急性非静脉曲张性上消化道出血诊治 PPT课件.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2009，杭州定义 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）指屈式韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为（50-150）/10万，病死率为6%10%。诊断症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意避免漏诊。内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。鉴别诊断某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管；服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。病因多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物。聚集药物。少见病因有少见病因有Mallory-WeissMallory-Weiss综合症、上消化道血管综合症、上消化道血管畸形、畸形、DieulafoyDieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等制障碍、结缔组织病等内镜检查是病因诊断中的关键应尽早在出血后应尽早在出血后242448h48h内内进进行，并行，并备备好止血好止血药药物物和器械。和器械。有循有循环环衰竭征象者如心率衰竭征象者如心率120120次次/分，收分，收缩压缩压90mmHg30mmHg30mmHg，血，血红红蛋白蛋白50g/L50g/L等，等，应应先先纠纠正循正循环环衰竭后再行内衰竭后再行内镜检查镜检查。危重患者危重患者应进应进行行监护监护。应应仔仔细检查贲门细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指、胃底部、胃体小弯、十二指肠肠球部后壁及球后等比球部后壁及球后等比较较容易容易遗遗漏病漏病变变的区域。的区域。对对检查检查至十二指至十二指肠肠球部未能球部未能发现发现出血病出血病变变者，者，应应深深插内插内镜镜至乳至乳头头部部检查检查。不明原因消化道出血指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为显性出血和隐性出血。显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性。不明原因消化道出血可行下列检查：可行下列检查：仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血的部位和脉造影或放射性核素扫描，以明确出血的部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。病因，必要时同时做栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。有条件的单位可以考虑做胶囊内镜或单（双）气有条件的单位可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查囊小肠镜检查对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。查，明确出血部位。实验室检查常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。失血量及严重度判断分分级级失血失血量量mlml血压血压mmHgmmHg心率心率次次/分分血红血红蛋白蛋白g/Lg/L症状症状休克休克指数指数轻轻度度5001001007070 100100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿1.01.0重重度度15001500 收缩收缩压压80120120701.51.5活动性出血的判断临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血：临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。或伴有肠鸣音活跃。经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。下降。红细胞计数、血红蛋白浓度与红细胞计数、血红蛋白浓度与HctHct继续下降，网织红细胞继续下降，网织红细胞计数持续增高。计数持续增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。Rockall再出血和死亡危险性评分注：注：1 1、收缩压、收缩压100mmHg100mmHg，心率，心率100100mmHg100mmHg，心率，心率100100次次/分；分；3 3、收缩压收缩压100mmHg100100次次/分。分。积分积分 5 5分分为为高危，高危，3-43-4分分为为中危，中危，0-20-2分分为为低危低危0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分年龄年龄606060-7960-798080休克状况休克状况无休克无休克 心动过速心动过速 低血压低血压 伴发病伴发病无无心力衰竭、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要心脏病和其他重要伴发病伴发病肝衰竭、肾衰肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散竭和癌肿播散内镜诊断内镜诊断无病变，无病变，Mallory-Mallory-WeissWeiss综合症综合症溃疡等其他病溃疡等其他病变变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病内镜下出内镜下出血征象血征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝块血管显粘附血凝块血管显露或喷血露或喷血Blatchford评分注：积分注：积分 6 6分分为为中高危，中高危，66分分为为低危低危项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)100-109100-1091 190-9990-992 290903 3血尿素氮（血尿素氮（mmol/Lmmol/L）6.5-7.96.5-7.92 28.0-9.98.0-9.93 310.0-24.910.0-24.94 425.025.06 6血红蛋白（血红蛋白（g/Lg/L）男性）男性120-129120-1291 1100-119100-1193 31001006 6血红蛋白（血红蛋白（g/Lg/L）女性性）女性性100-119100-1191 11001006 6其他表现其他表现脉搏脉搏 100100次次/分分1 1黑便黑便1 1晕厥晕厥2 2肝脏疾病肝脏疾病2 2心力衰竭心力衰竭2 2出血性消化性溃疡的改良Forrest分级Forrest Forrest a a（喷射样出血）（喷射样出血）Forrest Forrest b b（活动性渗血）（活动性渗血）Forrest Forrest a a（血管裸露）（血管裸露）Forrest Forrest b b（血凝块附着）（血凝块附着）Forrest Forrest c c（黑色基底）（黑色基底）Forrest Forrest（基底洁净）（基底洁净）推荐对推荐对ForrestForrest分级分级a a b b的出血病变行内镜下的出血病变行内镜下止血治疗。止血治疗。出血征象的监测症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、计数、血红蛋白、HCTHCT和血尿素氮。注意和血尿素氮。注意HCTHCT在在24-7224-72小时后才能真实反应出血程度。小时后才能真实反应出血程度。生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监护。血氧饱和度和呼吸监护。液体复苏建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导液体输入量。液体输入量。下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（肛温与皮温差减小（1 1）；脉搏由快弱转为正常）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg30mmHg；尿量多于尿量多于0.5ml/kg0.5ml/kg h h；中心静脉压改善。；中心静脉压改善。液体复苏复苏液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大（如减少20%血容量以上时）可输入胶体扩容剂。下列情况可输血：1、收缩压30mmHg；2、血红蛋白70g/L，Hct120次/分液体复苏血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。止血措施：内镜下止血应作为治疗的首选，推荐对应作为治疗的首选，推荐对ForrestForrest分级分级a a b b的出血病的出血病变行内镜下止血治疗。变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血止血3 3种。种。药物注射可选用药物注射可选用1 1：1000010000肾上腺素盐水、高渗钠肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺肾上腺素溶液等，优点是简便易行。素溶液等，优点是简便易行。热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。但对某些部位病灶难以操作。临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。止血措施：抑酸药物抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的包括临床常用的包括PPIsPPIs和和H2RAH2RA。临床资料表明：。临床资料表明：1 1、PPIsPPIs止止血效果显著优于血效果显著优于H2RAH2RA，起效快并可显著降低在出血发生，起效快并可显著降低在出血发生率；率；2 2、尽可能早的应用、尽可能早的应用PPIsPPIs，内镜检查前应用，内镜检查前应用PPIsPPIs可以可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；3 3、内镜介入治疗后应用大剂量、内镜介入治疗后应用大剂量PPIsPPIs可以降低患者再出血可以降低患者再出血的发生率及病死率。的发生率及病死率。静脉注射静脉注射PPIsPPIs剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑剂量的选择：大剂量如埃索美拉唑80mg80mg静静脉推注后，以脉推注后，以8mg/h8mg/h速度持续输注速度持续输注72h72h；常规剂量如埃索；常规剂量如埃索美拉唑美拉唑40mg40mg静脉滴注，每静脉滴注，每1212小时一次。小时一次。止血措施：其他止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。原发病的治疗对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂。