急性心梗识别和急诊急救流程 PPT课件.ppt
急性心梗识别和急诊急救流程急性心梗识别和急诊急救流程目录胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合症和急性心肌梗塞识别流程急诊急救流程目录胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合症和急性心肌梗塞识别流程急诊急救流程胸痛似乎是最常见的症状之一胸痛似乎是最常见的症状之一需要马上询问的内容需要马上询问的内容 疼痛严重程度疼痛严重程度 生命体征生命体征 是否曾就诊是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似口头医嘱口头医嘱 急查急查ECGECG NTG0.5mg NTG0.5mg，q 5minq 5min，维持，维持SBP90mmHgSBP90mmHg 准备病历准备病历鉴别诊断鉴别诊断心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。动脉病变。呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。膜炎。消化系统：反流性食管炎；溃疡；食消化系统：反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝。管憩室；裂孔疝。鉴别诊断鉴别诊断胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。皮肤：带状泡疹。皮肤：带状泡疹。其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。肿瘤。是否有伴随症状是否有伴随症状吞咽困难吞咽困难咯血或咳嗽咯血或咳嗽呼吸困难呼吸困难大汗大汗可危及生命的事件可危及生命的事件心肌缺血或心梗心肌缺血或心梗急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂气胸气胸肺栓塞肺栓塞急性心包炎或心包填塞急性心包炎或心包填塞主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂突发剧烈胸痛（无上升过程）突发剧烈胸痛（无上升过程）双侧肢体血压不对称双侧肢体血压不对称心脏出现新的杂音或周围血心脏出现新的杂音或周围血管征管征心超检查十分重要心超检查十分重要主动脉夹层主动脉夹层乏氏窦瘤破裂肺栓塞肺栓塞突发气急、胸痛突发气急、胸痛可有咯血可有咯血型呼吸衰竭、低氧血症型呼吸衰竭、低氧血症有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史心超提示急性肺动脉高压，右心衰心超提示急性肺动脉高压，右心衰肺动脉肺动脉CTACTA或或ECTECT通气灌注扫描为常用诊通气灌注扫描为常用诊断手段断手段最常见的最需要首先排除的是最常见的最需要首先排除的是 急性冠脉综合征引起的胸痛急性冠脉综合征引起的胸痛目录胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合症和急性心肌梗塞识别流程急诊急救流程STEMI Definition -2013STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic(ECG)ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.STEMISTEMI的诊断标准的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变2、缺血性胸痛的临床病史3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB4、新的Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。1+1:1+1:症状症状标志物标志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 影像影像2007年AHA标准 2010中国指南STST段抬高心肌梗死指南段抬高心肌梗死指南2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）美国心脏协会（American Heart Association，AHA）急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性心肌梗死急性心肌梗死非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛猝死型冠心病猝死型冠心病非非STST段抬高型段抬高型ACSACS非非STST段抬高型心肌梗死：段抬高型心肌梗死：Non-ST Non-ST Elevation Myocardial InfarctionElevation Myocardial Infarction，NSTEMINSTEMI不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛：Unstable Angina Unstable Angina PectorisPectoris，UAPUAPNSTEMINSTEMISTEMISTEMI基于病史的常规处理医嘱基于病史的常规处理医嘱心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱胸片胸片心超心超血气血气血常规血常规电解质电解质目录胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合症和急性心肌梗塞识别流程急诊急救流程临床表现临床表现胸痛：部位、性质、持续时间、伴随胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况症状及诱发和缓解情况不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛等等并发症表现并发症表现心功能不全心功能不全心律失常心律失常心源性休克心源性休克胸痛的性质胸痛的性质压迫样，闷压感（压迫样，闷压感（30-40%30-40%）紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（10-20%10-20%）烧灼样痛（烧灼样痛（10-20%10-20%）刺痛，刀割样痛（刺痛，刀割样痛（5-10%5-10%）隐痛（隐痛（10-20%10-20%）胸部不适（胸部不适（10-20%10-20%）病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要为重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达达90%90%以上。女性病人诊断的特异性可能为以上。女性病人诊断的特异性可能为8080。心电图心电图标准标准1212导联心电图应在患者到达后导联心电图应在患者到达后1010分钟内完成分钟内完成对心电图正常，而高度怀疑对心电图正常，而高度怀疑STEMISTEMI患者，应该间隔患者，应该间隔5 510min10min监测监测ECGECG或持续或持续1212导联导联STST段监护，以发现早段监护，以发现早期期STEMISTEMI怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联注意点注意点要注意动态监测，复查心电图很有必要要注意动态监测，复查心电图很有必要对新出现的传导阻滞和对新出现的传导阻滞和R R波递增不良要重点观波递增不良要重点观察察出现问题的导联数目于患者预后有正相关出现问题的导联数目于患者预后有正相关心肌梗死的定位高侧壁：、aVL导联下壁：、aVF导联前间壁：V1 V2 V3前壁：V3 V4 V5侧壁：V5 V6 V7正后壁：V7 V8 V9胸痛0.5小时胸痛2小时心肌酶谱心肌酶谱出现时间/h高峰时间/h持续时间/dTnI/TnT241024510/514CK-MB34102423注意注意抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过早抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过早可能处于可能处于“空白窗空白窗”内，影响诊断内，影响诊断UAPUAP：心肌酶谱正常或增高小于心肌酶谱正常或增高小于2 2倍倍NSTMINSTMI和和STEMISTEMI：心肌酶谱增高大于：心肌酶谱增高大于2 2倍倍注意注意一旦有心电图或临床症状强烈提示一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMISTEMI，则，则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱结果酶谱结果心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正相关呈正相关目录胸痛的鉴别诊断急性冠脉综合症和急性心肌梗塞识别流程急诊急救流程2013指南的特点2013指南重点强调了：再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy,organization of regional systems of care,transfer algorithms,evidence-based antithrombotic and medical therapies,and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.院前处理院前处理尽快呼唤医疗救援尽快呼唤医疗救援绝对静息绝对静息急诊医生给予早期药物急诊医生给予早期药物吸氧吸氧有条件救护车上完成心电图，心肌酶谱有条件救护车上完成心电图，心肌酶谱提前联系就诊医院准备绿色通道提前联系就诊医院准备绿色通道急诊室一般处理急诊室一般处理开通静脉开通静脉绝对卧床绝对卧床心电监护心电监护吸氧吸氧必要时镇痛镇静药物应用必要时镇痛镇静药物应用常规药物常规药物抗血小板药物：抗血小板药物：阿司匹林阿司匹林300mg300mg氯吡格雷氯吡格雷300mg 300mg 顿服；顿服；血小板血小板GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂（上游治疗）受体拮抗剂（上游治疗）硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：NTG NTG 口服或静脉维持口服或静脉维持受体阻滞剂：口服或静脉受体阻滞剂：口服或静脉他汀类药物：口服他汀类药物：口服再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗再灌注治疗药物溶栓药物溶栓直接直接PCI PCI 急诊外科急诊外科CABGCABG再灌注治疗的目的再灌注治疗的目的尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注尽早恢复冠脉血流和心肌再灌注理想胸痛处理要点理想胸痛处理要点胸痛患者胸痛患者5 5分钟内获得医疗救治分钟内获得医疗救治急诊室医生急诊室医生8 8分钟内做出初步诊断，并请相关分钟内做出初步诊断，并请相关科室医生到场科室医生到场如诊断为急性冠脉综合征，立即完成相关检如诊断为急性冠脉综合征，立即完成相关检查和常规用药查和常规用药理想胸痛处理要点理想胸痛处理要点再灌注治疗时间再灌注治疗时间 溶栓：溶栓：door to needle within 30 mindoor to needle within 30 min PCI PCI：door to balloon within 90 mindoor to balloon within 90 min理想胸痛处理要点理想胸痛处理要点总缺血时间控制在总缺血时间控制在120120分钟之内分钟之内急诊流程的核心环节一旦高度怀疑或者确诊STEMI，立即进入急救流程不要因为等待实验室检查数据而耽误流程“时间就是心肌，心肌就是生命”
