个比较直接个比较直接个比较直接PTCAPTCAPTCAPTCA与与与与t-PAt-PAt-PAt-PA，3 3 3 3个比较直个比较直个比较直个比较直接接接接PTCAPTCAPTCAPTCA与与与与90909090minminminmin内内内内给予强化给予强化给予强化给予强化t-PA)t-PA)t-PA)t-PA)PTCAPTCA能降低能降低能降低能降低3030日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率日死亡率，降低全部卒与出血性卒中的发生率 急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI6.5%DeWoodDeWood4.5%9090nnnnnnnnnnn0.10.11 11010试验试验试验试验试验试验PTCAPTCAPTCA溶栓溶栓溶栓溶栓N NN2.0%2.0%ZijlstraZijlstraZijlstra7.4%7.4%389 389 389OROR与与与与95%95%CICI溶栓更好溶栓更好溶栓更好溶栓更好PTCAPTCA 更好更好更好更好SKSK9.3%9.3%GrinfeldGrinfeldGrinfeld10.3%10.3%1121121122.6%2.6%PAMIPAMIPAMI6.5%6.5%395 395 3954.3%4.3%GibbonsGibbonsGibbons3.6%3.6%103 103 1030.0%0.0%RibichiniRibichiniRibichini2.4%2.4%83 83 833.2%3.2%ElizagaElizagaElizaga10.6%10.6%189 189 1895.7%5.7%GUSTO IIGUSTO IIGUSTO II7.0%7.0%1138113811384.4%4.4%汇汇汇汇 总总总总6.5%6.5%2599 2599 25996.0%6.0%RibeiroRibeiroRibeiro2.0%2.0%100100100t-PAt-PA加速加速加速加速 t-PAt-PAnnnnnnTopolTopol,Van de,Van de WerfWerf.Textbook.Textbook CardiovascCardiovasc Med 1998;p416 Med 1998;p416n nnRRRR降低降低降低降低 32%32%（死亡率）（死亡率）（死亡率）（死亡率）ZwolleZwolle试验与试验与试验与试验与APRICOTAPRICOT试验对比研究试验对比研究试验对比研究试验对比研究 急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与急性心肌梗死：溶栓治疗与PCIPCI选择选择选择选择APRICOTAPRICOT试验试验试验试验中经溶栓治疗中经溶栓治疗中经溶栓治疗中经溶栓治疗2424h h后后后后CAGCAG证实证实证实证实IRVIRV开开开开通的通的通的通的248248名患者与名患者与名患者与名患者与ZwolleZwolle试验中成功试验中成功试验中成功试验中成功接受直接接受直接接受直接接受直接PTCAPTCA的的的的136136名患者，名患者，名患者，名患者，3 3月后月后月后月后再次再次再次再次CAGCAG比较两组比较两组比较两组比较两组的再闭塞率的再闭塞率的再闭塞率的再闭塞率vv直接直接直接直接PTCAPTCA组即刻和组即刻和组即刻和组即刻和33月后的平均残余狭窄程度比溶栓治疗组轻月后的平均残余狭窄程度比溶栓治疗组轻月后的平均残余狭窄程度比溶栓治疗组轻月后的平均残余狭窄程度比溶栓治疗组轻vv直接直接直接直接PTCAPTCA组的组的组的组的33月再闭塞率明显低于溶栓治疗组月再闭塞率明显低于溶栓治疗组月再闭塞率明显低于溶栓治疗组月再闭塞率明显低于溶栓治疗组 VeenVeen G G et al.et al.Am J Am J CardiolCardiol,1999,84:763-7.,1999,84:763-7.急性心肌梗死：溶栓后急性心肌梗死：溶栓后急性心肌梗死：溶栓后急性心肌梗死：溶栓后PCIPCIGRACIAGRACIA试验：溶栓后试验：溶栓后试验：溶栓后试验：溶栓后2424h h内支架？内支架？内支架？内支架？MACE(%)vvv入选入选入选入选入选入选500500500名名名名名名121212h hh、伴有伴有伴有伴有伴有伴有STSTST抬高的抬高的抬高的抬高的抬高的抬高的AMIAMIAMI患者，患者，患者，患者，患者，患者，rt rtrt-PA-PA-PA溶栓溶栓溶栓溶栓溶栓溶栓后随机分为后随机分为后随机分为后随机分为后随机分为后随机分为242424h hh内内内内内内造影并血运重建造影并血运重建造影并血运重建造影并血运重建造影并血运重建造影并血运重建(支架或支架或支架或支架或支架或支架或CABG)CABG)CABG)和和和和和和缺血指导治疗组，缺血指导治疗组，缺血指导治疗组，缺血指导治疗组，缺血指导治疗组，缺血指导治疗组，随访随访随访随访随访随访303030日与日与日与日与日与日与1 11年年年年年年vvMACEMACE包括死亡、包括死亡、包括死亡、包括死亡、MIMI与因缺血而与因缺血而与因缺血而与因缺血而TVRTVR溶栓后早期溶栓后早期溶栓后早期溶栓后早期(24(24h)h)CAGCAG并血运重建较为安全，不增加早期心脏事件并血运重建较为安全，不增加早期心脏事件并血运重建较为安全，不增加早期心脏事件并血运重建较为安全，不增加早期心脏事件 ESCESC,2002,2002SHOCKSHOCK试验试验试验试验急诊血运重建术可以降低急诊血运重建术可以降低急诊血运重建术可以降低急诊血运重建术可以降低AMIAMI合并心源性休合并心源性休合并心源性休合并心源性休克患者的克患者的克患者的克患者的6 6个月死亡率个月死亡率个月死亡率个月死亡率Hochman Hochman JS,et al.N JS,et al.N EnglEngl J Med,1999,341:625 J Med,1999,341:625AMIAMI合并心源性休克：溶栓治疗与合并心源性休克：溶栓治疗与合并心源性休克：溶栓治疗与合并心源性休克：溶栓治疗与PCIPCI302302例例例例AMIAMI合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运重建重建重建重建(PTCAPTCA或或或或CABGCABG)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗血运重建血运重建血运重建血运重建P P值值值值30天死亡率（天死亡率（%）5646.7NS6个月死亡率（个月死亡率（%）65540.046个月死亡率个月死亡率（75y)69480.05AMIAMI合并心源性休克：溶栓治疗与合并心源性休克：溶栓治疗与合并心源性休克：溶栓治疗与合并心源性休克：溶栓治疗与PCIPCI心源性休克：心源性休克：心源性休克：心源性休克：2222项回顾性研究汇总分析项回顾性研究汇总分析项回顾性研究汇总分析项回顾性研究汇总分析HochmanHochman,GershGersh in in TopolTopol,Text,Text CardiovascCardiovasc Med 1998,p.461.Med 1998,p.461.vv心源性休克的历史心源性休克的历史心源性休克的历史心源性休克的历史死亡率死亡率死亡率死亡率 80%80%vv共入选共入选共入选共入选646646名患者名患者名患者名患者vvPTCA PTCA 成功率为成功率为成功率为成功率为76%76%比较症状出现比较症状出现比较症状出现比较症状出现66hh内就诊的患者内就诊的患者内就诊的患者内就诊的患者(N=300)N=300)立即溶栓、溶栓后转院和立立即溶栓、溶栓后转院和立立即溶栓、溶栓后转院和立立即溶栓、溶栓后转院和立即转院行即转院行即转院行即转院行PTCAPTCA对预后的影响对预后的影响对预后的影响对预后的影响（%）（min）WidimskyWidimsky et al.et al.EurEur Heart J 2000 Heart J 2000，21(10):823-83121(10):823-831急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗30303030日死亡日死亡日死亡日死亡/再梗再梗再梗再梗/中风发生率中风发生率中风发生率中风发生率入院入院入院入院-靶血管开通时间靶血管开通时间靶血管开通时间靶血管开通时间不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行PCIPCIPCIPCI事件发生率更低，靶血管开通更早事件发生率更低，靶血管开通更早事件发生率更低，靶血管开通更早事件发生率更低，靶血管开通更早 PRAGUE PRAGUE 研究研究研究研究 ESC,2002 ESC,2002 急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗30303030日死亡日死亡日死亡日死亡/再梗再梗再梗再梗/中风发生率中风发生率中风发生率中风发生率不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行不溶栓直接转院行PCIPCI安全可行，安全可行，安全可行，安全可行，3030日事件发生率更低日事件发生率更低日事件发生率更低日事件发生率更低 PRAGUE-2 PRAGUE-2 研究研究研究研究 入选入选入选入选850850名名名名1212hh、伴有伴有伴有伴有STST段抬高、段抬高、段抬高、段抬高、就诊于无导管室就诊于无导管室就诊于无导管室就诊于无导管室的社区医院的患的社区医院的患的社区医院的患的社区医院的患者，随机分为溶者，随机分为溶者，随机分为溶者，随机分为溶栓和转院栓和转院栓和转院栓和转院PCIPCI组组组组DANAMI-2DANAMI-2试验试验试验试验急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗急性心肌梗死：溶栓与转院介入治疗终点终点溶栓溶栓转院转院PTCAp 值值全部患者全部患者30日日MACE13.7%8.0%0.0003转诊医院转诊医院30日日MACE14.2%8.5%0.002介入医院介入医院30日日MACE12.3%6.7%0.048全部患者全部患者600日日MACE24.2%17.8%0.002转诊医院转诊医院600日日MACE23.3%16.9%0.004全部患者全部患者600日死亡率日死亡率16.0%13.4%0.26转诊患者转诊患者600日死亡率日死亡率15.3%11.9%0.1Andersen et al.Andersen et al.XIVthXIVth World Congress of Cardiology,May 8,2002 World Congress of Cardiology,May 8,2002选择症状发作选择症状发作选择症状发作选择症状发作1244mmmm的的的的AMIAMI患者患者患者患者转诊时间转诊时间转诊时间转诊时间370y,AMI(70y,前壁前壁前壁前壁MI,MI,KillpKillp II-III II-III级级级级,HR100bpm,HR100bpm,SBP100mmHg)SBP100mmHg)患者，患者，患者，患者，随机接受转院随机接受转院随机接受转院随机接受转院PTCAPTCA与现与现与现与现场溶栓治疗场溶栓治疗场溶栓治疗场溶栓治疗vvDCVA:DCVA:致残性脑血管意致残性脑血管意致残性脑血管意致残性脑血管意外外外外vvMACEMACE：主要不良心脏主要不良心脏主要不良心脏主要不良心脏事件事件事件事件高危高危高危高危AMIAMI患者转院患者转院患者转院患者转院PTCAPTCA安全有效，有减少死亡、安全有效，有减少死亡、安全有效，有减少死亡、安全有效，有减少死亡、MACEMACE和缺血的趋势和缺血的趋势和缺血的趋势和缺血的趋势 本研究样本量较小，高危本研究样本量较小，高危本研究样本量较小，高危本研究样本量较小，高危AMIAMI转院转院转院转院PTCAPTCA的疗效有待于进一步研究的疗效有待于进一步研究的疗效有待于进一步研究的疗效有待于进一步研究AngioJet Rheolytic Thrombectomy AngioJet Rheolytic Thrombectomy SystemSystemAMIAMI的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗_血栓切吸术血栓切吸术血栓切吸术血栓切吸术血栓切吸术的疗效远远优于溶栓治疗！血栓切吸术的疗效远远优于溶栓治疗！血栓切吸术的疗效远远优于溶栓治疗！血栓切吸术的疗效远远优于溶栓治疗！AMIAMI的介入治疗的介入治疗的介入治疗的介入治疗_血栓切吸术血栓切吸术血栓切吸术血栓切吸术无外科支持的医院：无外科支持的医院：无外科支持的医院：无外科支持的医院：PTCAPTCA还是溶栓？还是溶栓？还是溶栓？还是溶栓？Anversano Anversano T,et al.JAMA,2002;287(15):19433-51.T,et al.JAMA,2002;287(15):19433-51.C-PORT C-PORT 研究研究研究研究vv451451名伴有名伴有名伴有名伴有STST段抬高、段抬高、段抬高、段抬高、发作发作发作发作1212h h、适合溶栓适合溶栓适合溶栓适合溶栓的的的的AMIAMI患者随机分为患者随机分为患者随机分为患者随机分为直接直接直接直接PCIPCI与加速与加速与加速与加速t-PAt-PA溶溶溶溶栓治疗栓治疗栓治疗栓治疗vv主要临床终点为主要临床终点为主要临床终点为主要临床终点为6 6个月个月个月个月的的的的MACE(MACE(死亡、再梗、死亡、再梗、死亡、再梗、死亡、再梗、卒中、住院日中位数卒中、住院日中位数卒中、住院日中位数卒中、住院日中位数)vvPCI PCI 组组组组6 6周与周与周与周与6 6月月月月MACEMACE均明显减少均明显减少均明显减少均明显减少(p p=0.03)=0.03)vvPCI PCI 组的住院日缩短组的住院日缩短组的住院日缩短组的住院日缩短(p=0.02)p=0.02)在无外科支持的医院接受直接在无外科支持的医院接受直接在无外科支持的医院接受直接在无外科支持的医院接受直接PTCAPTCA同样优于溶栓治疗同样优于溶栓治疗同样优于溶栓治疗同样优于溶栓治疗0 010102020303040400.70.70.80.80.90.91.01.0介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗AMI后天数后天数累累计计无无事事件件存存活活率率P=0.03 TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMI的早期策略的早期策略的早期策略的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗与药物治疗相比，与药物治疗相比，与药物治疗相比，与药物治疗相比，PTCAPTCA组的心绞痛缓解率明显较高，组的心绞痛缓解率明显较高，组的心绞痛缓解率明显较高，组的心绞痛缓解率明显较高，运动耐力和生活质量也有所提高运动耐力和生活质量也有所提高运动耐力和生活质量也有所提高运动耐力和生活质量也有所提高 ！支架时代前的支架时代前的支架时代前的支架时代前的ACMEACME试验试验试验试验5 5年随访结果年随访结果年随访结果年随访结果稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与PCIPCIAlderman E et al.J Am Alderman E et al.J Am CollColl CardiolCardiol,1998,32:1-7.,1998,32:1-7.v入选入选1018例既例既适合适合PTCA又适又适合药物治疗的冠合药物治疗的冠心病患者，平均心病患者，平均随访随访2.7年年v术后术后6月月PTCA组患者心组患者心绞痛缓解和运动绞痛缓解和运动耐量改善要好于耐量改善要好于药物治疗组药物治疗组PTCA(PTCA(无支架无支架无支架无支架)改善心绞痛症状以增加心肌梗死的发生率为代价！改善心绞痛症状以增加心肌梗死的发生率为代价！改善心绞痛症状以增加心肌梗死的发生率为代价！改善心绞痛症状以增加心肌梗死的发生率为代价！支架时代前的支架时代前的支架时代前的支架时代前的RITA-2RITA-2试验试验试验试验稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与PCIPCILancet,1997,350:461 8 Lancet,1997,350:461 8 Pitt B,et al.N Pitt B,et al.N Engl Engl J Med,1999;341:70-6 J Med,1999;341:70-6 稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与稳定性冠心病：药物治疗与PCIPCI使用他汀类药物强化调脂治疗能减少使用他汀类药物强化调脂治疗能减少使用他汀类药物强化调脂治疗能减少使用他汀类药物强化调脂治疗能减少11支或支或支或支或22支病变稳定支病变稳定支病变稳定支病变稳定CADCAD患者的缺患者的缺患者的缺患者的缺血事件，推迟或减少血运重建血事件，推迟或减少血运重建血事件，推迟或减少血运重建血事件，推迟或减少血运重建 ！0 06 6121218180 05 51010151520202525球囊成形球囊成形阿伐他汀阿伐他汀月月月月累计缺血事件发生率累计缺血事件发生率(%)支架时代的支架时代的支架时代的支架时代的AVERTAVERT研究研究研究研究随机多中心开放试验，入随机多中心开放试验，入随机多中心开放试验，入随机多中心开放试验，入选稳定性心绞痛患者，选稳定性心绞痛患者，选稳定性心绞痛患者，选稳定性心绞痛患者，LDL-C115 mg/dl,TGLDL-C115 mg/dl,TG不不不不高于高于高于高于500500mg/dlmg/dl，至少一支至少一支至少一支至少一支血管狭窄，随访血管狭窄，随访血管狭窄，随访血管狭窄，随访1818个月个月个月个月降脂治疗组口服阿托伐他降脂治疗组口服阿托伐他降脂治疗组口服阿托伐他降脂治疗组口服阿托伐他汀汀汀汀8080mg/dmg/d，PCIPCI组继续服组继续服组继续服组继续服用原来的药物用原来的药物用原来的药物用原来的药物(30%30%的病变的病变的病变的病变使用支架使用支架使用支架使用支架)TABLE OF CONTENTSTABLE OF CONTENTS急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗急性心肌梗死的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗稳定性冠心病的介入治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMI的早期策略的早期策略的早期策略的早期策略糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗糖尿病合并冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗老年冠心病的介入治疗比较早期保守与侵入性治疗的临床试验比较早期保守与侵入性治疗的临床试验比较早期保守与侵入性治疗的临床试验比较早期保守与侵入性治疗的临床试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略TIMI-IIIBTIMI-IIIBVANQWISHVANQWISHFRISC IIFRISC IITACTICSTACTICSN N147314739209202457245722202220早期侵入早期侵入早期侵入早期侵入(INV)INV)延迟延迟延迟延迟INVINV选择性选择性选择性选择性INVINV支架支架支架支架NoNoNoNoYesYesYesYesGP GP IIbIIb/IIIaIIIaNoNoNoNoNoNoYesYes导管时间导管时间导管时间导管时间2424h h2-42-4d d4 4d d2424h h早期保守早期保守早期保守早期保守(CON)CON)负荷试验负荷试验负荷试验负荷试验(EET)EET)核素核素核素核素核素核素核素核素/超声超声超声超声ECGECG核素核素核素核素/超声超声超声超声STST压低标准压低标准压低标准压低标准1 1mmmm1 1mmmm3 3mmmm1 1mmmm住院导管率住院导管率住院导管率住院导管率57%57%24%24%10%10%51%51%结果结果结果结果=INVCONINVCONINVCONINVCONINVCONChristopher P,et al.Am Heart J,2002,103:377-80.Christopher P,et al.Am Heart J,2002,103:377-80.TIMI IIIB Investigators.Circulation 1994;89:1545-56TIMI IIIB Investigators.Circulation 1994;89:1545-56 TIMI IIIBTIMI IIIB试验试验试验试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略42d事件率事件率侵入性侵入性保守保守p 值值病例数病例数病例数病例数740740733733死亡死亡死亡死亡(%)(%)2.42.42.52.5NSNSMI(%)MI(%)5.15.15.75.7NSNS死亡死亡死亡死亡/MI/+ETT(%)MI/+ETT(%)16.216.218.118.1NSNS心绞痛再住院心绞痛再住院心绞痛再住院心绞痛再住院(%)(%)7.87.814.114.10.0010.001D/MI/D/MI/再住院再住院再住院再住院(%(%151522220.0070.007住院日住院日住院日住院日10.210.210.910.90.0010.001再住院间隔再住院间隔再住院间隔再住院间隔(日日日日)3653659309300.0010.001早期侵入性治疗能减少再住院，缩短住院日，但未改善预后！早期侵入性治疗能减少再住院，缩短住院日，但未改善预后！早期侵入性治疗能减少再住院，缩短住院日，但未改善预后！早期侵入性治疗能减少再住院，缩短住院日，但未改善预后！入选了入选了入选了入选了201201例不适例不适例不适例不适合溶栓合溶栓合溶栓合溶栓(NSTEMINSTEMI或或或或有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证)的的的的AMIAMI患者，随机分患者，随机分患者，随机分患者，随机分为早期保守治疗与为早期保守治疗与为早期保守治疗与为早期保守治疗与早期侵入性治疗两早期侵入性治疗两早期侵入性治疗两早期侵入性治疗两组组组组 两组血运重建率分两组血运重建率分两组血运重建率分两组血运重建率分别为别为别为别为5858和和和和3737 MATEMATE试验试验试验试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略3636月无再梗与月无再梗与月无再梗与月无再梗与MIMI早期侵入性治疗组住院缺血时间和死亡的总发生率较低，但平均早期侵入性治疗组住院缺血时间和死亡的总发生率较低，但平均早期侵入性治疗组住院缺血时间和死亡的总发生率较低，但平均早期侵入性治疗组住院缺血时间和死亡的总发生率较低，但平均随访随访随访随访2.12.12.12.1年后两组死亡和再梗死发生率无差异年后两组死亡和再梗死发生率无差异年后两组死亡和再梗死发生率无差异年后两组死亡和再梗死发生率无差异 0 06 6121218182424303036360.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91.01.0随访时间随访时间随访时间随访时间(月月月月)早期保守早期保守早期侵入早期侵入p p=0.8=0.8 McCullough PA,et al.JACC,1998,32(3):596-605.McCullough PA,et al.JACC,1998,32(3):596-605.ACSACS早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗Cannon CP,et al.N Cannon CP,et al.N EnglEngl J Med,2001,344:1879-87 J Med,2001,344:1879-87 FRISC IIFRISC II研究研究研究研究6 6月随访月随访月随访月随访6月累计月累计MACE发生率发生率入选入选入选入选22202220名名名名UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，患者，患者，患者，随机分为早期保随机分为早期保随机分为早期保随机分为早期保守治疗与早期侵守治疗与早期侵守治疗与早期侵守治疗与早期侵入性治疗入性治疗入性治疗入性治疗(4-48(4-48h)h)两组两组两组两组MACE:MACE:包括死亡、包括死亡、包括死亡、包括死亡、非致死非致死非致死非致死MIMI和因和因和因和因ACSACS再住院再住院再住院再住院 早期侵入性治疗的早期侵入性治疗的早期侵入性治疗的早期侵入性治疗的6 6个月个月个月个月MACEMACE发生率更低！发生率更低！发生率更低！发生率更低！TACTICS(TIMI-18)TACTICS(TIMI-18)试验试验试验试验UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略TIMITIMI心绞痛危险分级较高心绞痛危险分级较高心绞痛危险分级较高心绞痛危险分级较高(中高危中高危中高危中高危)的患者才能的患者才能的患者才能的患者才能从早期侵入性治疗获益！从早期侵入性治疗获益！从早期侵入性治疗获益！从早期侵入性治疗获益！Cannon CP,et al.N Cannon CP,et al.N Engl Engl J Med,J Med,2001;344:1879-87.2001;344:1879-87.TACTICS TACTICS 试验：试验：试验：试验：TnTTnT与与与与MACEMACE发生率发生率发生率发生率UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略早期保守与侵入性策略只有只有只有只有TnTTnT阳性的患者接受侵入性治疗才能降低阳性的患者接受侵入性治疗才能降低阳性的患者接受侵入性治疗才能降低阳性的患者接受侵入性治疗才能降低MACEMACE发生率！发生率！发生率！发生率！Cannon CP,et al.N Cannon CP,et al.N Engl Engl J Med,J Med,2001;344:1879-87.2001;344:1879-87.ACSACS早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗早期介入治疗与早期保守治疗FRISC II FRISC II 与与与与 TACTICS TACTICS 试验试验试验试验MIMI发生率发生率发生率发生率FRISC IIFRISC II与与与与TACTICSTACTICS一致表明，侵入性治疗能降低一致表明，侵入性治疗能降低一致表明，侵入性治疗能降低一致表明，侵入性治疗能降低66个月个月个月个月MIMI发生率发生率发生率发生率FRISC IIFRISC II增加、而增加、而增加、而增加、而TACTICSTACTICS减少侵入性治疗的减少侵入性治疗的减少侵入性治疗的减少侵入性治疗的3030日日日日MIMI，可能与，可能与，可能与，可能与TACTICSTACTICS试验中试验中试验中试验中GP GP IIbIIb/IIIaIIIa的保护作用有关的保护作用有关的保护作用有关的保护作用有关DalteparinTirofibanOASISOASIS登记与登记与登记与登记与OASIS-2OASIS-2试验汇总分析试验汇总分析试验汇总分析试验汇总分析UA/NSTEMIUA/NSTEMI：早期侵入性治疗哪个更好？早期侵入性治疗哪个更好？早期侵入性治疗哪个更好？早期侵入性治疗哪个更好？Cronin L,et al.Circulation,2001,104:269-74.Cronin L,et al.Circulation,2001,104:269-74.将将将将OASISOASIS登记中的登记中的登记中的登记中的80108010名患者和名患者和名患者和名患者和OASIS-2OASIS-2试验中的试验中的试验中的试验中的1014110141名患者进行汇总分析名患者进行汇总分析名患者进行汇总分析名患者进行汇总分析卒中卒中无卒中无卒中P 值值N23823817870178706月死亡率月死亡率27276.3%