临床医学冠状动脉的影像学检查 PPT课件.ppt
冠状动脉的影像学检查冠状动脉的影像学检查冠状动脉影像学检查的分类冠状动脉影像学检查的分类uu间接影像检查间接影像检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠脉内超声检查（冠脉内超声检查（IVUS）CT、MRIuu直接影像检查直接影像检查 冠状动脉内血管镜冠状动脉内血管镜冠状动脉造影设备冠状动脉造影设备冠状动脉造影方式冠状动脉造影方式l l非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造在主动脉根部注射造在主动脉根部注射造在主动脉根部注射造影剂影剂影剂影剂冠状动脉造影方式冠状动脉造影方式l l半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉分别在左、右主动脉分别在左、右主动脉分别在左、右主动脉窦内注射造影剂窦内注射造影剂窦内注射造影剂窦内注射造影剂冠状动脉造影方式冠状动脉造影方式l l选择性冠脉造影：分选择性冠脉造影：分选择性冠脉造影：分选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右别将导管置入左、右别将导管置入左、右别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影冠状动脉并注射造影冠状动脉并注射造影冠状动脉并注射造影剂行血管造影。剂行血管造影。剂行血管造影。剂行血管造影。冠状动脉造影的适应征冠状动脉造影的适应征-1-指导治疗指导治疗l择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞痛等，痛等，可增加手术的安全性可增加手术的安全性l急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，需尽快明确冠脉病变情况者需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的需熟练的冠脉造影技术冠脉造影技术冠状动脉造影的适应征冠状动脉造影的适应征急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影l急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：拟行直接拟行直接PTCAAMI并心源性休克并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者l不稳定心绞痛：不稳定心绞痛：内科保守治疗无效内科保守治疗无效冠状动脉造影的适应征冠状动脉造影的适应征冠状动脉造影的适应征冠状动脉造影的适应征-2 2-明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断l不典型胸痛不典型胸痛l上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效l心绞痛样症状，但运动试验及心绞痛样症状，但运动试验及/或或MIBI（-）lHolter及及/或运动试验或运动试验(+)，但无临床症状，但无临床症状lECG有有非非特特异异性性ST改改变变或或 T 波波异异常常，需需除除外外冠心病冠心病l成功复苏的卒死患者成功复苏的卒死患者l特殊职业需除外冠心病特殊职业需除外冠心病冠状动脉造影的适应征冠状动脉造影的适应征-3-寻找病因及重大手术前排除冠心病寻找病因及重大手术前排除冠心病l原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律失常失常 l风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或腹部大手术前需排除冠心病腹部大手术前需排除冠心病冠状动脉造影的禁忌征冠状动脉造影的禁忌征（1 1）u不明原因的发热、尚未控制的感染不明原因的发热、尚未控制的感染u严重肝、肾功能障碍严重肝、肾功能障碍u严重贫血、电解质紊乱严重贫血、电解质紊乱u肿瘤等疾病的终末期肿瘤等疾病的终末期u严重出血性疾病或有活动性内脏出严重出血性疾病或有活动性内脏出血血u造影剂过敏造影剂过敏冠状动脉造影的禁忌征冠状动脉造影的禁忌征（2 2）u脑血管意外急性期脑血管意外急性期u洋地黄中毒洋地黄中毒uu急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭uu慢性心力衰竭失代偿期慢性心力衰竭失代偿期uu严重凝血性疾病严重凝血性疾病uu活动性心内膜炎活动性心内膜炎增加冠脉造影危险性的因素增加冠脉造影危险性的因素（1 1）uu年龄年龄 70 岁uu复杂先天性心脏病复杂先天性心脏病uu严重肥胖症严重肥胖症uu全身衰竭或恶液质全身衰竭或恶液质uu未控制的糖耐量异常未控制的糖耐量异常uu低氧血症低氧血症uu严重慢性阻塞性肺病严重慢性阻塞性肺病uu肾功能不全肾功能不全SCr 1.5 mg/dl 增加冠脉造影危险性的因素增加冠脉造影危险性的因素（2 2）uu冠状动脉三支血管病变冠状动脉三支血管病变uu冠状动脉左主干病变冠状动脉左主干病变uu心功能心功能VI级级uu严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后uuLVEF 25 mm Hg 增加冠脉造影危险性的因素增加冠脉造影危险性的因素（3 3）uu抗凝或出血性疾病抗凝或出血性疾病uu未控制的高血压未控制的高血压uu严重外周血管疾病严重外周血管疾病uu近期脑卒中病史近期脑卒中病史uu严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全冠脉造影术前准备冠脉造影术前准备冠脉造影术前准备冠脉造影术前准备u详细了解病情，做出初步的临床诊断详细了解病情，做出初步的临床诊断u必要的术前检查必要的术前检查 心电图，超声心动图，心电图，超声心动图，Holter，运动试验，运动试验，LVEF，感染筛查，感染筛查 血生化（肝肾功能及电解质），血常规血生化（肝肾功能及电解质），血常规u详细了解过敏史详细了解过敏史u检查动脉搏动情况检查动脉搏动情况冠脉造影术前准备冠脉造影术前准备冠脉造影术前准备冠脉造影术前准备u向患者及家属做解释工作，签向患者及家属做解释工作，签手术同意书手术同意书u备皮备皮u术前术前3-4小时禁食，禁水小时禁食，禁水u常规口服药酌情给予常规口服药酌情给予u碘过敏试验碘过敏试验术前常规用药术前常规用药术前常规用药术前常规用药u抗血小板药物：阿司匹林抗血小板药物：阿司匹林 （波立维）波立维）u抗心绞痛药物：硝酸酯类抗心绞痛药物：硝酸酯类 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂u镇静剂镇静剂u抗过敏药抗过敏药冠状动脉造影的血管径路冠状动脉造影的血管径路uu股动脉穿刺股动脉穿刺uu桡动脉穿刺桡动脉穿刺/切开切开uu肘动脉穿刺肘动脉穿刺/切开切开股动脉解剖和穿刺股动脉解剖和穿刺桡动脉穿刺桡动脉穿刺Judkins冠状动脉造影导管冠状动脉造影导管Amplatz冠状动脉造影导管冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管左冠状动脉插管左冠状动脉插管冠脉造影的投照体位冠脉造影的投照体位冠脉造影的投照体位冠脉造影的投照体位uu要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况血管的全貌及血管开口处的情况uu左冠造影体位：左冠造影体位：左前斜左前斜+足、左前斜足、左前斜+头、右前斜头、右前斜+头、头、右前斜右前斜+足、前后位足、前后位+头头/足、左侧位足、左侧位uu右冠造影体位：右冠造影体位：左前斜、右前斜、左前斜左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位头、左侧位左冠造影体位左冠造影体位LAO50Caud30左冠造影体位左冠造影体位LAO50Cran30左冠造影体位左冠造影体位-RAO30Cran30左冠造影体位左冠造影体位RAO30Caud30左冠造影体位左冠造影体位AP Cran30左冠造影体位左冠造影体位AP Caud30左冠造影体位左冠造影体位Left Latetal右冠造影体位右冠造影体位LAO50右冠造影体位右冠造影体位RAO30右冠造影体位右冠造影体位Left Lateral右冠造影体位右冠造影体位LAO25Cran30冠脉造影术中处理冠脉造影术中处理冠脉造影术中处理冠脉造影术中处理l镇静药及抗过敏药镇静药及抗过敏药l肝素肝素l如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠脉内硝酸甘油脉内硝酸甘油50-300g,或持续静脉点或持续静脉点滴硝酸甘油滴硝酸甘油10-20g/minl心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品l临时起搏器的使用临时起搏器的使用冠脉造影术后处理冠脉造影术后处理冠脉造影术后处理冠脉造影术后处理u拔除动脉鞘管，局部压迫止血拔除动脉鞘管，局部压迫止血u穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压 桡动脉穿刺者，腕关节制动桡动脉穿刺者，腕关节制动u注意血压、心律、心率、有无过敏反应注意血压、心律、心率、有无过敏反应u检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况u嘱患者多饮水，进食易消化食物嘱患者多饮水，进食易消化食物u特殊情况酌情处理：如左主干病变等特殊情况酌情处理：如左主干病变等冠状动脉造影的并发症及处理冠状动脉造影的并发症及处理冠状动脉造影的并发症及处理冠状动脉造影的并发症及处理uu心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、严重时可出现室速及室颤严重时可出现室速及室颤uu心绞痛发作心绞痛发作uu心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂uu栓塞：血栓或气栓等栓塞：血栓或气栓等uu血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍uu死亡死亡造影剂反应造影剂反应造影剂反应造影剂反应u皮肤反应皮肤反应u神经系统：头痛、肌肉抽搐等神经系统：头痛、肌肉抽搐等u呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头水肿痉挛等水肿痉挛等u胃肠反应：恶心、呕吐胃肠反应：恶心、呕吐u泌尿系统：腰痛、少泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿、无尿、血尿、蛋白尿、肾衰肾衰u心血管系统：各种心律失常、低血压、急心血管系统：各种心律失常、低血压、急性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖冠状动脉的解剖左冠状动脉左冠状动脉左主干左主干前降支前降支 回旋支回旋支对对角角支支前前间间隔隔支支钝钝缘缘支支左左房房支支右冠状动脉右冠状动脉圆圆锥锥支支窦窦房房结结动动脉脉右右室室支支锐锐缘缘支支后后降降支支左左室室后后侧侧支支后后间间隔隔支支房房室室结结动动脉脉冠状动脉优势类型冠状动脉优势类型冠状动脉优势类型冠状动脉优势类型根据后降支及左室后侧支的归属来决定根据后降支及左室后侧支的归属来决定l右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出l左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出l均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室 后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支冠状动脉与心脏的血供关系冠状动脉与心脏的血供关系冠状动脉与心脏的血供关系冠状动脉与心脏的血供关系u左主干：左心室及室间隔大部分左主干：左心室及室间隔大部分u前降支：室间隔，左室游离壁，心尖前降支：室间隔，左室游离壁，心尖Y对角支：左室前壁及前侧壁对角支：左室前壁及前侧壁Y前间隔支：室间隔前上前间隔支：室间隔前上 2/3u左回旋支：左室侧壁和后壁左回旋支：左室侧壁和后壁Y钝缘支：左室侧壁和后壁钝缘支：左室侧壁和后壁Y窦房结动脉或左房支：左房和窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结或窦房结Y后降支：后室间隔及下壁后降支：后室间隔及下壁冠状动脉与心脏的血供关系冠状动脉与心脏的血供关系冠状动脉与心脏的血供关系冠状动脉与心脏的血供关系u右冠状动脉：右室壁右冠状动脉：右室壁,室间隔后下室间隔后下1/3,左左室下壁、后壁室下壁、后壁Y圆锥支：右室前圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥左上部，肺动脉圆锥Y窦房结动脉：窦房结窦房结动脉：窦房结Y右室支：右室前壁右室支：右室前壁Y锐缘支：右室外侧壁锐缘支：右室外侧壁Y房室结支：房室结房室结支：房室结Y后降支：左右室后壁，后室间隔后降支：左右室后壁，后室间隔Y左室后侧支：左室下壁左室后侧支：左室下壁冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征冠状动脉各型病变的造影特征不同体位对病变的暴露结果不同体位对病变的暴露结果RCA开口变异开口变异冠状动脉心室瘘冠状动脉心室瘘冠状动脉肺动脉瘘冠状动脉肺动脉瘘LM起源于肺动脉起源于肺动脉RCA闭塞性病变闭塞性病变LCX远段远段A型病变型病变1型分叉病变型分叉病变2型分叉病变型分叉病变3型分叉病变型分叉病变4型分叉病变型分叉病变4a型分叉病变型分叉病变4a型分叉病变型分叉病变4b型分叉病变型分叉病变Y形及形及T形分叉病变形分叉病变开口病变开口病变弥漫病变弥漫病变溃疡形成溃疡形成弯曲血管病变弯曲血管病变冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠冠脉脉内内血血栓栓形形成成原发撕裂原发撕裂动脉瘤形成动脉瘤形成静脉桥血管病变静脉桥血管病变异常扩张异常扩张侧枝循环的方式及分级侧枝循环的方式及分级uu同侧侧枝循环同侧侧枝循环同侧侧枝循环同侧侧枝循环 LAD-LCXLAD-LCXuu 对侧侧枝循环对侧侧枝循环对侧侧枝循环对侧侧枝循环LADLADLCXLCXuu双侧侧枝循环双侧侧枝循环双侧侧枝循环双侧侧枝循环uu桥侧枝桥侧枝桥侧枝桥侧枝uu0 0级：无侧枝循环级：无侧枝循环级：无侧枝循环级：无侧枝循环uuI I级：极少量的侧枝循环级：极少量的侧枝循环级：极少量的侧枝循环级：极少量的侧枝循环 仅分支显影仅分支显影仅分支显影仅分支显影,主支未显影主支未显影主支未显影主支未显影uuIIII级：受血血管的主干和级：受血血管的主干和级：受血血管的主干和级：受血血管的主干和分支均显影，但显影密度分支均显影，但显影密度分支均显影，但显影密度分支均显影，但显影密度低于供血血管低于供血血管低于供血血管低于供血血管uuIIIIII级：病变远端血管显级：病变远端血管显级：病变远端血管显级：病变远端血管显影密度与供血血管相同影密度与供血血管相同影密度与供血血管相同影密度与供血血管相同 RCA侧侧枝枝循循环环侧枝循环侧枝循环侧侧枝枝循循环环1级侧枝循环级侧枝循环2级级侧侧枝枝循循环环3级侧枝循环级侧枝循环桥侧枝形成桥侧枝形成冠状动脉造影的局限性冠状动脉造影的局限性uu狭窄程度的判定：狭窄程度的判定：问题的由来：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：原因：主观性、正常参考血管段的确定主观性、正常参考血管段的确定uu钙化、撕裂、血栓的判定钙化、撕裂、血栓的判定uu介入治疗效果的判定介入治疗效果的判定冠脉造影判断狭窄程度的误差冠脉造影判断狭窄程度的误差5冠状动脉内超声检查冠状动脉内超声检查uu导管：导管：导管：导管：2.9F2.9F、3.2F3.2F，20MH20MHZ Z、30MH30MHZ Z monorail monorail或或或或over-over-the-wirethe-wire系统，有系统，有系统，有系统，有/无鞘无鞘无鞘无鞘uu检查方法检查方法检查方法检查方法uu安全性：冠脉痉挛、安全性：冠脉痉挛、安全性：冠脉痉挛、安全性：冠脉痉挛、一过性缺血一过性缺血一过性缺血一过性缺血IVUS在冠心病诊断中的应用在冠心病诊断中的应用uu发现冠脉造影未能显示的斑块发现冠脉造影未能显示的斑块IVUS在冠心病诊断中的应用在冠心病诊断中的应用uu发现特殊部位（发现特殊部位（LM、血管开口）病变、血管开口）病变uu鉴别斑块形态鉴别斑块形态uu测量血管真实直径测量血管真实直径uu精确判断造影临界病变的程度精确判断造影临界病变的程度uu心脏移植术后冠脉病变的发现心脏移植术后冠脉病变的发现斑块形态斑块形态识别钙化病变识别钙化病变血管及斑块的测量血管及斑块的测量IVUS在介入治疗中的应用在介入治疗中的应用uu精确判断血管直径、病变范围精确判断血管直径、病变范围uu判断病变特征指导器械选择判断病变特征指导器械选择uu评估临界病变的严重程度评估临界病变的严重程度uu了解治疗后管腔增大的机制了解治疗后管腔增大的机制uu指导支架置入和斑块消融指导支架置入和斑块消融uu发现并发症发现并发症uu发现支架内再狭窄发现支架内再狭窄内膜撕裂的内膜撕裂的IVUS表现表现指导支架置入指导支架置入IVUS的优点的优点uu精确的定量分析精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积管腔直径、参考血管段直径、截面积uu判断斑块特征判断斑块特征 偏心、同心偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度撕裂的长度、管腔受压程度IVUS的局限性的局限性uu图象伪差图象伪差uu对血栓的判断不可对血栓的判断不可靠靠uu相似的超声图象不相似的超声图象不等于相同的组织学等于相同的组织学改变改变uu费用问题费用问题冠状动脉的冠状动脉的CT扫描检查扫描检查uu常规常规CT扫描：扫描速度扫描：扫描速度 23秒秒uu超高速超高速CT：扫描速度：扫描速度 50100毫秒毫秒 单支病变钙化检出率单支病变钙化检出率 95%多支病变钙化检出率接近多支病变钙化检出率接近 100%未发现钙化的冠心病人仅未发现钙化的冠心病人仅 2%冠脉冠脉CT扫描的应用扫描的应用uu冠脉造影前的筛查手段冠脉造影前的筛查手段uu冠状动脉旁路移植术后随访移植血管冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况情况冠状动脉的核磁共振检查冠状动脉的核磁共振检查uu现状现状uu前景前景冠状动脉血管镜的适应征冠状动脉血管镜的适应征uu指导静脉桥血管的介入治疗指导静脉桥血管的介入治疗uu对介入治疗中欠满意结果的评价对介入治疗中欠满意结果的评价uu介入治疗后评估介入治疗后评估uu临界病变的评估临界病变的评估uu发现罪犯病变发现罪犯病变uu预测介入治疗的结果预测介入治疗的结果冠状动脉镜的并发症冠状动脉镜的并发症
