护理不良事件分析和防范 PPT课件.ppt

护理不良事件分析和防范护理不良事件分析和防范 2017.02.232017.02.23一、关于护理不良事件的概念一、关于护理不良事件的概念二、二、20162016年我院护理不良事件统计分析年我院护理不良事件统计分析三、护理不良事件的防范三、护理不良事件的防范四、我院在护理不良事件上报中存在的问题四、我院在护理不良事件上报中存在的问题关于护理不良事件的概念：关于护理不良事件的概念：“与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件”美国：“由护理导致的伤害，与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有”关于护理不良事件的概念：关于护理不良事件的概念：一、规章制度落实二、不良治疗事件三、安全管理事件四、公共设施事件五、职业暴露事件六、护患沟通事件七、供应室、一次性医疗用品事件八、医疗器械、物资管理事件九、不作为事件十、其他事件关于护理不良事件的概念：关于护理不良事件的概念：事件发生并已执行，但未造成伤害事件发生并已执行，但未造成伤害轻微伤害，生命体征无改变，需进轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理行临床观察及轻微处理中度伤害，部分生命体征有改变，中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理需进一步临床观察及简单处理O级级级级事件在发生前被制止事件在发生前被制止O级级重度伤害，生命体征明显改变，重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理需提升护理级别及紧急处理级永久性功能丧失永久性功能丧失级死亡死亡20162016年我院护理不良事件统计分析：年我院护理不良事件统计分析：第一季度第一季度第二季度第二季度第三季度第三季度第四季度第四季度合计合计1818件件1313件件2121件件1919件件7171件件20162016年我院护理不良事件统计分析：年我院护理不良事件统计分析：20162016年我院护理不良事件统计分析：年我院护理不良事件统计分析：20162016年我院护理不良事件统计分析：年我院护理不良事件统计分析：20162016年我院护理不良事件统计分析：年我院护理不良事件统计分析：20162016年我院护理不良事件统计分析：年我院护理不良事件统计分析：20162016年我院护理不良事件统计分析：年我院护理不良事件统计分析：护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：一、跌倒事件：一、跌倒事件：2016年度上报护理不良事件中，跌倒事件共发生19件，已连续两年为发生最多的护理不良事件。其中在患者自行活动时发生的跌倒事件为12件，在家属陪伴下发生的跌倒为7件。二、管道脱出事件：二、管道脱出事件：2016年共发生12件，其中管道拔出6件，管道滑脱6件三、查对错误：三、查对错误：7件护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：跌倒事件跌倒事件例3：产妇在丈夫的陪伴下，不慎坐翻椅子，摔倒在地例1：患者年龄93岁，自行下床小便时不慎跌倒，至右眼眉弓处破裂出血例2：患者87岁，晨起如厕后返回床边，因病床脚刹未固定，床向后滑行，致使患者跌坐在地上护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：跌倒事件跌倒事件骨折尊严和自信器官损伤活动的信心跌倒会造成多器官损伤是老年人致残或死亡的重要原因之一伤害老年人的尊严和自信特别是当跌倒发生在其他人面前并且需要他人搀扶时影响他们对正常活动的信心即使未发生损伤，对跌倒的恐惧导致害怕活动和自我封闭 骨折是跌倒最常见的伤害骨质疏松性骨折又称为跌倒相关性骨折护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：跌倒事件跌倒事件护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：跌倒事件跌倒事件（1）跌倒风险评估：评估住院患者的跌倒风险是预防跌倒最有效和必要的对策。（2）设立高危跌倒患者明显标牌，对于跌倒或潜在高危因素的患者在其床头插上醒目的标牌（3）完善病房的设施，保持周围环境安全（4）落实健康教育，健康教育是降低跌倒发生率的最有效措施（5）提高护理人员防范跌倒的意识，加强对护理人员的教育，提高护理人员预防跌倒的责任感，同时使护理人员熟练掌握预防跌倒的护理干预措施。护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：跌倒事件跌倒事件应急预案：应急预案：（1）一旦出现患者跌倒的情况，立即赶到现场同时报告医生（2）对患者的情况进行初步判断，严重情况就地配合医生给予处置（3）经医生检查无禁忌时方可搬动患者，协助医生通知患者家属（4）根据情况进一步检查与治疗（5）认真记录患者跌倒的经过及救治与护理过程（6）严密观察病情，床旁交接班（7）填写护理不良事件报告单，逐级上报护理部护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：管道脱出管道脱出例3：患者男性48岁，在家属陪护下，床上活动时头部硬膜下引流管不慎脱出例1：患者女性43岁，晨06:50分，患者烦躁，在家属看护下，自行拔出导管例2：患者男性74岁，22:50分护士巡视病房，在家属陪护下，发现患者挣脱约束带，自行拔出胃管护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：管道脱出管道脱出花费重插管率患者损伤院内感染可能造成患者损伤可能造成患者损伤重插管率增加重插管率增加增加了院内感染的机会增加了院内感染的机会住院天数延长，患者花费增加住院天数延长，患者花费增加危及生命危及患者生命甚至导致死亡危及患者生命甚至导致死亡护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：管道脱出管道脱出护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：管道脱出管道脱出（1）认真评估患者意识状态及合作程度，确定是否存在导管脱出的危险（2）对存在管道脱出危险的患者，悬挂警示标识，进行风险告知及防范方法教育，家属24H陪护，可采取约束措施，做好交接班（3）妥善固定导管，防止导管滑脱（4）加强巡视，随时了解导管固定情况并记录（5）护士长对高风险患者防范措施进行检查与评估，确保各项工作落实与实施护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：管道脱出管道脱出应急预案：应急预案：（1）一旦出现患者管道脱出，立刻报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低（2）对患者的情况进行初步判断，情况严重者，立即准备急救药品器材，就地配合医生给予处置；情况平稳者，对患者进行安抚，严密观察病情变化（3）根据情况进行进一步检查与治疗（4）认真记录患者管道脱出经过及救治与护理过程（5）严密观察病情，床旁交接班（6）护士长逐级上报，组织护士分析原因，制定改进措施护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：其它其它护理人员对患者的评估不及时不遵守操作规程护患沟通不足护患沟通不足是所有严重差错事故发生的第一原因护理不良事件的防范：护理不良事件的防范：其它其它新护士专科知识掌握不足，操作技能不规范，缺乏高风险因素认知和临床工作经验低年资、低学历的新护士临床观察不仔细，交接班不清楚，查对制度执行不力，操作未严格按照规程缺乏责任心护士同患者及患者家属未采取有效沟通，产生护患矛盾，引发护理不良事件缺乏有效沟通责任心沟通我院在护理不良事件上报中存在的问题：我院在护理不良事件上报中存在的问题：（1）上报不及时，瞒报、漏报。严重事件及时电话报告，一般事件24H内呈报，特殊情况可以延期至72H内呈报（2）事件叙述不清（3）未认真填写处理意见和改进措施，或科室未进行处理改进（4）护理不良事件上报意识薄弱，担心惩罚THANK YOU参考资料：护理不良事件防范手册人民军医出版社