感染性休克的注意事项与诊疗描述 PPT课件.ppt

感染性休克的诊疗进展感染性休克的诊疗进展一、一、一、一、几个基本概念：几个基本概念：几个基本概念：几个基本概念：1 1、全身炎性反应综合征（、全身炎性反应综合征（、全身炎性反应综合征（、全身炎性反应综合征（SIRSSIRS）：）：）：）：SIRS SIRS，实质是炎性介质引起的全身效应。除感染外，也见于严，实质是炎性介质引起的全身效应。除感染外，也见于严，实质是炎性介质引起的全身效应。除感染外，也见于严，实质是炎性介质引起的全身效应。除感染外，也见于严 重创伤，胰腺类等情况。临床表现为：发烧、寒战、心动过速、神志改变，重创伤，胰腺类等情况。临床表现为：发烧、寒战、心动过速、神志改变，重创伤，胰腺类等情况。临床表现为：发烧、寒战、心动过速、神志改变，重创伤，胰腺类等情况。临床表现为：发烧、寒战、心动过速、神志改变，以及白细胞的增高。以及白细胞的增高。以及白细胞的增高。以及白细胞的增高。2 2、脓毒症：脓毒症：脓毒症：脓毒症：由病原菌引起的由病原菌引起的由病原菌引起的由病原菌引起的SIRSSIRS亦脓毒症。以往的亦脓毒症。以往的亦脓毒症。以往的亦脓毒症。以往的“毒血症毒血症毒血症毒血症”，“败血症败血症败血症败血症”的概的概的概的概念均涵盖其中。念均涵盖其中。念均涵盖其中。念均涵盖其中。3 3、严重脓毒症：、严重脓毒症：、严重脓毒症：、严重脓毒症：脓毒症伴发自身诱导的器官功能障碍，组织灌注障碍（低灌注）或低脓毒症伴发自身诱导的器官功能障碍，组织灌注障碍（低灌注）或低脓毒症伴发自身诱导的器官功能障碍，组织灌注障碍（低灌注）或低脓毒症伴发自身诱导的器官功能障碍，组织灌注障碍（低灌注）或低血压。该定义强调必须是脓毒症自身诱发的。如果在脓毒症基础上伴发的血压。该定义强调必须是脓毒症自身诱发的。如果在脓毒症基础上伴发的血压。该定义强调必须是脓毒症自身诱发的。如果在脓毒症基础上伴发的血压。该定义强调必须是脓毒症自身诱发的。如果在脓毒症基础上伴发的出血或其他非感染同毒导致的器官功能障碍或组织低灌注不应定为严重脓出血或其他非感染同毒导致的器官功能障碍或组织低灌注不应定为严重脓出血或其他非感染同毒导致的器官功能障碍或组织低灌注不应定为严重脓出血或其他非感染同毒导致的器官功能障碍或组织低灌注不应定为严重脓毒症。毒症。毒症。毒症。4 4、感染性休克（脓毒性休克）：感染性休克（脓毒性休克）：感染性休克（脓毒性休克）：感染性休克（脓毒性休克）：经过积极（充足）的液体复苏仍难以逆转的脓毒症诱导的持续低血压，经过积极（充足）的液体复苏仍难以逆转的脓毒症诱导的持续低血压，经过积极（充足）的液体复苏仍难以逆转的脓毒症诱导的持续低血压，经过积极（充足）的液体复苏仍难以逆转的脓毒症诱导的持续低血压，乳酸性酸中毒，组织氧代谢障碍，多器官功能不全亦为感染性休克。乳酸性酸中毒，组织氧代谢障碍，多器官功能不全亦为感染性休克。乳酸性酸中毒，组织氧代谢障碍，多器官功能不全亦为感染性休克。乳酸性酸中毒，组织氧代谢障碍，多器官功能不全亦为感染性休克。5 5、早期目标指导下的液体复苏（早期目标指导下的液体复苏（早期目标指导下的液体复苏（早期目标指导下的液体复苏（EGDTEGDT）：）：）：）：所谓所谓所谓所谓EGDTEGDT，是指临床一旦诊断严重脓毒症合并组织低灌注，应尽快的，是指临床一旦诊断严重脓毒症合并组织低灌注，应尽快的，是指临床一旦诊断严重脓毒症合并组织低灌注，应尽快的，是指临床一旦诊断严重脓毒症合并组织低灌注，应尽快的 进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初6 6小时达到以小时达到以小时达到以小时达到以 下目标：下目标：下目标：下目标：中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）812mmhg812mmhg。平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）65 65 mmhgmmhg。尿量尿量尿量尿量 0.5ml/kg.h.0.5ml/kg.h.中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（ScvOScvO2 2）70%,70%,或混合静脉氧饱和度或混合静脉氧饱和度或混合静脉氧饱和度或混合静脉氧饱和度 （SvOSvO2 2）65%65%EGDT EGDT已经成为脓毒症集束化治疗的基石。已经成为脓毒症集束化治疗的基石。已经成为脓毒症集束化治疗的基石。已经成为脓毒症集束化治疗的基石。6 6、集束化治疗：、集束化治疗：、集束化治疗：、集束化治疗：EGDT EGDT是严重脓毒症及感染性休克治疗指南中关键内容，但除了积极有是严重脓毒症及感染性休克治疗指南中关键内容，但除了积极有是严重脓毒症及感染性休克治疗指南中关键内容，但除了积极有是严重脓毒症及感染性休克治疗指南中关键内容，但除了积极有 效的效的效的效的EGDTEGDT外，还需要同时联合其他有效的治疗，形成联合套餐，称之为外，还需要同时联合其他有效的治疗，形成联合套餐，称之为外，还需要同时联合其他有效的治疗，形成联合套餐，称之为外，还需要同时联合其他有效的治疗，形成联合套餐，称之为“脓脓脓脓 毒集束化治疗毒集束化治疗毒集束化治疗毒集束化治疗“。集中化治疗分。集中化治疗分。集中化治疗分。集中化治疗分6 6小时集束化治疗和小时集束化治疗和小时集束化治疗和小时集束化治疗和2424小时集束化治疗。小时集束化治疗。小时集束化治疗。小时集束化治疗。二、感染性休克的诊断：二、感染性休克的诊断：二、感染性休克的诊断：二、感染性休克的诊断：1 1、诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：感染性休克是以有效毛细血管灌注减少为特征，导致组织细胞缺血，缺感染性休克是以有效毛细血管灌注减少为特征，导致组织细胞缺血，缺感染性休克是以有效毛细血管灌注减少为特征，导致组织细胞缺血，缺感染性休克是以有效毛细血管灌注减少为特征，导致组织细胞缺血，缺 氧，代谢紊乱，功能障碍，甚至引起多器官功能衰竭，目前临床上感染性休氧，代谢紊乱，功能障碍，甚至引起多器官功能衰竭，目前临床上感染性休氧，代谢紊乱，功能障碍，甚至引起多器官功能衰竭，目前临床上感染性休氧，代谢紊乱，功能障碍，甚至引起多器官功能衰竭，目前临床上感染性休 克的诊断採用以下标准：克的诊断採用以下标准：克的诊断採用以下标准：克的诊断採用以下标准：有明确感染性有明确感染性有明确感染性有明确感染性 存在全身炎性反应综合征。存在全身炎性反应综合征。存在全身炎性反应综合征。存在全身炎性反应综合征。收缩压收缩压收缩压收缩压 90mmhg90mmhg或较原来基础血压下降或较原来基础血压下降或较原来基础血压下降或较原来基础血压下降40mmhg40mmhg。平均动脉（。平均动脉（。平均动脉（。平均动脉（MAPMAP）70mmhg70mmhg。伴有组织器官低灌注，如尿量伴有组织器官低灌注，如尿量伴有组织器官低灌注，如尿量伴有组织器官低灌注，如尿量 30ml/h,30ml/h,或或或或 0.5ml/kg.h.0.5ml/kg.h.血培养可能有微生物生长。血培养可能有微生物生长。血培养可能有微生物生长。血培养可能有微生物生长。中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（中心静脉氧饱和度（ScvO2ScvO2）70%.70%.显然显然显然显然，上述对感染性休克的诊断标准中，血压的相对和绝对降低，应该是诊，上述对感染性休克的诊断标准中，血压的相对和绝对降低，应该是诊，上述对感染性休克的诊断标准中，血压的相对和绝对降低，应该是诊，上述对感染性休克的诊断标准中，血压的相对和绝对降低，应该是诊断的必备条件。但休克的概念是全身有效循环血容量明显下降，引起组织断的必备条件。但休克的概念是全身有效循环血容量明显下降，引起组织断的必备条件。但休克的概念是全身有效循环血容量明显下降，引起组织断的必备条件。但休克的概念是全身有效循环血容量明显下降，引起组织细胞缺氧以及器官功能障碍。细胞缺氧以及器官功能障碍。细胞缺氧以及器官功能障碍。细胞缺氧以及器官功能障碍。同此同此同此同此，有效循环血容量下降和组织低灌注是休克的血流动力学特征，而组织，有效循环血容量下降和组织低灌注是休克的血流动力学特征，而组织，有效循环血容量下降和组织低灌注是休克的血流动力学特征，而组织，有效循环血容量下降和组织低灌注是休克的血流动力学特征，而组织缺氧则是休克的本质。缺氧则是休克的本质。缺氧则是休克的本质。缺氧则是休克的本质。2 2、重视感染性休克诊断中，早期临床表现：、重视感染性休克诊断中，早期临床表现：、重视感染性休克诊断中，早期临床表现：、重视感染性休克诊断中，早期临床表现：我们临床医生去判断和处理感染性休克时尤其要注意其早我们临床医生去判断和处理感染性休克时尤其要注意其早我们临床医生去判断和处理感染性休克时尤其要注意其早我们临床医生去判断和处理感染性休克时尤其要注意其早 期期期期 表现：如果病人逐渐出现躁动，皮肤苍白，湿冷，呼吸急表现：如果病人逐渐出现躁动，皮肤苍白，湿冷，呼吸急表现：如果病人逐渐出现躁动，皮肤苍白，湿冷，呼吸急表现：如果病人逐渐出现躁动，皮肤苍白，湿冷，呼吸急 促，脉搏细数，脉压差缩小，或血压下降，尿量减少，毛细血促，脉搏细数，脉压差缩小，或血压下降，尿量减少，毛细血促，脉搏细数，脉压差缩小，或血压下降，尿量减少，毛细血促，脉搏细数，脉压差缩小，或血压下降，尿量减少，毛细血 管充盈时间延长等表现。管充盈时间延长等表现。管充盈时间延长等表现。管充盈时间延长等表现。就应高度怀疑休克的发生，并开始积极地採取抗休克措施。就应高度怀疑休克的发生，并开始积极地採取抗休克措施。就应高度怀疑休克的发生，并开始积极地採取抗休克措施。就应高度怀疑休克的发生，并开始积极地採取抗休克措施。休克早期的代偿持续时间很短，这个阶段是处理感染性休休克早期的代偿持续时间很短，这个阶段是处理感染性休休克早期的代偿持续时间很短，这个阶段是处理感染性休休克早期的代偿持续时间很短，这个阶段是处理感染性休克的克的克的克的“黄金时间黄金时间黄金时间黄金时间”。但往往被临床医生所忽视。但往往被临床医生所忽视。但往往被临床医生所忽视。但往往被临床医生所忽视。3 3、感染性休克的辅助诊断：、感染性休克的辅助诊断：、感染性休克的辅助诊断：、感染性休克的辅助诊断：脓毒症，重症脓毒症，感染性休克的发生，发展和预后与脓毒症，重症脓毒症，感染性休克的发生，发展和预后与脓毒症，重症脓毒症，感染性休克的发生，发展和预后与脓毒症，重症脓毒症，感染性休克的发生，发展和预后与 机体的炎性反应。免疫应答密切相关。通过对免疫标记物的检机体的炎性反应。免疫应答密切相关。通过对免疫标记物的检机体的炎性反应。免疫应答密切相关。通过对免疫标记物的检机体的炎性反应。免疫应答密切相关。通过对免疫标记物的检 测，可以对感染性休克的早期诊断、感染程度，以及预后作出测，可以对感染性休克的早期诊断、感染程度，以及预后作出测，可以对感染性休克的早期诊断、感染程度，以及预后作出测，可以对感染性休克的早期诊断、感染程度，以及预后作出 判断。判断。判断。判断。2001 2001年国际脓毒症会议，对有关炎性介质方面，增加两个新的标记物：年国际脓毒症会议，对有关炎性介质方面，增加两个新的标记物：年国际脓毒症会议，对有关炎性介质方面，增加两个新的标记物：年国际脓毒症会议，对有关炎性介质方面，增加两个新的标记物：C-C-反映蛋白和降钙素。反映蛋白和降钙素。反映蛋白和降钙素。反映蛋白和降钙素。C-C-反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）C-C-反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP），是一个极其敏感的急性期反应物，机体感染），是一个极其敏感的急性期反应物，机体感染），是一个极其敏感的急性期反应物，机体感染），是一个极其敏感的急性期反应物，机体感染 后，血清浓度急剧升高，以促进机体的防御反应，是临床上广泛应用的急后，血清浓度急剧升高，以促进机体的防御反应，是临床上广泛应用的急后，血清浓度急剧升高，以促进机体的防御反应，是临床上广泛应用的急后，血清浓度急剧升高，以促进机体的防御反应，是临床上广泛应用的急 性感染标记物之一。研究表明，性感染标记物之一。研究表明，性感染标记物之一。研究表明，性感染标记物之一。研究表明，CRPCRP在受刺激后在受刺激后在受刺激后在受刺激后4 4至至至至6 6小时开始升高，小时开始升高，小时开始升高，小时开始升高，3636至至至至 5050小时达到高峰。血浆半衰期小时达到高峰。血浆半衰期小时达到高峰。血浆半衰期小时达到高峰。血浆半衰期1919小时。小时。小时。小时。正常人血浆正常人血浆正常人血浆正常人血浆CRPCRP浓度不超过浓度不超过浓度不超过浓度不超过10mg/l10mg/l。大量研究表明，。大量研究表明，。大量研究表明，。大量研究表明，CRPCRP作为脓毒症作为脓毒症作为脓毒症作为脓毒症 的诊断标志物，血浆的诊断标志物，血浆的诊断标志物，血浆的诊断标志物，血浆CRPCRP水平在水平在水平在水平在50-100mg/L50-100mg/L之间为最合理的诊断值。感染之间为最合理的诊断值。感染之间为最合理的诊断值。感染之间为最合理的诊断值。感染 性休克时，性休克时，性休克时，性休克时，CRPCRP值可高达值可高达值可高达值可高达228119mg/L228119mg/L，CRPCRP与炎症及病情严重程度成正与炎症及病情严重程度成正与炎症及病情严重程度成正与炎症及病情严重程度成正 相关。相关。相关。相关。降钙素降钙素降钙素降钙素(PCT)(PCT)当全身严重感染（细菌和真菌），发生当全身严重感染（细菌和真菌），发生当全身严重感染（细菌和真菌），发生当全身严重感染（细菌和真菌），发生3-43-4小时后，血清小时后，血清小时后，血清小时后，血清PCTPCT开始升高，开始升高，开始升高，开始升高，6-246-24小时达高峰，可持续小时达高峰，可持续小时达高峰，可持续小时达高峰，可持续4848小时，然后逐渐恢复，病毒感染一般不高。小时，然后逐渐恢复，病毒感染一般不高。小时，然后逐渐恢复，病毒感染一般不高。小时，然后逐渐恢复，病毒感染一般不高。有研究显示，内毒素能诱发有研究显示，内毒素能诱发有研究显示，内毒素能诱发有研究显示，内毒素能诱发PCTPCT升高，或与升高，或与升高，或与升高，或与TNF-aTNF-a的诱导有关。的诱导有关。的诱导有关。的诱导有关。健康人血清健康人血清健康人血清健康人血清PCTPCT浓度很低（浓度很低（浓度很低（浓度很低（0.5 g/L0.5 g/L）血清）血清）血清）血清PCTPCT值值值值0.5g/L10g/L10g/L为感染性休克。为感染性休克。为感染性休克。为感染性休克。三、感染性休克的液体复苏策略：三、感染性休克的液体复苏策略：三、感染性休克的液体复苏策略：三、感染性休克的液体复苏策略：严重脓毒症及感染性休克是以严重感染导致器官功能障碍为特征的严重脓毒症及感染性休克是以严重感染导致器官功能障碍为特征的严重脓毒症及感染性休克是以严重感染导致器官功能障碍为特征的严重脓毒症及感染性休克是以严重感染导致器官功能障碍为特征的 复杂的临床综合症，病死率在复杂的临床综合症，病死率在复杂的临床综合症，病死率在复杂的临床综合症，病死率在30-70%30-70%，面对对严重脓毒症和脓毒症休克，面对对严重脓毒症和脓毒症休克，面对对严重脓毒症和脓毒症休克，面对对严重脓毒症和脓毒症休克 的严峻挑战，各国于的严峻挑战，各国于的严峻挑战，各国于的严峻挑战，各国于20042004年发表了年发表了年发表了年发表了严重脓毒症和脓毒症休克治疗指严重脓毒症和脓毒症休克治疗指严重脓毒症和脓毒症休克治疗指严重脓毒症和脓毒症休克治疗指 南南南南，从指南中提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成了，从指南中提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成了，从指南中提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成了，从指南中提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成了“集束集束集束集束 化治疗化治疗化治疗化治疗”，集束化治疗又分，集束化治疗又分，集束化治疗又分，集束化治疗又分6h6h复苏集束化治疗和复苏集束化治疗和复苏集束化治疗和复苏集束化治疗和24h24h集束化治疗。集束化治疗。集束化治疗。集束化治疗。对于感染性休克的液体复苏主要包括以下三点：对于感染性休克的液体复苏主要包括以下三点：对于感染性休克的液体复苏主要包括以下三点：对于感染性休克的液体复苏主要包括以下三点：液体复苏的目的液体复苏的目的液体复苏的目的液体复苏的目的 液体的量和速度液体的量和速度液体的量和速度液体的量和速度 液体的选择液体的选择液体的选择液体的选择1 1、早期的液体复苏目标及集束化治疗、早期的液体复苏目标及集束化治疗、早期的液体复苏目标及集束化治疗、早期的液体复苏目标及集束化治疗 早期液体复苏及集束化治疗是指在确诊：脓毒症及感染性休克后，立刻早期液体复苏及集束化治疗是指在确诊：脓毒症及感染性休克后，立刻早期液体复苏及集束化治疗是指在确诊：脓毒症及感染性休克后，立刻早期液体复苏及集束化治疗是指在确诊：脓毒症及感染性休克后，立刻 开始并在开始并在开始并在开始并在6h6h内复发的治疗措施。内复发的治疗措施。内复发的治疗措施。内复发的治疗措施。6h6h集束化治疗目标：集束化治疗目标：集束化治疗目标：集束化治疗目标：乳酸监测乳酸监测乳酸监测乳酸监测 广谱抗菌素治疗前留取标本，进行病原菌培养广谱抗菌素治疗前留取标本，进行病原菌培养广谱抗菌素治疗前留取标本，进行病原菌培养广谱抗菌素治疗前留取标本，进行病原菌培养 在在在在1h1h内给广谱抗菌素治疗内给广谱抗菌素治疗内给广谱抗菌素治疗内给广谱抗菌素治疗 对于低血压或乳酸对于低血压或乳酸对于低血压或乳酸对于低血压或乳酸4mmol/L4mmol/L的病人，开始给予最少的病人，开始给予最少的病人，开始给予最少的病人，开始给予最少20ml/kg20ml/kg的晶体或等的晶体或等的晶体或等的晶体或等 量胶体的液体。如液体复苏效果不好，低血压不能纠正，加用血管活性药量胶体的液体。如液体复苏效果不好，低血压不能纠正，加用血管活性药量胶体的液体。如液体复苏效果不好，低血压不能纠正，加用血管活性药量胶体的液体。如液体复苏效果不好，低血压不能纠正，加用血管活性药 物，维持平均动脉压（物，维持平均动脉压（物，维持平均动脉压（物，维持平均动脉压（MAPMAP）65mmHg.65mmHg.对脓毒性休克的病人对脓毒性休克的病人对脓毒性休克的病人对脓毒性休克的病人6h6h内完成早期目标化治疗（内完成早期目标化治疗（内完成早期目标化治疗（内完成早期目标化治疗（EGDTEGDT）：在）：在）：在）：在6h6h内使中内使中内使中内使中 心静脉压（心静脉压（心静脉压（心静脉压（CVPCVP）升高达）升高达）升高达）升高达8-12mmg,8-12mmg,应用升压药物使应用升压药物使应用升压药物使应用升压药物使MAPMAP维持在维持在维持在维持在65-90mmg,65-90mmg,维持尿量在维持尿量在维持尿量在维持尿量在0.5ml/kgh0.5ml/kgh。静脉氧饱和度（。静脉氧饱和度（。静脉氧饱和度（。静脉氧饱和度（SvO2SvO2）65%65%，或中心静脉氧饱和度，或中心静脉氧饱和度，或中心静脉氧饱和度，或中心静脉氧饱和度 （SCVO2SCVO2）70%70%诊断脓毒症和感染性休克的早期诊断脓毒症和感染性休克的早期诊断脓毒症和感染性休克的早期诊断脓毒症和感染性休克的早期6H6H，又被称为，又被称为，又被称为，又被称为“金色金色金色金色6H”6H”，显示早期集束化治疗在临床上的重要性。完成显示早期集束化治疗在临床上的重要性。完成显示早期集束化治疗在临床上的重要性。完成显示早期集束化治疗在临床上的重要性。完成6H6H早期集束化治疗目标后，早期集束化治疗目标后，早期集束化治疗目标后，早期集束化治疗目标后，24H24H内完成其他集束化治疗内容：内完成其他集束化治疗内容：内完成其他集束化治疗内容：内完成其他集束化治疗内容：积极的血糖监测，使血糖控制在积极的血糖监测，使血糖控制在积极的血糖监测，使血糖控制在积极的血糖监测，使血糖控制在6.0-8.3mmol/L6.0-8.3mmol/L内内内内 需持续用升压药物维持血压的脓毒性休克病人应给予小剂量激素。需持续用升压药物维持血压的脓毒性休克病人应给予小剂量激素。需持续用升压药物维持血压的脓毒性休克病人应给予小剂量激素。需持续用升压药物维持血压的脓毒性休克病人应给予小剂量激素。保护肺通气策略，需要呼吸机支持的病人将呼吸机吸气平台控制在保护肺通气策略，需要呼吸机支持的病人将呼吸机吸气平台控制在保护肺通气策略，需要呼吸机支持的病人将呼吸机吸气平台控制在保护肺通气策略，需要呼吸机支持的病人将呼吸机吸气平台控制在30cmHO30cmHO （1cmHO1cmHO =0.098kpa=0.098kpa）以下。）以下。）以下。）以下。有条件的可以使用活化蛋白有条件的可以使用活化蛋白有条件的可以使用活化蛋白有条件的可以使用活化蛋白C C确诊脓毒压的确诊脓毒压的确诊脓毒压的确诊脓毒压的24h24h又被称为又被称为又被称为又被称为“银银银银24h”24h”在临床在临床在临床在临床 上与上与上与上与“金色金色金色金色6h”6h”具有同样重要意义。早期集束性治疗强调时间紧迫性，尽可能具有同样重要意义。早期集束性治疗强调时间紧迫性，尽可能具有同样重要意义。早期集束性治疗强调时间紧迫性，尽可能具有同样重要意义。早期集束性治疗强调时间紧迫性，尽可能 在在在在1-2h1-2h内置中心静脉导管，监测内置中心静脉导管，监测内置中心静脉导管，监测内置中心静脉导管，监测CVPCVP和和和和sevo2,sevo2,开始液体复苏，开始液体复苏，开始液体复苏，开始液体复苏，6h6h内达到内达到内达到内达到EGDTEGDT 目标。目标。目标。目标。2 2、液体的量和速度、液体的量和速度、液体的量和速度、液体的量和速度 最新研究强调液体复苏中最新研究强调液体复苏中最新研究强调液体复苏中最新研究强调液体复苏中“早期早期早期早期”和和和和“强化强化强化强化”两个的概念，液体复苏应两个的概念，液体复苏应两个的概念，液体复苏应两个的概念，液体复苏应在密在密在密在密 切血流动力学的监测的前提下，通过短时间内输流大量的液体。以此能够迅切血流动力学的监测的前提下，通过短时间内输流大量的液体。以此能够迅切血流动力学的监测的前提下，通过短时间内输流大量的液体。以此能够迅切血流动力学的监测的前提下，通过短时间内输流大量的液体。以此能够迅 速的恢复循环血容量，减少器官灌注不足和组织缺氧的时间。速的恢复循环血容量，减少器官灌注不足和组织缺氧的时间。速的恢复循环血容量，减少器官灌注不足和组织缺氧的时间。速的恢复循环血容量，减少器官灌注不足和组织缺氧的时间。研究显示早期研究显示早期研究显示早期研究显示早期1H1H内输液内输液内输液内输液40mh/kg40mh/kg的液体，可在早期显著改善感染性休的液体，可在早期显著改善感染性休的液体，可在早期显著改善感染性休的液体，可在早期显著改善感染性休 克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对肺水肿及克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对肺水肿及克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对肺水肿及克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率，而对肺水肿及ARDSARDS的的的的 发生率没有显著的影响。发生率没有显著的影响。发生率没有显著的影响。发生率没有显著的影响。当然在补液时强调监测病人的反应包括：心率、血压、尿量、精神状当然在补液时强调监测病人的反应包括：心率、血压、尿量、精神状当然在补液时强调监测病人的反应包括：心率、血压、尿量、精神状当然在补液时强调监测病人的反应包括：心率、血压、尿量、精神状 态、皮肤灌注情况，以评价对液体复苏的耐受性。态、皮肤灌注情况，以评价对液体复苏的耐受性。态、皮肤灌注情况，以评价对液体复苏的耐受性。态、皮肤灌注情况，以评价对液体复苏的耐受性。20082008严重感染和感染性休克指南严重感染和感染性休克指南严重感染和感染性休克指南严重感染和感染性休克指南中建议，对疑有低容量的严重感染中建议，对疑有低容量的严重感染中建议，对疑有低容量的严重感染中建议，对疑有低容量的严重感染 病人，即在病人，即在病人，即在病人，即在3030分钟内输注分钟内输注分钟内输注分钟内输注500-1000ml500-1000ml晶体液或晶体液或晶体液或晶体液或300-500ml300-500ml胶体液，同时根据病胶体液，同时根据病胶体液，同时根据病胶体液，同时根据病 人反应性和耐受性来决定是否在补多少液体，动态判断有否血容量不足或过人反应性和耐受性来决定是否在补多少液体，动态判断有否血容量不足或过人反应性和耐受性来决定是否在补多少液体，动态判断有否血容量不足或过人反应性和耐受性来决定是否在补多少液体，动态判断有否血容量不足或过 多，若液体复苏后多，若液体复苏后多，若液体复苏后多，若液体复苏后CVPCVP达达达达8-12mgHg/L8-12mgHg/L，而，而，而，而SCVO2SCVO2或或或或SVO2SVO2仍未达到仍未达到仍未达到仍未达到70%70%，需，需，需，需 输注浓缩红细胞使比容达到输注浓缩红细胞使比容达到输注浓缩红细胞使比容达到输注浓缩红细胞使比容达到30%30%以上或输注多巴酚丁胺以达复苏目标。也可以上或输注多巴酚丁胺以达复苏目标。也可以上或输注多巴酚丁胺以达复苏目标。也可以上或输注多巴酚丁胺以达复苏目标。也可 以根据以根据以根据以根据HBHB（血红蛋白）来半段是否要输注红细胞。若（血红蛋白）来半段是否要输注红细胞。若（血红蛋白）来半段是否要输注红细胞。若（血红蛋白）来半段是否要输注红细胞。若HB70g/LHB70g/L，应输注红，应输注红，应输注红，应输注红 细胞悬液，使细胞悬液，使细胞悬液，使细胞悬液，使HBHB达到达到达到达到70-90g/L70-90g/L。由于感染性休克时外周血管通透性增加，因此必须警惕组织水肿的发由于感染性休克时外周血管通透性增加，因此必须警惕组织水肿的发由于感染性休克时外周血管通透性增加，因此必须警惕组织水肿的发由于感染性休克时外周血管通透性增加，因此必须警惕组织水肿的发 生，特别是脑水肿和肺水肿，要及早发现，及早治疗。生，特别是脑水肿和肺水肿，要及早发现，及早治疗。生，特别是脑水肿和肺水肿，要及早发现，及早治疗。生，特别是脑水肿和肺水肿，要及早发现，及早治疗。总之，第一个总之，第一个总之，第一个总之，第一个6H6H液体总量大约在液体总量大约在液体总量大约在液体总量大约在5000ml5000ml左右，以此时复苏效果仍不满左右，以此时复苏效果仍不满左右，以此时复苏效果仍不满左右，以此时复苏效果仍不满 意（意（意（意（CVP8mmHgCVP8mmHg）需加用去甲肾上腺素，避免过度补液。）需加用去甲肾上腺素，避免过度补液。）需加用去甲肾上腺素，避免过度补液。）需加用去甲肾上腺素，避免过度补液。3 3、液体的选择液体的选择液体的选择液体的选择 液体主要分晶体液和胶体液，晶体液包括生理盐水，林格氏液和乳酸钠液体主要分晶体液和胶体液，晶体液包括生理盐水，林格氏液和乳酸钠液体主要分晶体液和胶体液，晶体液包括生理盐水，林格氏液和乳酸钠液体主要分晶体液和胶体液，晶体液包括生理盐水，林格氏液和乳酸钠 等。胶体液主要有白蛋白，血浆，明胶类，羟乙基淀粉和右旋糖苷等。等。胶体液主要有白蛋白，血浆，明胶类，羟乙基淀粉和右旋糖苷等。等。胶体液主要有白蛋白，血浆，明胶类，羟乙基淀粉和右旋糖苷等。等。胶体液主要有白蛋白，血浆，明胶类，羟乙基淀粉和右旋糖苷等。晶体液：很少引起组织免疫变态反应，但容易致肺水肿及全身组织水肿。晶体液：很少引起组织免疫变态反应，但容易致肺水肿及全身组织水肿。晶体液：很少引起组织免疫变态反应，但容易致肺水肿及全身组织水肿。晶体液：很少引起组织免疫变态反应，但容易致肺水肿及全身组织水肿。胶体液：可快速恢复血容量和氧供，改善微循环灌注，但易使凝血水功能障胶体液：可快速恢复血容量和氧供，改善微循环灌注，但易使凝血水功能障胶体液：可快速恢复血容量和氧供，改善微循环灌注，但易使凝血水功能障胶体液：可快速恢复血容量和氧供，改善微循环灌注，但易使凝血水功能障 碍和变态反应及肾功能损害。碍和变态反应及肾功能损害。碍和变态反应及肾功能损害。碍和变态反应及肾功能损害。关于液体复苏时，胶体液和晶化液的选择一直有争议。关于液体复苏时，胶体液和晶化液的选择一直有争议。关于液体复苏时，胶体液和晶化液的选择一直有争议。关于液体复苏时，胶体液和晶化液的选择一直有争议。临床上使用最多的是生理盐水和乳酸钠，林格氏液晶胶比率在临床上使用最多的是生理盐水和乳酸钠，林格氏液晶胶比率在临床上使用最多的是生理盐水和乳酸钠，林格氏液晶胶比率在临床上使用最多的是生理盐水和乳酸钠，林格氏液晶胶比率在2:12:1左右。左右。左右。左右。四、感染性休克的监测及预防判断四、感染性休克的监测及预防判断四、感染性休克的监测及预防判断四、感染性休克的监测及预防判断 感染性休克监测包括：基本监测和血流流动性监测。感染性休克监测包括：基本监测和血流流动性监测。感染性休克监测包括：基本监测和血流流动性监测。感染性休克监测包括：基本监测和血流流动性监测。基本监测指标：基本监测指标：基本监测指标：基本监测指标：包括血压，脉搏、尿量、机体毛细血管充盈状包括血压，脉搏、尿量、机体毛细血管充盈状包括血压，脉搏、尿量、机体毛细血管充盈状包括血压，脉搏、尿量、机体毛细血管充盈状 态等。态等。态等。态等。血流动力学监测包括：血流动力学监测包括：血流动力学监测包括：血流动力学监测包括：全身灌注的体循环监测指标。全身灌注的体循环监测指标。全身灌注的体循环监测指标。全身灌注的体循环监测指标。局部组织微循环灌注的监测指标。局部组织微循环灌注的监测指标。局部组织微循环灌注的监测指标。局部组织微循环灌注的监测指标。1 1、体循环监测指标：体循环监测指标：体循环监测指标：体循环监测指标：心率、血压、中心静脉压（心率、血压、中心静脉压（心率、血压、中心静脉压（心率、血压、中心静脉压（CVPCVP）、心输出）、心输出）、心输出）、心输出 量（量（量（量（COCO）体循环阻力（）体循环阻力（）体循环阻力（）体循环阻力（SVRSVR）肺动脉压（）肺动脉压（）肺动脉压（）肺动脉压（PAPPAP）肺动脉契压）肺动脉契压）肺动脉契压）肺动脉契压 （PAWPPAWP）肺循环阻力（）肺循环阻力（）肺循环阻力（）肺循环阻力（PVRPVR）氧输送（）氧输送（）氧输送（）氧输送（DO2DO2）氧消耗氧消耗氧消耗氧消耗 （VO2VO2）血乳酸、动脉氧饱和度、混合静脉血氧饱和度）血乳酸、动脉氧饱和度、混合静脉血氧饱和度）血乳酸、动脉氧饱和度、混合静脉血氧饱和度）血乳酸、动脉氧饱和度、混合静脉血氧饱和度 （SVO2SVO2）、中心静脉血氧饱和度（）、中心静脉血氧饱和度（）、中心静脉血氧饱和度（）、中心静脉血氧饱和度（SCVO2SCVO2等。等。等。等。2 2、局部组织灌注的微循环监测指标：局部组织灌注的微循环监测指标：局部组织灌注的微循环监测指标：局部组织灌注的微循环监测指标：胃粘膜张力测定、舌下二氧胃粘膜张力测定、舌下二氧胃粘膜张力测定、舌下二氧胃粘膜张力测定、舌下二氧 化碳浓度测定。化碳浓度测定。化碳浓度测定。化碳浓度测定。下面根据临床上常用的几个监测指标加以讨论下面根据临床上常用的几个监测指标加以讨论下面根据临床上常用的几个监测指标加以讨论下面根据临床上常用的几个监测指标加以讨论1 1、尿量：尿量：尿量：尿量：尿量是临床上判断感染休克是否纠正、扩容是否充足以及肾功能状况的尿量是临床上判断感染休克是否纠正、扩容是否充足以及肾功能状况的尿量是临床上判断感染休克是否纠正、扩容是否充足以及肾功能状况的尿量是临床上判断感染休克是否纠正、扩容是否充足以及肾功能状况的重要依据。休克状态下，尿量减少是组织灌注不足的重要指标之一，尿量大重要依据。休克状态下，尿量减少是组织灌注不足的重要指标之一，尿量大重要依据。休克状态下，尿量减少是组织灌注不足的重要指标之一，尿量大重要依据。休克状态下，尿量减少是组织灌注不足的重要指标之一，尿量大于于于于30ml/h30ml/h，则表示休克状态好转，肾脏的血供良好；如尿量在，则表示休克状态好转，肾脏的血供良好；如尿量在，则表示休克状态好转，肾脏的血供良好；如尿量在，则表示休克状态好转，肾脏的血供良好；如尿量在30ml/h30ml/h一下，一下，一下，一下，说明组织灌注不足，提示有肾功能衰竭的危险。说明组织灌注不足，提示有肾功能衰竭的危险。说明组织灌注不足，提示有肾功能衰竭的危险。说明组织灌注不足，提示有肾功能衰竭的危险。2 2、CVPCVP（中心静脉压）（中心静脉压）（中心静脉压）（中心静脉压）CVPCVP反映机体血容量，右心室舒张压以及心功能状反映机体血容量，右心室舒张压以及心功能状反映机体血容量，右心室舒张压以及心功能状反映机体血容量，右心室舒张压以及心功能状态。正常值：态。正常值：态。正常值：态。正常值：512cmH2O512cmH2O，若，若，若，若CVPCVP小于小于小于小于2cmH2O,2cmH2O,表示右心充盈压不足，即表示右心充盈压不足，即表示右心充盈压不足，即表示右心充盈压不足，即血容量不足，需要继续补液，若大于血容量不足，需要继续补液，若大于血容量不足，需要继续补液，若大于血容量不足，需要继续补液，若大于15cmH2O,15cmH2O,并出现呼吸困难和肺底部罗并出现呼吸困难和肺底部罗并出现呼吸困难和肺底部罗并出现呼吸困难和肺底部罗音，提示左心衰，说明信纸已符合，应减慢或停止输液。一般将音，提示左心衰，说明信纸已符合，应减慢或停止输液。一般将音，提示左心衰，说明信纸已符合，应减慢或停止输液。一般将音，提示左心衰，说明信纸已符合，应减慢或停止输液。一般将CVPCVP维持在维持在维持在维持在8-12cmH2O8-12cmH2O是感染性休克的治疗目标。动态监测是感染性休克的治疗目标。动态监测是感染性休克的治疗目标。动态监测是感染性休克的治疗目标。动态监测CVPCVP的变化，对判断休克的的变化，对判断休克的的变化，对判断休克的的变化，对判断休克的程度及治疗进展有重要意义。程度及治疗进展有重要意义。程度及治疗进展有重要意义。程度及治疗进展有重要意义。3 3、心脏指数（心脏指数（心脏指数（心脏指数（CICI）体循环阻力指数（）体循环阻力指数（）体循环阻力指数（）体循环阻力指数（SVRISVRI）CICI升高及升高及升高及升高及SVRISVRI下降是感染性下降是感染性下降是感染性下降是感染性休克的特征之一。休克的特征之一。休克的特征之一。休克的特征之一。CICI和和和和SVRISVRI可作为早期判断感染性休克预后指标。可作为早期判断感染性休克预后指标。可作为早期判断感染性休克预后指标。可作为早期判断感染性休克预后指标。4 4、SvO2(SvO2(混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度混合静脉氧饱和度)，SvO2SvO2能较早的反应组织器官对氧的摄取状能较早的反应组织器官对氧的摄取状能较早的反应组织器官对氧的摄取状能较早的反应组织器官对氧的摄取状 态，在感染性休克早期，全身组织灌注已发生改变。即使血压、心率、尿量态，在感染性休克早期，全身组织灌注已发生改变。即使血压、心率、尿量态，在感染性休克早期，全身组织灌注已发生改变。即使血压、心率、尿量态，在感染性休克早期，全身组织灌注已发生改变。即使血压、心率、尿量 和和和和CVPCVP仍属于正常范围，此时可能已出现仍属于正常范围，此时可能已出现仍属于正常范围，此时可能已出现仍属于正常范围，此时可能已出现SVO2SVO2降低。降低。降低。降低。SV