风湿免疫系统疾病研大考研 PPT课件.ppt

风湿系统疾病北京大学人民医院北京大学人民医院 隋准隋准类风湿性关节炎类风湿性关节炎 n类风湿性关节炎类风湿性关节炎 n类风湿性关节炎n类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。n基本概述基本概述n类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。n类风湿早期的一些症状n类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。n一、类风湿性关节炎的诊断标准一、类风湿性关节炎的诊断标准n目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准：n（1）晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；n（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周；n（3）腕、掌指、近指关节肿，至少6周；n（4）对称性关节肿，至少6周；n（5）有皮下结节；n（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；n类风湿典型症状n（7）类风湿因子阳性（滴度1:20）。n凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。n二、病变活动分期二、病变活动分期n急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。n亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。n类风湿典型症状n慢性迁延期：关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，血沉稍增高或正常，类风湿因子多阴性。n稳定期：关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。n三、病情进展分期（亦即放射诊断分期）三、病情进展分期（亦即放射诊断分期）n关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松；n关节间隙变窄，模糊，骨质疏松明显；n除骨质疏松外，尚有明显的软骨和骨质的破坏，关节畸形如半脱位，尺侧偏斜；n同第3期加骨性强直。n四、功能活动分级：四、功能活动分级：n级：关节功能完整，一般活动无障碍。n级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活动。n级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。n类风湿典型症状n级：生活不能自理或卧床。n五、病变关节主要症状、体征分级方法：五、病变关节主要症状、体征分级方法：nO级：无疼痛、无压痛、无肿胀、无晨僵。nI级：不活动时无，活动时有轻度疼痛；压迫时病人诉有疼痛；关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部；晨僵时间在1小时之内。nII级：不活动时亦疼痛，活动时疼痛加重；压迫时不仅诉痛，尚有畏惧表情或缩回该关节；肿胀明显与骨突出部相平，软组织凹陷消失；晨僵时间在1-2小时之内。nIII级：疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限；病人拒绝医生作压痛检查；关节高度肿胀并高出附近的骨突出部；晨僵时间大于2小时。n病理病理n尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。n（一）细菌因素（一）细菌因素n实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。n（二）病毒因素（二）病毒因素nRA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。n（三）遗传因素（三）遗传因素n本病在某些家族中发病率较 高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。n（四）性激素（四）性激素n研究表明RA发病率男女之比为124，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。n寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。病理（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏n病理改变病理改变n类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。类风湿性肉芽肿形成。关节外表现类风湿结节1.最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近2.直径大小不等.数毫米到数厘3.质地较硬.无压痛4.类风湿结节的存在.提示本病的活动。类风湿血管炎类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞1.雷诺现象2.甲床下点状出血3.指端皮疹4.巩膜炎5.下肢溃病肺受累肺受累1.肺间质纤维化，最常见2.胸膜炎3.肺渐进性坏死性结节4.类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。n治疗治疗n类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。n（一）一般疗法（一）一般疗法n发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。n（二）药物治疗（二）药物治疗n1.非甾体类抗炎药（NSAIDS）用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化。n水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。剂量每日24g，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需46克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。n吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药，常用剂量25mg每天23次，每日100mg以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。n丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。常用剂量：布洛芬每天1.22.4g，分34次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。n2.金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg。总量达300700mg时多数病人即开始见效，总量达6001000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直线终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，36个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg，而病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，紧损害等，停药后可恢复。n3.青霉胺 是一种含巯基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。副作用有血小板减少，白细胞减少，蛋白尿，过敏性皮疹，食欲不振，视神经炎，肌无力，转氨酶增高等。用法第一个月每天口服250mg，第二个月每次250mg，每日2次。无明显效果第三个月每次250mg，每日三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状改善，症状改善后用小剂量维持，疗程约一年。n4.氯喹 有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服250500mg，每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。n5.左旋咪唑 可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一击50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。n6.免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日23次。环磷酰胺每次50mg，每日2次。特症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的1/22/3。连续用36个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性拼膀光炎等。n氨甲蝶呤（MTX）有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周515mg肌注或口服，3个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。n7.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者，如眼部并发症有引起失明危险者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞，关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用，或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不著可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。n醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射，适用于某些单个大关节顽固性病变，每次关节腔内注射2550mg，严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松特丁乙酸酯，是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇，一次量为10mg，膝关节为30mg。n8.雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和RF效价降低，雷公藤多甙60mg/d，14周可出现临床效果。副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛腹泻等。停药后可消除。n（四）外科治疗（四）外科治疗n以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有12个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术，关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。n一般说来早期即予积极的综合性治疗，恢复大多较好。起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有10%20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。系统性红斑狼疮概述概述SLE是是一一种种自自身身免免疫疫性性结结缔缔组组织织病病，由由于于体体内内有有大大量量致致病病性性自自身身抗抗体体和和免免疫疫复复合合物物，造造成成组组织织损损伤伤,临临床床上上可可以以出出现现各各个个系统和脏器损害的症状。系统和脏器损害的症状。育龄妇女多见。育龄妇女多见。有色人种发病率高，我国患病率约为有色人种发病率高，我国患病率约为1/1000。病因病因不明，可能与下列因素有关不明，可能与下列因素有关一、遗传：一、遗传：依据：依据：1 SLE1 SLE 第一代亲属与无第一代亲属与无SLESLE家庭比高家庭比高8 8倍倍 2、同卵挛生、同卵挛生异卵挛生：异卵挛生：5-10倍。倍。*大部分病人没有遗传性。大部分病人没有遗传性。遗传基础：遗传基础：HLA-类基因类基因,DR、DQ与与易感性和自身抗体形成相关联。易感性和自身抗体形成相关联。总结：总结：SLE是个多基因病；是个多基因病；多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病；受性而致病；基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性；在实验动物中看到有保护性基因。在实验动物中看到有保护性基因。二、环境因素：二、环境因素：1 1、阳光：紫外线照射、阳光：紫外线照射 使皮肤使皮肤DNADNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性；转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性；使角质细胞产生白介素使角质细胞产生白介素，增强免疫反应。，增强免疫反应。2 2、药物：药物进入人体后可以改变其细胞，而成为自身抗原，从而出现、药物：药物进入人体后可以改变其细胞，而成为自身抗原，从而出现 狼疮样症状和血清抗核抗体（狼疮样症状和血清抗核抗体（ANAANA）+，停药后自动消失，停药后自动消失 药物性狼疮药物性狼疮3、感染：病原体是一种多克隆、感染：病原体是一种多克隆B细胞刺激因子，可诱发本病。细胞刺激因子，可诱发本病。4、食物。、食物。病因病因三、雌激素：三、雌激素：依据：依据：1、大部分、大部分SLE是育龄妇女，妊娠可加重病情。是育龄妇女，妊娠可加重病情。2、动物模型：、动物模型：雄鼠新生期阉割后与模型雌鼠发病相似。雄鼠新生期阉割后与模型雌鼠发病相似。给发病小鼠使用雌激素加重病情。给发病小鼠使用雌激素加重病情。3、SLE患者不论男女，体内雌酮羟基化产物皆增高。患者不论男女，体内雌酮羟基化产物皆增高。发病机制发病机制性激素性激素B细胞活化细胞活化血细胞抗体血细胞抗体抗抗ds-DNA抗体抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体血细胞减少血细胞减少肾炎肾炎血栓、习惯性流产血栓、习惯性流产血小板少血小板少自身抗体自身抗体Th、Ts环境因素环境因素遗传因素遗传因素免疫复合物免疫复合物SLE病理病理一、基本病理变化：一、基本病理变化：1、结缔组织的纤维蛋白样变性、结缔组织的纤维蛋白样变性2、结缔组织的基质发生粘液性水肿、结缔组织的基质发生粘液性水肿3、坏死性血管炎、坏死性血管炎病理病理二、特征性组织病理学改变：二、特征性组织病理学改变：1、“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变2、疣状心内膜炎、疣状心内膜炎 三、狼疮性肾炎三、狼疮性肾炎世界卫生组织将狼疮性肾小球肾炎分为世界卫生组织将狼疮性肾小球肾炎分为6型型（1）正常肾小球；）正常肾小球；（2）单纯系膜性；）单纯系膜性；（3）局灶节段性；）局灶节段性；（4）弥漫增生性；）弥漫增生性；（5）膜性；）膜性；（6）晚期硬化性；）晚期硬化性；除除以以上上6型型外外还还有有狼狼疮疮性性间间质质性性炎炎症症：显显著著的的急急性性或或慢慢性性小小管管间间质质性炎症，肾小球损害较轻。性炎症，肾小球损害较轻。临床表现临床表现临床特点：无固定模式、病程迁延、反复发作、临床特点：无固定模式、病程迁延、反复发作、间有缓解期，早期往往不典型。间有缓解期，早期往往不典型。起病形式：暴发性、急性、隐匿性。起病形式：暴发性、急性、隐匿性。诱因：光照、感染、妊娠、药物、手术等。诱因：光照、感染、妊娠、药物、手术等。本质：免疫复合物引起的组织损伤，主要是血管炎，本质：免疫复合物引起的组织损伤，主要是血管炎，可累及全身多脏器、多系统可累及全身多脏器、多系统临床表现临床表现一、全身症状：一、全身症状：发热：各种热型，但低、中等度发热常见，可自限。发热：各种热型，但低、中等度发热常见，可自限。乏力：中度，多在病程早期出现，与疾病活动度有关。乏力：中度，多在病程早期出现，与疾病活动度有关。体重减轻。体重减轻。二二、皮肤与粘膜：、皮肤与粘膜：80%有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位。有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位。（诊断标准中占（诊断标准中占4条）条）1、蝶形红斑、蝶形红斑2、盘状红斑、盘状红斑3、大小鱼际、肢端、甲周红斑、大小鱼际、肢端、甲周红斑4、网状青斑、网状青斑5、雷诺氏现象、雷诺氏现象6、脱发、脱发7、口腔粘膜溃疡、口腔粘膜溃疡8、光过敏、光过敏1、蝶形红斑：、蝶形红斑：蝶蝶形形红红斑斑是是面面颊颊部部出出现现的的对对称称的的水水肿肿性性红红斑斑，可可累累及及鼻鼻梁梁，但一般不累及鼻唇沟。但一般不累及鼻唇沟。约约40%SLE患者出现。患者出现。是是SLE的的典典型型皮皮损损，病病情情缓缓解解可可消消退退，但但留留有有棕棕黑黑色色素素沉沉着着，较少出现萎缩。较少出现萎缩。2、盘状红斑：、盘状红斑：为为扁扁平平或或稍稍隆隆起起的的紫紫红红色色斑斑疹疹，皮皮疹疹周周围围有有水水肿肿和和色色素沉着，病变中心可色素缺失。素沉着，病变中心可色素缺失。多见于面部，头皮，耳，颈部和上肢的伸侧。多见于面部，头皮，耳，颈部和上肢的伸侧。3、网状青斑：、网状青斑：真真皮皮小小动动脉脉痉痉挛挛，使使得得皮皮肤肤浅浅层层静静脉脉丛丛血血流流增增多多，出现网状紫红色斑点，压之可退色。出现网状紫红色斑点，压之可退色。结结缔缔组组织织病病、冷冷球球蛋蛋白白血血症症、寒寒冷冷均均可可产产生生网网状状青青斑。斑。多分布于上肢、大腿及关节周围。多分布于上肢、大腿及关节周围。4、雷诺氏现象：、雷诺氏现象：寒冷、吸烟和情绪变化可诱发。寒冷、吸烟和情绪变化可诱发。表表现现为为手手、足足末末端端苍苍白白，伴伴疼疼痛痛，继继之之转转为为紫紫色色，最后变为红色。最后变为红色。长期可引起肢端坏死。长期可引起肢端坏死。30SLE患者出现。患者出现。5、脱发：、脱发：40SLE患者出现患者出现弥弥漫漫性性脱脱发发，一一种种为为毛毛发发广广泛泛性性脱脱落落，病病情情稳稳定定后后又又可可重重新新长长出出新新发发，一一种种是是头头发发脆脆性性增增加加，枯枯黄黄和和易易折折断断，尤尤以以前前额额、顶顶部部头发为明显。头发为明显。为为永永久久性性斑斑片片状状脱脱发发：由由盘盘状状红红斑斑引引起起的脱发。的脱发。三、浆膜炎：三、浆膜炎：50以上以上SLE患者出现患者出现胸胸膜膜炎炎、心心包包炎炎、腹腹膜膜炎炎，表表现现少少量量至至中中等等量量渗渗出出液液，出现相应症状体征。出现相应症状体征。积液化验特点：积液化验特点：存在多种自身抗体存在多种自身抗体补体补体糖正常糖正常四、肌肉骨骼（关节与肌肉）：四、肌肉骨骼（关节与肌肉）：易受侵的关节为：近端指间关节、易受侵的关节为：近端指间关节、腕腕、膝、掌指关节、踝等。肘、膝、掌指关节、踝等。肘、肩关节较少受累，呈对称分布。肩关节较少受累，呈对称分布。症状：关节痛、关节肿胀症状：关节痛、关节肿胀,晨僵较类风湿轻。晨僵较类风湿轻。特点：一般不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。长期用肾上腺特点：一般不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。长期用肾上腺素糖皮质激素者素糖皮质激素者5%-8%发生股骨头坏死。发生股骨头坏死。五、肾：五、肾：约约3/4SLE患者出现患者出现1、轻型肾炎：仅尿常规异常（蛋白尿、管型尿、镜下血尿）、无相关症状。、轻型肾炎：仅尿常规异常（蛋白尿、管型尿、镜下血尿）、无相关症状。2、肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、血胆固醇、肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、血胆固醇(有时亦不升高有时亦不升高)，低蛋，低蛋白血症。白血症。3、慢性肾炎：水肿、高血压、蛋白尿、变形红细胞尿、肾功不全。、慢性肾炎：水肿、高血压、蛋白尿、变形红细胞尿、肾功不全。4、尿毒症：狼疮性肾炎晚期表现，也是、尿毒症：狼疮性肾炎晚期表现，也是SLE最常见死因。最常见死因。5、急性肾炎：水肿、少尿、一过性高血压、蛋白尿、明显血尿、红细胞管、急性肾炎：水肿、少尿、一过性高血压、蛋白尿、明显血尿、红细胞管型尿、一过性氮质血症。型尿、一过性氮质血症。6、远端肾小管中毒：尿浓缩及调节酸碱平衡功能不全。、远端肾小管中毒：尿浓缩及调节酸碱平衡功能不全。六、心血管：六、心血管：约约30可出现，心包炎最多见。可出现，心包炎最多见。10有心肌损害，可发生心衰。有心肌损害，可发生心衰。七、肺：七、肺：约约35可出现胸腔积液。可出现胸腔积液。X线可见片状阴影，多见于双下肺，与肺炎很难鉴别。线可见片状阴影，多见于双下肺，与肺炎很难鉴别。少数可发生间质性肺病，晚期可并发肺动脉高压。少数可发生间质性肺病，晚期可并发肺动脉高压。八、消化系统：八、消化系统：30可出现消化系统症状，约可出现消化系统症状，约40转胺酶增高，肝脏不一定肿大，一般转胺酶增高，肝脏不一定肿大，一般无黄疸，少数可并发急腹症。无黄疸，少数可并发急腹症。九、神经系统：九、神经系统：约约25%有神经系统损伤。可以是有神经系统损伤。可以是SLE首发症状。以脑受累多见，故称为首发症状。以脑受累多见，故称为NP狼疮（神经精神狼疮）。狼疮（神经精神狼疮）。大脑损害：癫痫发作、精神障碍、偏瘫、蛛网下腔出血等。大脑损害：癫痫发作、精神障碍、偏瘫、蛛网下腔出血等。脊髓损害：截瘫、大小便失禁、感觉或运动障碍；脊髓损害：截瘫、大小便失禁、感觉或运动障碍；脑神经及周围神经损害：肢端麻木、痛觉减退等。脑神经及周围神经损害：肢端麻木、痛觉减退等。有中枢神经损害者予示病变活动、预后不良。有中枢神经损害者予示病变活动、预后不良。十、血液系统：十、血液系统：活动性狼疮活动性狼疮60有贫血，有贫血，10属于溶贫，约属于溶贫，约40白细胞少，白细胞少，20血小板血小板少，少，20中度淋巴结肿大，中度淋巴结肿大，15脾大脾大。十一、抗磷脂抗体综合征（十一、抗磷脂抗体综合征（APS）临床表现：动或静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少。临床表现：动或静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少。十二、干燥综合征（十二、干燥综合征（SS）：）：约约3 30%SLE继发继发SS。十三、眼：十三、眼：约约15有眼底改变，为视网膜血管炎病变。有眼底改变，为视网膜血管炎病变。实验室检查实验室检查一、一般检查：一、一般检查：血、尿常规，血沉血、尿常规，血沉二、自身抗体：二、自身抗体：抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANA、抗、抗dsDNA抗体、抗抗体、抗Sm抗体、抗抗体、抗RNP抗体等）抗体等）抗磷脂抗体抗磷脂抗体组织细胞抗体组织细胞抗体（一一）抗抗核核抗抗体体谱谱：这这是是针针对对细细胞胞核核中中不不同同成成分分的的一一组组抗抗体体，共共有有十余种十余种常用的抗核抗体：常用的抗核抗体：1、抗核抗体（、抗核抗体（ANA）：）：约约95%阳性，是阳性，是SLE的标准筛选试验。的标准筛选试验。意义：特异性小，与病情活动进展不一定平行。意义：特异性小，与病情活动进展不一定平行。有有均均质质型型、周周边边型型、斑斑点点型型，前前二二者者在在SLE中中有有意意义义，后后者者是是硬皮病的表现。硬皮病的表现。ANA的滴度与的滴度与SLE的活动性无关。的活动性无关。2、抗双链、抗双链DNA抗体（抗抗体（抗ds-DNA）阳性率约阳性率约60%又又称称为为抗抗天天然然DNADNA抗抗体体，是是抗抗核核抗抗体体的的一一种种类类型型，几几乎乎所所有有红红斑斑狼狼疮疮病病人人都都有有该抗体的升高。目前认为，它在红斑狼疮的发病中起一定的作用。该抗体的升高。目前认为，它在红斑狼疮的发病中起一定的作用。意义：对意义：对SLE特异性高，抗体效价随病情缓解而下降。特异性高，抗体效价随病情缓解而下降。3、抗、抗Sm抗体：抗体：阳性率阳性率20-30%，特异性达，特异性达99意义：对意义：对SLE特异性高，是标志抗体，与活动性无关。特异性高，是标志抗体，与活动性无关。4、其它抗核抗体：抗、其它抗核抗体：抗RNP：是：是MCTD中主要抗原抗体系统中主要抗原抗体系统抗抗SS-A（Ro）、）、SS-B（La），），干燥综合征的主要抗原抗体系统。干燥综合征的主要抗原抗体系统。抗组蛋白抗体：药物性狼疮。抗组蛋白抗体：药物性狼疮。（二二）抗抗磷磷脂脂抗抗体体：包包括括抗抗心心脂脂抗抗体体，狼狼疮疮抗抗凝凝物物，梅梅毒毒血血清清试试验验假假阳阳性性，三三者者任何一种阳性均证明此抗体存在。均针对基本上相同的磷脂抗原。任何一种阳性均证明此抗体存在。均针对基本上相同的磷脂抗原。（三）抗组织细胞抗体（三）抗组织细胞抗体抗红细胞抗体（抗红细胞抗体（Commbs阳性）阳性）抗血小板抗体抗血小板抗体抗粒细胞、淋巴细胞抗体等抗粒细胞、淋巴细胞抗体等抗神经元抗体：见于抗神经元抗体：见于NP狼疮狼疮（四）其他（四）其他少数病人类风湿因子（少数病人类风湿因子（RF）阳性和阳性和p-ANCA三、补体：三、补体：血补体总溶血能力血补体总溶血能力(CH50)、C3间接反映循环免疫复合物（间接反映循环免疫复合物（CIC）增加，与病情活动有关。增加，与病情活动有关。诊断诊断美国风湿病学会美国风湿病学会19821982年的年的SLESLE分类标准：分类标准：(1)颧部红斑；颧部红斑；(2)盘形红斑；盘形红斑；(3)光过敏；光过敏；(4)口腔溃疡；口腔溃疡；(5)关节炎（两个外周关节以上）；关节炎（两个外周关节以上）；(6)浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；(7)肾病变；肾病变；(8)神经系统病变；神经系统病变；(9)血液系统异常；血液系统异常；(10)免疫学异常：抗免疫学异常：抗Sm抗体或抗体或dsDNA抗体阳性；抗体阳性；(11)抗核抗体阳性。抗核抗体阳性。4项，即可诊断项，即可诊断SLE敏感性敏感性97，特异性，特异性98归纳起来主要有归纳起来主要有5点：点：1、典型皮损；、典型皮损；2、多脏器受累；、多脏器受累；3、多种自身抗体；、多种自身抗体；4、狼疮带；、狼疮带；5、补体、补体注注意意早早期期诊诊断断：育育龄龄妇妇女女，单单系系统统损损害害，血血清清中中出出现现自自身身抗抗体体（高高效效价价ANA、抗、抗dsDNA抗体、抗抗体、抗Sm抗体）抗体）诊断明确后判定诊断明确后判定SLE的严重程度的严重程度1、癫痫发作、精神异常、脑血管病变、癫痫发作、精神异常、脑血管病变2、多关节炎、关节痛、多关节炎、关节痛3、蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变、蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变4、皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡、皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡5、胸膜炎、心包炎、胸膜炎、心包炎6、溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少、溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少7、全身症状，如发热（、全身症状，如发热（380C）、）、疲倦、乏力疲倦、乏力8、血清、血清C3、C4水平下降水平下降9、抗、抗dsDNA抗体升高抗体升高10、血沉加快、血沉加快连续观察，才能准确判断连续观察，才能准确判断SLE活动度活动度治疗治疗原则：原则：早期诊断、早期治疗；早期诊断、早期治疗；活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后，接受维持治疗。接受维持治疗。一、轻型一、轻型SLE仅表现为光过敏、皮疹、关节仅表现为光过敏、皮疹、关节炎和轻微的胸膜炎，无明显内炎和轻微的胸膜炎，无明显内脏损害者，称为轻型狼疮。脏损害者，称为轻型狼疮。关节肌肉痛：关节肌肉痛：非甾体类药物如双氯芬酸非甾体类药物如双氯芬酸 25mg25mg，tidtid 。皮疹、光过敏：皮疹、光过敏：抗疟药抗疟药 如氯喹如氯喹 0.25g 10.25g 12/2/日，日，2 23 3周。周。糖皮质激素软膏外用。糖皮质激素软膏外用。可服用小剂量糖皮质激素可服用小剂量糖皮质激素慎用免疫抑制剂慎用免疫抑制剂二、重型二、重型SLE累及内脏的累及内脏的SLESLE，如累及肾、脑、肺、心、血液系统者，即称为重型，如累及肾、脑、肺、心、血液系统者，即称为重型SLESLE治疗上分为诱导缓解和巩固治疗两阶段治疗上分为诱导缓解和巩固治疗两阶段诱导缓解阶段：诱导缓解阶段：激素免疫抑制剂激素免疫抑制剂（大剂量丙种球蛋白）（大剂量丙种球蛋白）巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：小剂量激素小剂量激素（免疫抑制剂）（免疫抑制剂）亦称缓解期治疗：亦称缓解期治疗：病病情情控控制制后后，尚尚需需长长期期维维持持治治疗疗。使使用用不不良良反反应应最最小小和和最最小小用用量量，抑制病情复发。抑制病情复发。1 1、糖皮质激素：糖皮质激素：常选用强的松、甲强龙，鞘内注射时选用地塞米松常选用强的松、甲强龙，鞘内注射时选用地塞米松 强的松：强的松：1mg/kg/1mg/kg/日，重者加倍，轻者减倍，日，重者加倍，轻者减倍，有有好转，继续服至好转，继续服至8周，逐周，逐渐减量，每周减原量的渐减量，每周减原量的10%10%，减至小剂量维持（每日（，减至小剂量维持（每日（0.5mg/kg)，直至直至最小剂量维持（最小剂量维持（7.515mg/d）。）。激素冲击疗法：激素冲击疗法：适用于急性肾功能衰竭，适用于急性肾功能衰竭，狼疮性脑病的癫痫发作或明显狼疮性脑病的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等：精神症状、严重溶血性贫血等：用法：甲基强的松龙用法：甲基强的松龙1g/d1g/d，共，共3 3天天。激素的副作用：激素的副作用：向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等骨质疏松等2、细胞毒药物：、细胞毒药物：对活动期较重的对活动期较重的SLE，应给予大剂量应给予大剂量糖皮质激素和糖皮质激素和细胞毒药物。细胞毒药物。1）环磷酰胺（）环磷酰胺（CTX）1016mg/kg，静脉缓慢滴注，静脉缓慢滴注，4周冲击一次冲周冲击一次冲击击6次，改为每次，改为每3个月冲击个月冲击1次，至活动静止后次，至活动静止后1年，才停止冲击。年，才停止冲击。2）硫唑嘌呤硫唑嘌呤2mg/kgdP.O3）环孢霉素）环孢霉素(CsA)：如果连用大剂量如果连用大剂量糖皮质激素和糖皮质激素和细胞毒药物细胞毒药物412周，周，病情无改善，应加用病情无改善，应加用CsA，5mg/kgd，分分2次服用，服用次服用，服用3个月，以后每个月，以后每月减月减1mg/kg，至每日至每日3mg/kg作维持治疗。作维持治疗。主要副作用：肝、肾功能损害。主要副作用：肝、肾功能损害。4）雷公藤：）雷公藤：20mg，t.i.d。疗程疗程1个月。个月。副作用大，性腺毒性，肝肾损害、胃肠道反应。副作用大，性腺毒性，肝肾损害、胃肠道反应。3 3、静脉注射大剂量丙种球蛋白：适用于危重难治或合并严重感、静脉注射大剂量丙种球蛋白：适用于危重难治或合并严重感染的染的SLESLE。每日。每日0.4g/kg0.4g/kg，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用3 35 5天为一疗程。天为一疗程。4 4、血浆置换血浆置换急性重症者抢救。急性重症者抢救。三、暴发型三、暴发型SLE（狼疮危象）（狼疮危象）对出现严重的脏器损伤以至危及生命的，如急性肾功能衰竭，对出现严重的脏器损伤以至危及生命的，如急性肾功能衰竭，狼疮性脑病癫痫发作，狼疮性心肌损害和严重的血细胞减少等，除狼疮性脑病癫痫发作，狼疮性心肌损害和严重的血细胞减少等，除上述治疗，还需对症治疗。上述治疗，还需对症治疗。四、一般治疗：四、一般治疗：1、心理治疗，树立乐观情绪。、心理治疗，树立乐观情绪。2、急性活动期、急性活动期卧床休息为主。卧床休息为主。慢性稳定期慢性稳定期适当工作，注意劳逸结合。适当工作，注意劳逸结合。3、及早发现和治疗感染。、及早发现和治疗感染。4、避免一些加重狼疮的药物，如不使用雌激素类避孕药。避免一些加重狼疮的药物，如不使用雌激素类避孕药。5、避免暴露于强阳光下或紫外线照射。、避免暴露于强阳光下或紫外线照射。6、缓解期才可作防疫注射。、缓解期才可作防疫注射。五、五、妊娠妊娠：1、病情稳定，心肾功能正常者允许怀孕。、病情稳定，心肾功能正常者允许怀孕。2、妊娠前、妊娠前3个月停用激素以外免疫抑制剂。个月停用激素以外免疫抑制剂。3、妊妊娠娠期期间间用用药药以以肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素对对胎胎儿儿最最安安全全。（用用强强的的松松，因因为为胎胎盘盘中中有有一一种种酶酶使使强强的的松松变变为为无无活活性性，地地塞塞米米松松禁禁用用）。4、有较高的流产、早产、死亡率。、有较高的流产、早产、死亡率。5、可出现新生儿狼疮（母亲的、可出现新生儿狼疮（母亲的IgG型自身抗体进入胎儿循环）。型自身抗体进入胎儿循环）。6、哺乳期勿用大量激素，可用非留体抗炎药，如布洛芬。、哺乳期勿用大量激素，可用非留体抗炎药，如布洛芬。预预后后1、早期诊断、有效治疗可改善预后，、早期诊断、有效治疗可改善预后，1年、年、5年、年、10年及年及20年生存率达年生存率达96%、85%、75、68%。2、少数患者长期无症状，无免疫学检查异常、少数患者长期无症状，无免疫学检查异常完全缓解状态。完全缓解状态。3、预后差的因素：、预后差的因素：1）血肌酐已升高；）血肌酐已升高；2）高血压；）高血压；3）心肌损害伴心）心肌损害伴心功能不全；功能不全；4）严重狼疮脑病。）严重狼疮脑病。4、死于、死于SLE本身占半数：肾衰竭、脑损害和心力衰竭。本身占半数：肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于死于SLE并发症占半数：主要是感染。并发症占半数：主要是感染。