出现9例克氏柠檬酸杆菌泌尿系感染病例病人都为长期卧床 PPT课件.ppt

院內聚集事件實例院內聚集事件實例某醫院脊椎中心傷口感染聚集事件某醫院脊椎中心傷口感染聚集事件某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染感染爆發事件感染爆發事件某醫學中心痲疹聚集事件處置某醫學中心痲疹聚集事件處置某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發道感染感染爆發台灣某脊椎中心傷口感染聚集台灣某脊椎中心傷口感染聚集事件處理事件處理緣起緣起台灣某國際知名之脊椎矯正醫師，由於台灣某國際知名之脊椎矯正醫師，由於剛由軍醫院退役，轉換至民間醫院成立剛由軍醫院退役，轉換至民間醫院成立脊椎中心。並聘請本人擔任該院顧問，脊椎中心。並聘請本人擔任該院顧問，負責感染控制工作。負責感染控制工作。2010年年5月月12日，該脊椎中心主任認為轉日，該脊椎中心主任認為轉到該民間醫院後醫療品質下降，連續出到該民間醫院後醫療品質下降，連續出現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例，現多起脊椎矯正術後傷口感染的案例，急電本人前往處理。急電本人前往處理。2月22日至5月13日 脊椎中心 再度入院清創的患者名單病患基本資料手術日/清創日上刀醫師刷手護士/骨助照護助理再入院情況細菌培養熊OO 3712622/22再入院確認感染2010-1-11 op2010-1-27debridment2010-3-2debridment陳盈佑,陳宗成陳盈佑陳盈佑林純如/陳柍全薛佳琪/黃志勇曾裕惠楊慧微WBC 5330ESR 94CRP 7.33-3 pus/C CNS陳O 11441442/22再入院2009-12-25 OP2010-1-20debridment吳啟明,陳盈佑陳盈佑呂江梅劉郁婷/黃志勇黃薏臻WBC 7610ESR 79CRP 5.3pus/C:No growth吳OO 13552864/7再入院確認感染2010-3-23 Op2010-4-8debridment陳鴻昌陳盈佑林雅琪林佳芬/陳柍全鄭惠方WBC 14460ESR 63CRP 9.54-9 pus/CCNS毛OO 4785444/3再入院確認感染2010-1-18 op2010-3-4Removal fix 2010-4-4debridment陳盈佑陳盈佑黃琪雅/黃志勇李珮瑄/陳柍全黃薏臻WBC 10810ESR 93CRP 15.94-4 pus/CStaphylo.aureus蔣OO 13534844/22再入院2010-3-1 op2010-3-5RemovalH/V 2010-4-22debridment陳宗成陳盈佑,陳宗成陳盈佑劉郁婷/黃志勇林純如曾怡方/黃志勇黃薏臻WBC 5330ESR 94CRP 7.3H/V tip/C&pus/C:No growth簡OO 7255635/6再入院2010-4-12 Op2010-5-7 debridment張顧義陳盈佑白慧儀/黃志勇張嘉玲WBC 10290ESR 75CRP 3.94-23H/V tip/C:No growth 李OO 1372849疑似感染2010-4-19 op吳啟明顏金燕/陳柍全張嘉玲WBC 6200ESR 90CRP 20.25-5 pus/C:No growth吳OO 709368確認感染2010-5-5 op2010-5-12 debridment陳盈佑黃巧雯/陳柍全黃薏臻無5-12 pus/CCNS隋王OO 1377401確認感染2010-5-4 OP2010-5-11 debridment 陳盈佑/張顧義陳盈佑顏金燕/黃志勇王蕾茹/黃志勇黃薏臻無5-12 pus/CAcinetobacter baumannii聚集事件初步分析：聚集事件初步分析：I病人自病人自2月份分佈至月份分佈至5月份，病例無時間月份，病例無時間集中性集中性由同一團隊負責開刀及照顧，大部分病由同一團隊負責開刀及照顧，大部分病例均無感染例均無感染傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去傷口護理已遵照國際規範照顧，已於去年年底完成教育訓練年年底完成教育訓練聚集事件初步分析：聚集事件初步分析：II8名名病患傷口培養結果如下病患傷口培養結果如下4:凝固黴陰性葡萄球菌1:白色念珠菌1:鮑曼不動桿菌2:沒長菌聚集事件初步分析：結論聚集事件初步分析：結論凝固黴陰性葡萄球菌凝固黴陰性葡萄球菌(4+2)為本次聚集事為本次聚集事件最多的菌，另二位傷口感染均有原因，件最多的菌，另二位傷口感染均有原因，因此介入措施必須由凝固黴陰性葡萄球因此介入措施必須由凝固黴陰性葡萄球菌之屬性分析介入菌之屬性分析介入 凝固黴陰性葡萄球菌植入物傷口凝固黴陰性葡萄球菌植入物傷口感染的型態感染的型態延遲型感染延遲型感染由落塵依附植入物表面造成以植入物失能表現潛伏期長立即型感染立即型感染由皮膚菌株或落塵植入手術部位血塊造成潛伏期短此次聚集事件之可能原因此次聚集事件之可能原因刷手不正確刷手不正確備皮不正確備皮不正確消毒脫毛外科預防性抗生素介入措施與結果介入措施與結果5月月12日建議廢除剃毛，改用剪毛日建議廢除剃毛，改用剪毛5月月13日改用剪毛器日改用剪毛器5月月13日後沒再出現傷口感染至今日後沒再出現傷口感染至今某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染聚集事件桿菌感染聚集事件事件緣起事件緣起:I第一位病患吳先生因診斷為輸尿管狭窄扭結，第一位病患吳先生因診斷為輸尿管狭窄扭結，於於4/19入住入住C1302-2病房，病房，4/20早上早上9點點30分至分至11點點10分於手術室進行分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/23發燒發燒38.4採尿培養長銅綠；第二位病患採尿培養長銅綠；第二位病患林先生因診斷為膀胱惡性腫瘤林先生因診斷為膀胱惡性腫瘤(病患長期血透病患長期血透)，於，於4/19入住入住C1309-1病房，病房，4/20早上早上11點點20分分至下午至下午1點點25分於手術室進行分於手術室進行TURBT(RP+URS)，4/22發燒發燒38.6採血培養採血培養長銅綠。長銅綠。事件緣起事件緣起:II經比對二位病患菌株之藥敏試驗僅安曲經比對二位病患菌株之藥敏試驗僅安曲南不同，懷疑有共同感染因素，病患同南不同，懷疑有共同感染因素，病患同日日(4/20)同房間同房間(17房房)行相同手術，且使行相同手術，且使用同一付器械，病患主治醫師皆為吳錫用同一付器械，病患主治醫師皆為吳錫金，住院醫師為謝博帆醫師；感控於金，住院醫師為謝博帆醫師；感控於4/30採泌尿科檢查室器械及採泌尿科檢查室器械及5/11至手術室採集至手術室採集泌尿科相關器械及物品，並與相關人員泌尿科相關器械及物品，並與相關人員訪談，及瞭解病患至手術室之處理流程訪談，及瞭解病患至手術室之處理流程姓名姓名(醫師醫師)住院期住院期手術時間手術時間(術式術式)(房間皆為房間皆為1717房房)侵入性管路侵入性管路感染菌種感染菌種備註備註1.簡0郎(吳錫金)3/1-3/93/2 8：5-10：00 TURBT(RP+URS)3/2-3/4(on foley)3/4(重on foley)3/4 U/C P.aeruginosa3/4 發燒382.王0川(吳錫金)3/1-3/43/2 12：25-13：30 TURBT3/2-3/4(on foley)3/12於門診換foley3/19 U/C(中段尿)P.aeruginosa1.3/4有UTI現象至尿動力室檢查2.3/19至門診做U/C3.吳0勳(吳錫金)4/19-4/304/20 9：30-11：10 TURBT(RP+URS)4/20-4/22(on foley)4/23(重on foley)4/23 U/C(中段尿)P.aeruginosa4/22 至尿動力室4/23發燒38.44.林0富(吳錫金)4/19-4/264/20 11：20-13：25 TURBT(RP+URS)4/20-4/20(on foley)4/23(重on foley)4/22 B/C P.aeruginosa病患長期洗腎4/22發燒38.65.張0吉(葉進仲)5/4-5/155/5 10：25-13：35TUR-P5/5-5/7(on foley)5/7 U/C，B/CP.aeruginosa5/6發燒38.86.郭0栢(陳汶吉)5/7-5/125/8 12：25-14：30TUR-P5/8-5/9(on foley)5/8 U/R WBC 10005/10 U/C，B/CP.aeruginosa5/8已有UTI現象5/10發燒39.4泌尿科術後感染個案分析泌尿科術後感染個案分析簡0郎王0川吳0勳林0富張0吉郭0栢廖0娟蔡0博張0成江陳0玉王0州Levofloxacin(LVX)SSSSSSSSSSSMeropenem(MEM)SSSSSSSSSSSGentamicin(GM)SSSSSSSSSSSAmikacin(AN)SSSSSSRSSSSCeftazidime(CAZ)SSSSSSRSSSSImipenem(IPM)SSSSSSSSSSSAztreonamATM SSSRSIRIISRPiperacillin/Tazobactam(TZP)SSSSSSSSSSSCiprofloxacin(CIP)SSSSSSSSSSSTrimethoprim/Sulfamethoxazole(SXT)RRRRRRRRRRRCefepime(FEP)SSSSSSSSSSSCefpirome(CPO)SSSSSSSSSSS感染個案藥敏試驗感染個案藥敏試驗 初步分析初步分析三位泌尿科醫師進行尿道手術，在短時三位泌尿科醫師進行尿道手術，在短時間內產生六次感染，均為銅綠假單孢間內產生六次感染，均為銅綠假單孢銅綠假單孢銅綠假單孢為最重要的共同因子，決定為最重要的共同因子，決定由由銅綠假單孢銅綠假單孢開始調查開始調查銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌存在自然界的水中及環境中存在自然界的水中及環境中假設狀況：泌假設狀況：泌尿科的器械均在使用前重尿科的器械均在使用前重新清洗，常在不經意中被環境或水污染新清洗，常在不經意中被環境或水污染到，而造成感染到，而造成感染採樣採樣進行地毯式環境採樣，包括：水龍頭、進行地毯式環境採樣，包括：水龍頭、水槽、消毒劑、器械、刷手液、開刀房水槽、消毒劑、器械、刷手液、開刀房周邊環境周邊環境共執行二次，都沒長出銅綠假單孢菌共執行二次，都沒長出銅綠假單孢菌這該怎麼辦？這該怎麼辦？院內感染聚集事件之原因院內感染聚集事件之原因Protocol Violation介入措施介入措施院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一院感小組進駐開刀房與泌尿科醫師走一遍所有的流程，逐步排除可能造成感染遍所有的流程，逐步排除可能造成感染的因子的因子所有流程均予以記錄，一週之內寫出新所有流程均予以記錄，一週之內寫出新的的SOP，並改善所有的缺點。院感小組，並改善所有的缺點。院感小組進行三個月主動監測進行三個月主動監測泡消器械流程之缺失泡消器械流程之缺失放置器械桌面鋪單面放置器械桌面鋪單面積太小易污染積太小易污染放置器械之桌子需以放置器械之桌子需以無菌布單完全覆蓋，無菌布單完全覆蓋，不可露出桌緣不可露出桌緣 以以OPA灌注內視鏡管腔灌注內視鏡管腔時，用以灌注之時，用以灌注之20 ml針筒要每一台手術都換針筒要每一台手術都換新，不可放置在清洗槽新，不可放置在清洗槽重複使用。重複使用。抽消毒液沖洗管徑需使抽消毒液沖洗管徑需使用無菌空針且需遵守單用無菌空針且需遵守單用原則用原則器械放入器械盒內消器械放入器械盒內消毒毒(注意消毒時間需注意消毒時間需足夠足夠)器械盒下之臺面勿鋪器械盒下之臺面勿鋪布單布單每日應清潔臺面每日應清潔臺面器械盒於更換消毒液器械盒於更換消毒液時需清洗內部及盒蓋時需清洗內部及盒蓋需更換戴無菌手套再需更換戴無菌手套再取出泡消後的器械取出泡消後的器械器械泡消後取出時需器械泡消後取出時需小心放入另一桶蒸餾小心放入另一桶蒸餾水水(管腔較長容易不管腔較長容易不小心碰到周邊而污染小心碰到周邊而污染)打開無菌包鋪好無打開無菌包鋪好無菌面再將器械小心菌面再將器械小心擺放擺放運送器械時，器械運送器械時，器械需以無菌布單完全需以無菌布單完全覆蓋。覆蓋。器械擺放完成再使用器械擺放完成再使用無菌單完全蓋好將器無菌單完全蓋好將器械小心推至手術房內械小心推至手術房內(全程需注意無菌技全程需注意無菌技術術)醫師及刷手人員未刷手穿無菌刷手衣並醫師及刷手人員未刷手穿無菌刷手衣並戴無菌手套後為病人鋪無菌大單戴無菌手套後為病人鋪無菌大單內視鏡手術前建議醫師及刷手人員需先內視鏡手術前建議醫師及刷手人員需先執行刷手技術執行刷手技術至手術房內用至手術房內用2020毫毫升無菌空針抽生理升無菌空針抽生理鹽水沖洗內視鏡管鹽水沖洗內視鏡管腔內殘留的腔內殘留的OPAOPA。(作用是完全去除殘作用是完全去除殘留的消毒劑以保護留的消毒劑以保護病患病患)接上攝像頭並套上無接上攝像頭並套上無菌管套放置無菌檯面菌管套放置無菌檯面上上攝像頭於使用前及使攝像頭於使用前及使用後都要以用後都要以75%75%酒精酒精消毒，消毒者要戴無消毒，消毒者要戴無菌手套菌手套 醫師接上膀胱鏡使用生理鹽水沖膀胱醫師接上膀胱鏡使用生理鹽水沖膀胱換上輸尿管鏡換上輸尿管鏡需注意無菌技術需注意無菌技術更換內視鏡時需小心更換內視鏡時需小心將接目鏡部分與攝像將接目鏡部分與攝像頭上之無菌管套固定頭上之無菌管套固定好，避免滑落造成污好，避免滑落造成污染染 使用過之內視鏡接目鏡部分視為污染使用過之內視鏡接目鏡部分視為污染 在檯上務必以無菌巾完全包覆在檯上務必以無菌巾完全包覆手術結束後器械推至清洗區做手術結束後器械推至清洗區做清洗清洗先鬆開器械關節再使用酵素泡器械先鬆開器械關節再使用酵素泡器械用酵素泡器械之臉盆用酵素泡器械之臉盆太小太小(部份器械過長部份器械過長)不易浸泡不易浸泡應使用較長之器械盒應使用較長之器械盒使器械能完全浸泡使器械能完全浸泡使用紗布仔細擦拭器械表面使用紗布仔細擦拭器械表面運送至器械收藏室運送至器械收藏室噴乾，收藏於器械噴乾，收藏於器械櫃。櫃。器械噴乾，再以清潔器械噴乾，再以清潔布單包覆，收藏於器布單包覆，收藏於器械櫃。械櫃。壓克力盒內勿鋪毛巾壓克力盒內勿鋪毛巾，且每日需以酒精噴擦。且每日需以酒精噴擦。每日最後一台手術後，器械收藏前應先每日最後一台手術後，器械收藏前應先經經OPAOPA或過醋酸鍋消毒或過醋酸鍋消毒。消毒後之器械請勿放置於手術中使用過消毒後之器械請勿放置於手術中使用過之器械桌，應放置在新舖單無菌之器械之器械桌，應放置在新舖單無菌之器械桌，運送至器械收藏室，噴乾，再以清桌，運送至器械收藏室，噴乾，再以清潔布單包覆，收藏於器械櫃。潔布單包覆，收藏於器械櫃。器械清洗台需每日清器械清洗台需每日清潔潔制作器械清消標準流制作器械清消標準流程並張貼程並張貼術後清洗內視鏡之術後清洗內視鏡之刷子應以高壓消毒，刷子應以高壓消毒，且應包裝成组，勿且應包裝成组，勿以其他非專業用刷以其他非專業用刷子代替子代替。儀器台面有灰塵儀器台面有灰塵手術房內儀器需每日手術房內儀器需每日清潔清潔結果結果自此以後不再發生感染事件自此以後不再發生感染事件討論討論院感事件很多時候是找不出原因的院感事件很多時候是找不出原因的抓一趟流程、立即更改抓一趟流程、立即更改SOP、馬上監控、馬上監控執行面是解決的方法執行面是解決的方法2008.112009.03麻疹群聚事件麻疹群聚事件事件緣起事件緣起2008年年11月起，台灣因為境外移入麻疹月起，台灣因為境外移入麻疹病例，造成多起醫院內及醫院間的感染病例，造成多起醫院內及醫院間的感染事件事件台灣中部某醫學中心亦收治一位由大陸台灣中部某醫學中心亦收治一位由大陸湖南省回台的麻疹病例，為了防止麻疹湖南省回台的麻疹病例，為了防止麻疹在該醫院內散播，該院採取了一連串的在該醫院內散播，該院採取了一連串的措施措施中部某醫學中心採取之感控措施中部某醫學中心採取之感控措施立即召開緊急院內感染管制委員會立即召開緊急院內感染管制委員會全院加強執行呼吸道衛生及咳嗽禮節運動全院加強執行呼吸道衛生及咳嗽禮節運動建立電腦開機程式，醫師只要一開機就會建立電腦開機程式，醫師只要一開機就會顯出麻疹之訊息，提醒醫師注意顯出麻疹之訊息，提醒醫師注意兒科麻疹病例一律收治在內科隔離病房兒科麻疹病例一律收治在內科隔離病房內科隔離病房之工作人員立即抽血測試麻內科隔離病房之工作人員立即抽血測試麻疹抗體，無抗體者不得照顧麻疹病例疹抗體，無抗體者不得照顧麻疹病例麻疹群聚事件麻疹群聚事件高雄高雄A醫院醫院(5)高雄高雄B醫院醫院(3)感染源中國大陸南部南部C醫院醫院(1)北部北部E醫院醫院(10)感染源中國大陸中部中部F醫院醫院(3)感染源中國大陸 南部南部G醫院醫院(8)感染源越南麻疹病例接種史麻疹病例接種史年份傳染鏈個案數未達接種MMR年齡（1歲以下）逾齡尚未接種MMR幼兒（逾齡月數）已接種MMR或MV未接種成人0至67至1212以上幼兒成人2008南部A醫院南部B醫院812131（不詳）2009南部C醫院北部E醫院115141中部F醫院312南部G醫院82113（自訴）1（不詳）合計309618132比率30.0%20.0%3.3%26.7%3.3%10.0%6.7%53年份傳染鏈個案數指標個案感染地（發病日）次波疫情個案數（個案最後發病日）第一波第二波第三波第四波第五波2008南部A醫院南部B醫院8中國（11/4）2（11/15）1（11/20）1（12/2）1（12/16）2（12/23）2009南部C醫院北部E醫院11中國（1/23）1（2/4）1（2/15）6（2/21）1（3/1）1（3/14）中部F醫院3中國（2/6）2（2/20）南部G醫院8越南（2/10）5（2/28）1（3/4）1（3/12）以指標發病日為準，發病日距6天以內為同一個感染源，7至14天為第一波擴散，15至24天為第二波，其後每隔10天算一波。資料來源：Assessment of the Status of Measles Elimination from Reported Outbreaks:United States,19971999.The Journal of Infectious Diseases 2004;189(Suppl 1):S3642 傳染鏈持續時間傳染鏈持續時間54結論結論麻疹是傳染力極強的呼吸道傳染病，無麻疹是傳染力極強的呼吸道傳染病，無法以一般阻絕或圍堵的方法予以阻止法以一般阻絕或圍堵的方法予以阻止將兒科痲疹病人收到內科病房是巧妙的將兒科痲疹病人收到內科病房是巧妙的利用空間執行隔離政策，有效分隔易感利用空間執行隔離政策，有效分隔易感宿主宿主由於痲疹傳染力極強，照顧者不可能以由於痲疹傳染力極強，照顧者不可能以個人防護阻絕感染，因此必須限定照顧個人防護阻絕感染，因此必須限定照顧者為非易感宿主者為非易感宿主某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發尿管泌尿道感染感染爆發緣起緣起2015年年9月到月到2016年年3月半年中間台灣某月半年中間台灣某中部區域醫院呼吸照顧病房長期照病人中部區域醫院呼吸照顧病房長期照病人中，中，出現出現9例克氏檸檬酸桿菌泌尿系感染例克氏檸檬酸桿菌泌尿系感染病例病例病人都為長期臥床，長期置放導尿管，病人都為長期臥床，長期置放導尿管，以前均不常出現泌尿系統感染，但最近以前均不常出現泌尿系統感染，但最近出現出現9起，且均為相同菌株，顯然是感染起，且均為相同菌株，顯然是感染爆發爆發56感染感染爆爆發個案資料一覽表發個案資料一覽表編號年齡性別床號住院日轉入 入期採檢日期/感染日檢體菌種164男RCW-19(前區)104040610408271040908U/CCitrobacter koseri Colony count:100000 CFU/mlPseudomonas aeruginosa Colony count:100000 CFU/ml247男RCW-17(前區)102112210410211041017Urine PCN/C1041021.Urine PCN/CCitrobacter koseri +Morganella morganii 385男RCW-22(後區)101062310205181041104B/CCitrobacter koseri Klebsiella pneumoniae 472女RCW-3 (前區)104110210412221041115(ICU-7採檢)U/CCitrobacter koseri Colony count:100000 CFU/mlKlebsiella pneumoniae Colony count:100000 CFU/ml感染感染爆爆發個案資料一覽表發個案資料一覽表編號年齡性別床號住院日轉入 入期採檢日期/感染日檢體菌種578 女RCW-23(後區)102102510212301041225U/CCitrobacter koseri Colony count:100000 CFU/mlProvidencia alcalifaciens Colony count:100000 CFU/ml642 男RCW-27(後區)101022210412111050207U/C1050207.U/CCitrobacter koseri Colony count:100000 CFU/ml785 男RCW-22(後區)101062310205181050218U/CCitrobacter koseri Colony count:100000 CFU/mlPseudomonas aeruginosa Colony count:100000 CFU/ml880 男RCW-1(前區)102121410409151050302U/CB/CU/CCitrobacter koseri Colony count:100000 CFU/mlB/CCitrobacter koseri 917 男RCW-7(前區)104113010502051050317U/CCitrobacter koseri Colony count:100000 CFU/ml感染感染爆爆發個案資料時序圖發個案資料時序圖初期調查結果初期調查結果病例分散在六個月內，雖同在一病房，但沒有病例分散在六個月內，雖同在一病房，但沒有照顧者及地緣的關聯性照顧者及地緣的關聯性病患都為長期臥床病人，導尿管照顧良好，平病患都為長期臥床病人，導尿管照顧良好，平時鮮有感染時鮮有感染感染多發生在導尿管插管後期感染多發生在導尿管插管後期就在關聯性調查沒結果的時候，在病房的一角就在關聯性調查沒結果的時候，在病房的一角發現了一個東西發現了一個東西60洗澡床照片洗澡床照片洗澡床照片洗澡床照片洗髮乳及沐浴乳洗髮乳及沐浴乳改善前改善前改善後改善後干預後的結果干預後的結果一直到目前為止並未再出現克氏檸檬酸一直到目前為止並未再出現克氏檸檬酸桿菌的案例桿菌的案例6667The End敬請指教敬請指教