神经病学脑出血与SAH PPT课件.ppt

脑血管疾病(Cerebrovascular Diseases)急性急性（中风（中风/卒中卒中/脑血管意外）脑血管意外）慢性慢性缺血性缺血性出血性出血性脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血如如脑动脉硬化症、血管性痴呆脑动脉硬化症、血管性痴呆CVD脑血管疾病的分类脑梗死脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死分水岭脑梗死脑出血脑出血定义定义 原发性非外伤性脑实质原发性非外伤性脑实质内出血。占脑卒中内出血。占脑卒中2030%2030%高血压性脑出血高血压性脑出血:HBP:HBP伴伴发脑内小发脑内小A A病变，血压骤病变，血压骤升引起升引起A A破裂出血破裂出血 病病 因因高血压合并小高血压合并小A A硬化硬化最常见最常见脑脑A A粥样硬化粥样硬化先天性脑血管畸形先天性脑血管畸形动脉瘤动脉瘤脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑脑A A炎炎梗死性出血梗死性出血血液病（白血病、再障、血友病等）血液病（白血病、再障、血友病等）脑底异常血管网（脑底异常血管网（moyamoyamoyamoya病病）抗凝抗凝/溶栓治疗溶栓治疗其他：静脉窦血栓形成、夹层其他：静脉窦血栓形成、夹层A A瘤、原发瘤、原发/转移性肿瘤等转移性肿瘤等发病机制发病机制高血压高血压小小A/深穿支深穿支A硬化、玻璃样变硬化、玻璃样变 小动小动脉瘤脉瘤/微夹层动脉瘤微夹层动脉瘤血压骤然增高时破裂出血压骤然增高时破裂出血血 高血压高血压血管痉挛血管痉挛小血管缺氧小血管缺氧/坏死坏死/血栓形血栓形成成出血出血最好发部位最好发部位：豆纹：豆纹A出血出血A 病病 理理部位部位70%位于大脑半球，主要在基底节附近位于大脑半球，主要在基底节附近(壳核、内囊区壳核、内囊区)脑叶的皮质下白质：脑叶的皮质下白质：10%脑干：脑干：10%小脑：小脑：10%动脉粥样硬化、粟粒状动脉粥样硬化、粟粒状A瘤、肿胀、充血、破入脑室瘤、肿胀、充血、破入脑室/蛛网蛛网膜下腔、脑回宽、脑沟窄、脑组织移位、颞叶海马疝、小膜下腔、脑回宽、脑沟窄、脑组织移位、颞叶海马疝、小脑扁桃体疝、脑室铸型、胶质瘢痕、中风囊脑扁桃体疝、脑室铸型、胶质瘢痕、中风囊临床表现临床表现多多50岁以上发病，男岁以上发病，男女，冬春季较多女，冬春季较多多有高血压病史多有高血压病史多在活动、情绪激动、排便、用力时发病，气候多在活动、情绪激动、排便、用力时发病，气候变化剧烈时发病较多变化剧烈时发病较多发病突然，数分钟发病突然，数分钟数小时达高峰数小时达高峰突然头痛、头昏、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意突然头痛、头昏、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、二便失禁、四肢抽搐等识障碍、二便失禁、四肢抽搐等不同部位出血不同部位出血基底节区出血基底节区出血:70%：壳核壳核(60%)/丘脑丘脑(10%)脑叶出血：脑叶出血：10%脑桥出血：脑桥出血：10%小脑出血：小脑出血：10%脑室出血：脑室出血：3%5%基底节区出血基底节区出血以壳核出血以壳核出血最常见最常见轻型：壳核轻型：壳核 30ml，丘脑丘脑 30ml，丘脑丘脑10ml，常侵犯内常侵犯内囊或破入脑室，迅速进入较重的意识囊或破入脑室，迅速进入较重的意识障碍、鼾声、呕咖啡色物质、凝视、障碍、鼾声、呕咖啡色物质、凝视、脑疝脑疝基底节区脑出血基底节区脑出血CT表现表现基基底底节节区区解解剖剖结结构构基基底底节节区区解解剖剖结结构构脑叶出血脑叶出血年龄不等：年轻者多由血管畸形、年龄不等：年轻者多由血管畸形、moyamoya引起，老年人常见于高血压动脉硬化、脑淀粉引起，老年人常见于高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病样血管病顶叶顶叶颞叶颞叶枕叶枕叶额叶额叶，少数多叶，少数多叶头痛、呕吐、脑膜刺激征头痛、呕吐、脑膜刺激征+脑叶局灶定位症状脑叶局灶定位症状预后多数良好预后多数良好脑脑疝疝发发生生机机制制脑叶出血脑叶出血脑桥出血脑桥出血出血量小者出血量小者(5ml):昏迷出现得早且重昏迷出现得早且重,四肢弛缓性瘫痪四肢弛缓性瘫痪,针尖样瞳孔针尖样瞳孔,中枢性高中枢性高热热,呼吸不规则呼吸不规则,多于多于2448h内死亡内死亡桥脑出血桥脑出血CT表现表现脑桥出血脑桥出血1 1小时后：小时后：桥脑右后方类圆形桥脑右后方类圆形高密度影高密度影桥脑出血桥脑出血MRI表现表现桥脑桥脑T1T1高信号改变，边界高信号改变，边界清晰，桥脑容积增大，桥清晰，桥脑容积增大，桥脑前池变窄脑前池变窄小脑出血小脑出血发病突然发病突然症状症状:持续眩晕持续眩晕/频繁呕吐频繁呕吐/枕部疼痛枕部疼痛/病病侧共济失调侧共济失调/吞咽构音障碍吞咽构音障碍/意识变化意识变化体征体征:眼球震颤眼球震颤/同侧周围性面瘫同侧周围性面瘫/颈项强颈项强直直出血量大者多迅速发生昏迷，易发生枕骨出血量大者多迅速发生昏迷，易发生枕骨大孔疝而死亡大孔疝而死亡小脑出血示意图和小脑出血示意图和CT表现表现脑室出血脑室出血原发性脑室出血：脑室内脉络丛原发性脑室出血：脑室内脉络丛A/室管膜下室管膜下A出血出血破入脑室者破入脑室者症状：头痛、呕吐、轻者意识清楚或一过性意识障症状：头痛、呕吐、轻者意识清楚或一过性意识障碍碍体征：颈项强直、体征：颈项强直、kernig征（征（+）脑脊液血性脑脊液血性预后良好，可以完全恢复正常预后良好，可以完全恢复正常出血量大者迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔，两眼分出血量大者迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔，两眼分离斜视或眼球浮动、四肢弛缓性瘫痪、高热、去脑离斜视或眼球浮动、四肢弛缓性瘫痪、高热、去脑强直，预后差，迅速死亡强直，预后差，迅速死亡脑室出血脑室出血脑脑室室系系统统解解剖剖示示意意图图辅助检查辅助检查首选首选CT：脑实质或脑室内血肿呈高密度影，脑实质或脑室内血肿呈高密度影，周围水肿带呈低密度影，占位效应，周围水肿带呈低密度影，占位效应，脑积水。脑积水。血肿量血肿量=/6*L*S*SliceMRI：诊断脑干出血优于诊断脑干出血优于CT，可区别陈旧可区别陈旧性出血和梗死性出血和梗死DSA：血管畸形等血管畸形等CSF检查：脑疝及小脑出血者禁做腰穿检查：脑疝及小脑出血者禁做腰穿常规检查：凝血功能等常规检查：凝血功能等脑出血的三维脑出血的三维CT和和CT影像影像诊诊 断断50岁以上岁以上多有高血压病史多有高血压病史情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病不同程度的颅内高压症状不同程度的颅内高压症状偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶体征偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶体征头颅头颅CT确诊确诊鉴别诊断鉴别诊断脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞）脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血全身全身/代谢性疾病：糖尿病、肝昏迷、尿代谢性疾病：糖尿病、肝昏迷、尿毒症、低血糖、中毒毒症、低血糖、中毒外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿脑梗死和脑出血脑梗死和脑出血CT表现表现内科治疗内科治疗保持安静，密切观察生命体征；保持呼吸道通畅，保持安静，密切观察生命体征；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；加强护理，保持肢体功能位。禁食必要时吸氧；加强护理，保持肢体功能位。禁食2448h2448h，后酌情予以鼻饲营养。后酌情予以鼻饲营养。控制脑水肿，降低颅内压：酌情给予甘露醇控制脑水肿，降低颅内压：酌情给予甘露醇/甘油甘油/利尿剂利尿剂/白蛋白。白蛋白。控制高血压：控制高血压：180/105mmHg180/105mmHg维持水、电解质平衡，及时纠正紊乱。维持水、电解质平衡，及时纠正紊乱。防治并发症：感染防治并发症：感染/高热高热/应激性溃疡应激性溃疡/症状性癫痫症状性癫痫/下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成外科治疗外科治疗手术适应症：无心、肺、肝、肾严重功能障碍手术适应症：无心、肺、肝、肾严重功能障碍意识障碍逐渐加重并出现生命体征变化或脑疝意识障碍逐渐加重并出现生命体征变化或脑疝小脑半球出血小脑半球出血15ml，蚓部出血蚓部出血6ml脑室出血致梗阻性脑积水脑室出血致梗阻性脑积水脑叶脑叶/壳核中、大量出血壳核中、大量出血(4050ml)有明确的血管病灶有明确的血管病灶手术方法：开颅血肿清除术手术方法：开颅血肿清除术/颅骨钻孔血肿吸除术颅骨钻孔血肿吸除术/脑室引流脑室引流Mini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with cerebral hemorrhagePre-operationon-operationPost-operationMini-invasive evacuation of intracranial hematoma for patient with Cerebroventricular Hemorrhage康复、康复、预后及预防预后及预防病情稳定者应及早进行：肢体病情稳定者应及早进行：肢体/语言语言病后病后30天内病死率天内病死率3040%预后与出血量、出血部位及合并症等有关。预后与出血量、出血部位及合并症等有关。后遗症：后遗症：积极控制高血压，戒烟酒，适当运动，避积极控制高血压，戒烟酒，适当运动，避免情绪激动。免情绪激动。急性急性（中风（中风/卒中卒中/脑血管意外）脑血管意外）慢性慢性缺血性缺血性出血性出血性脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血如如脑动脉硬化症、血管性痴呆脑动脉硬化症、血管性痴呆CVD脑血管疾病的分类脑梗死脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死分水岭脑梗死蛛网膜下腔出血SAHSubarachnoid Haemorrhage蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血定义：各种原因引起脑底部或脑及脊髓表定义：各种原因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH继发性继发性SAH：脑实质出血为主的脑出血，脑实质出血为主的脑出血，血液穿破实质流入蛛网膜下腔者血液穿破实质流入蛛网膜下腔者外伤性外伤性SAH：病病 因因先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：最常见，最常见，约占约占50%50%以上以上脑血管畸形：动静脉畸形最常见脑血管畸形：动静脉畸形最常见高血压动脉硬化性动脉瘤：高血压动脉硬化性动脉瘤：脑底异常血管网脑底异常血管网(MoyamoyaMoyamoya病病)：其他：肿瘤其他：肿瘤/血管炎血管炎/颅内颅内V V血栓血栓/血液病血液病脑动脉瘤的发病机制及病理脑动脉瘤的发病机制及病理好发于动脉分叉处：好发于动脉分叉处：80%90%位于脑底动位于脑底动脉环前部，特别是颈内脉环前部，特别是颈内A与后交通与后交通A、大脑大脑前前A与前交通与前交通A分叉处最常见分叉处最常见一般为单发一般为单发系先天性，通常在青年时才发展，系先天性，通常在青年时才发展，50%患患者出现症状在者出现症状在40岁以后岁以后脑动脉瘤脑动脉瘤-DSA颅颅内内动动脉脉瘤瘤好好发发部部位位临床表现临床表现各年龄组均可发病，动脉瘤性各年龄组均可发病，动脉瘤性SAH好发于好发于3060岁，岁，女女男；血管畸形者多见于青少年。男；血管畸形者多见于青少年。发病突然，有激动、用力、排便、咳嗽等诱因发病突然，有激动、用力、排便、咳嗽等诱因症状：症状：剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍剧烈头痛、恶心、呕吐、一过性意识障碍、抽搐、抽搐、局灶体征局灶体征体征：体征：脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体膜下出血、视乳脑膜刺激征、局灶体征、玻璃体膜下出血、视乳头水肿、动眼神经麻痹头水肿、动眼神经麻痹常见并发症：再出血常见并发症：再出血/脑血管痉挛脑血管痉挛/脑积水脑积水/其他其他SAH常见并发症常见并发症再出血（再出血（Rebleeding）再出血好发人群再出血好发人群脑血管痉挛脑血管痉挛(CVS)血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管或血血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合Hb、5-HT、NA、NE）刺激血管刺激血管血管血管痉挛痉挛发生率发生率31.6%66%早发性痉挛：起病不久，历时短早发性痉挛：起病不久，历时短迟发性痉挛：病后迟发性痉挛：病后415天，与再出血鉴天，与再出血鉴别别脑积水（脑积水（Hydrocephalus）早期：梗阻性早期：梗阻性后期：交通性后期：交通性辅助检查辅助检查CTCT：首选诊断方法首选诊断方法血性脑脊液血性脑脊液：腰穿具决定性意义：三杯试腰穿具决定性意义：三杯试 验呈均匀血性验呈均匀血性DSADSA：诊断动脉瘤的金标准诊断动脉瘤的金标准MRAMRA CT显示显示SAH脑池内高密度影脑池内高密度影n 大脑外侧裂池大脑外侧裂池n 前纵裂池前纵裂池 n 鞍上池鞍上池n 桥小脑角池桥小脑角池 n 环池环池 n 后纵裂池后纵裂池 高密度出血征象高密度出血征象1.临床疑诊临床疑诊SAH首选首选CT检查检查 早期敏感性高早期敏感性高可检出可检出90%以上的以上的SAHCT扫描扫描CT扫描扫描SAH的的CT表现表现l大脑前交通动脉瘤大脑前交通动脉瘤l侧位像侧位像DSA检查检查颅内颅内MCA动脉瘤动脉瘤左颈左颈A造影造影斜位斜位动脉期动脉期左后交通左后交通A囊状动囊状动脉瘤，颈窄，体宽脉瘤，颈窄，体宽大脑中大脑中A脑突面分支动脉瘤脑突面分支动脉瘤左颈左颈A造影造影侧位侧位动脉期动脉期大脑中大脑中A小囊状动小囊状动脉瘤脉瘤若若CT不能确诊不能确诊SAH,可腰穿可腰穿&CSF检查检查 均匀一致血性均匀一致血性CSF 压力增高压力增高动静脉畸形动静脉畸形（AVM）+病后病后12h离心离心CSF上清黄变上清黄变,23w黄变消黄变消失失+注意腰穿诱发脑疝的风险注意腰穿诱发脑疝的风险 AVM的的 DSA表现表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断要点：突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑诊断要点：突发剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性、脑脊液均匀血性、玻璃体膜刺激征阳性、脑脊液均匀血性、玻璃体膜下出血膜下出血与无明显肢体偏瘫的颅内出血鉴别与无明显肢体偏瘫的颅内出血鉴别与颅内感染鉴别与颅内感染鉴别与脑瘤卒中或颅内转移瘤鉴别与脑瘤卒中或颅内转移瘤鉴别与精神病鉴别与精神病鉴别治治 疗疗 原原 则则控制继续出血，防治继发性脑血管痉控制继续出血，防治继发性脑血管痉挛，去除病因，防止复发。挛，去除病因，防止复发。内科治疗内科治疗一般处理：绝对卧床一般处理：绝对卧床46周，避免一切可引起血压和颅内周，避免一切可引起血压和颅内压增高的诱因。密切观察生命体征，维持水、电解质平衡，压增高的诱因。密切观察生命体征，维持水、电解质平衡，防治并发症。防治并发症。降颅压治疗：酌情给予甘露醇降颅压治疗：酌情给予甘露醇/甘油甘油/速尿速尿/白蛋白白蛋白防治再出血：抗防治再出血：抗Fbg溶解药抑制溶解药抑制Fbg溶解酶原形成，推迟溶解酶原形成，推迟血块溶解，防止再出血。血块溶解，防止再出血。防治迟发性血管痉挛：防治迟发性血管痉挛：尼膜地平尼膜地平CSF置换疗法：置换疗法：手术治疗手术治疗DSA确诊动脉瘤，手术应确诊动脉瘤，手术应在在发病后发病后2472小时内进行。小时内进行。预预 后后与病因、出血量、出血部位、有无并发症与病因、出血量、出血部位、有无并发症及是否得到适当治疗有关及是否得到适当治疗有关10%：入院前死亡：入院前死亡20%：入院后，：入院后，再出血再出血/CVS多发生在多发生在2周内。周内。THANKS