肠道准备指南解读杜奕奇高中 PPT课件.ppt
中国消化内镜诊疗相关中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读肠道准备指南解读杜奕奇杜奕奇 李兆申李兆申2014.08努力背景：肠道准备现状背景：肠道准备现状n国内口服肠道清洁剂种类众多国内口服肠道清洁剂种类众多缺少统一的规范；缺少统一的规范；肠道准备的方法不统一；肠道准备的方法不统一；根据临床医生各自经验选择，随意性较强根据临床医生各自经验选择，随意性较强n口服肠道清洁剂存在不良反应的风险口服肠道清洁剂存在不良反应的风险患者个体因素患者个体因素;清洁剂使用不当清洁剂使用不当 努力背景：国际指南背景：国际指南n英国指南（安全性和管理）：英国指南（安全性和管理）：Gut,2012,61:1525-1532 n美国共识（美国共识（结肠镜结肠镜）：）：Gastrointest Endosc.2006;63:894-909n 欧洲指南（结肠镜）欧洲指南（结肠镜）：Endoscopy.2013;45(2):142-50努力背景：我国首部指南背景：我国首部指南努力1常用口服肠道清洁剂常用口服肠道清洁剂主要内容主要内容2口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证3口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择4口服肠道清洁剂的用法口服肠道清洁剂的用法5肠道准备的辅助措施肠道准备的辅助措施6肠道准备的效果评价肠道准备的效果评价努力常用口服肠道清洁剂常用口服肠道清洁剂聚乙二醇聚乙二醇制剂制剂镁盐镁盐制剂制剂中草药中草药磷酸钠磷酸钠 制剂制剂甘露醇甘露醇匹可硫匹可硫酸钠酸钠 能短时间内排空结肠的能短时间内排空结肠的粪便粪便 不引起结肠黏膜的不引起结肠黏膜的改变改变 不会引起患者不适，依从性不会引起患者不适，依从性好好 不导致水电解质的不导致水电解质的紊乱紊乱 价格适中价格适中理想的肠道清洁剂标准理想的肠道清洁剂标准努力口服肠道清洁剂适应证口服肠道清洁剂适应证适应证适应证胶囊内镜胶囊内镜CT肠道三位重建肠道三位重建小肠镜小肠镜外科手术外科手术 结肠镜结肠镜努力口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证绝对绝对禁忌证禁忌证 无法自主吞咽无法自主吞咽（可尝试鼻饲胃管）（可尝试鼻饲胃管）回肠造口术回肠造口术重度炎症性肠病或重度炎症性肠病或中毒性巨结肠中毒性巨结肠意识水平降低意识水平降低某些成分过敏某些成分过敏 消化道梗阻或穿孔消化道梗阻或穿孔 肠道或胃潴留肠道或胃潴留努力口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植肾移植 肝硬化合并或不合并腹水肝硬化合并或不合并腹水充血性心力衰竭充血性心力衰竭服用某些特定药物服用某些特定药物相对相对禁忌禁忌证证努力n慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病不建议使用磷酸钠制剂不建议使用磷酸钠制剂1-3期：期：聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可聚乙二醇制剂，匹克硫酸钠和镁盐制剂均可4-5期：期：若患者不接受透析治疗且对较大液体量能耐受，若患者不接受透析治疗且对较大液体量能耐受，首选聚乙二醇制剂首选聚乙二醇制剂 禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂禁止使用匹克硫酸钠和镁盐制剂 口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证努力n血液透析血液透析 聚乙二醇可能引起无尿患者的液体负担；必须入聚乙二醇可能引起无尿患者的液体负担；必须入院观察其透析方法院观察其透析方法;镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全的口服肠道清镁盐制剂和匹克硫酸钠可作为安全的口服肠道清洁剂洁剂n腹膜透析腹膜透析 建议使用聚乙二醇制剂，且不必入院，但应密切建议使用聚乙二醇制剂，且不必入院，但应密切观察，避免因血容量不足而损害残余肾脏功能观察，避免因血容量不足而损害残余肾脏功能口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证努力n肾移植受者肾移植受者不建议选用磷酸钠制剂不建议选用磷酸钠制剂;使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，建议入院观使用口服肠道清洁剂影响免疫抑制剂吸收时，建议入院观察察 n肝硬化合并或不合并腹水肝硬化合并或不合并腹水肝硬化是急性磷酸盐相关肾病的危险因素之一肝硬化是急性磷酸盐相关肾病的危险因素之一;首选聚乙二醇制剂首选聚乙二醇制剂 n充血性心力衰竭充血性心力衰竭纽约分级纽约分级或或级，或左心室射血分数级，或左心室射血分数50，严禁使用严禁使用磷酸钠盐制剂；磷酸钠盐制剂；首选聚乙二醇制剂首选聚乙二醇制剂 口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证努力n服用某些特定药物服用某些特定药物口服肠道清洁剂禁忌证口服肠道清洁剂禁忌证TEXTTEXTTEXTACEIARB利尿剂利尿剂NSAIDs其他其他评估血容量、评估血容量、血压血压暂停暂停1天天，若，若有肺水肿风险，有肺水肿风险，可不停。可不停。首选聚乙二醇首选聚乙二醇在口服肠道清在口服肠道清洁剂洁剂当天及之后当天及之后的的72h内不应继内不应继续使用续使用（肾功恶化）（肾功恶化）在口服肠道清在口服肠道清洁剂洁剂当天及之后当天及之后的的72h内不应继内不应继续使用（减少肾续使用（减少肾脏灌注）脏灌注）小剂量阿司匹小剂量阿司匹林可继续使用林可继续使用诱导抗利尿激诱导抗利尿激素分泌异常的药素分泌异常的药物可物可继续使用继续使用肠道清洁前应肠道清洁前应检查血清尿素及检查血清尿素及电解质电解质努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n聚乙二醇制剂聚乙二醇制剂舒泰清、和爽、恒康正清、福静清舒泰清、和爽、恒康正清、福静清安全性好，适用人群广安全性好，适用人群广电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者可服用肾衰竭患者可服用婴幼儿首选用药婴幼儿首选用药努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n聚乙二醇制剂的不良反应聚乙二醇制剂的不良反应最常见：腹胀、恶心和呕吐最常见：腹胀、恶心和呕吐罕见：过敏性反应如荨麻疹罕见：过敏性反应如荨麻疹在采用在采用PEG肠道准备的肠道准备的11866例患者中，有例患者中，有298例（例（2.51%）出现了不良反应）出现了不良反应由于由于PEG是等渗配方，不会明显影响水和电是等渗配方，不会明显影响水和电解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性解质平衡，电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全心力衰竭和肾衰竭的患者服用该溶液是安全的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选的，因此也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药用药努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n聚乙二醇制剂聚乙二醇制剂PEG的口感对于患者的依从性尤其重要的口感对于患者的依从性尤其重要近年来，国内研发了近年来，国内研发了PEG的新剂型，即不含硫的新剂型，即不含硫酸钠的聚乙二醇（酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛更广泛SF-PEG和聚乙二醇电解质散（和聚乙二醇电解质散（PEG-ELS）相）相比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好比疗效相仿，安全性更高，患者耐受性更好努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n镁盐制剂镁盐制剂价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍价格便宜，患者依从性好，国内应用普遍禁忌证：第禁忌证：第4-5期慢性肾病期慢性肾病考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单考虑到硫酸镁价廉物美的特点，并且在国内很多基层单位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，位还在用于肠道准备，因此在本次指南中也加以说明，但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存但同时也指出镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，存在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑在造成黏膜形态改变的可能性，因此不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病患者也不宜使用努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n磷酸钠制剂磷酸钠制剂饮水量少，口感好，患者依从性好饮水量少，口感好，患者依从性好在在聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况聚乙二醇或镁盐制剂无效或不可耐受的情况下，健康患者可选用下，健康患者可选用 以下患者慎用：以下患者慎用：n年龄小于年龄小于18岁或大于岁或大于65岁；岁；n确诊或可疑炎症性肠病；确诊或可疑炎症性肠病；n慢性肾病、电解质紊乱慢性肾病、电解质紊乱n充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史充血性心力衰竭、心律失常、长期高血压病史n肝硬化肝硬化n服用服用ACEI、ARB、利尿剂、利尿剂、NSAIDs的患者的患者努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n匹克硫酸钠匹克硫酸钠国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情国内尚未上市，国外聚乙二醇不耐受的情况下使用况下使用在以下患者中应慎用：在以下患者中应慎用：n血容量偏低血容量偏低n正在使用高剂量的利尿剂正在使用高剂量的利尿剂n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n晚期肝硬化晚期肝硬化n慢性肾病慢性肾病努力匹克硫酸钠多中心临床研究匹克硫酸钠多中心临床研究Du Y,et al.DDW 20121.评价中文版渥太华量表的适用性评价中文版渥太华量表的适用性2.评价匹克硫酸钠（评价匹克硫酸钠（PSMC）用于结肠镜肠道准备的有）用于结肠镜肠道准备的有效性、耐受性和安全性效性、耐受性和安全性研研研研究究究究目目目目的的的的录制录制32例结肠镜全程例结肠镜全程录像，三位评判者按录像，三位评判者按照渥太华量表评分，照渥太华量表评分，同类相关系数同类相关系数为为0.881，表明该量表可用于，表明该量表可用于临床研究的评价临床研究的评价努力匹克硫酸钠多中心临床研究匹克硫酸钠多中心临床研究Du Y,et al.DDW 2012纳入纳入300例结肠镜检查患者例结肠镜检查患者匹克硫酸钠组匹克硫酸钠组150例例PEG-ELS组组150例例清洁度评估清洁度评估盲态研究者进行盲态研究者进行渥太华量表评分渥太华量表评分满意度评估满意度评估患者进行舒适度、患者进行舒适度、接受度评价接受度评价努力匹克硫酸钠多中心临床研究匹克硫酸钠多中心临床研究Du Y,et al.DDW 2012在肠道准备清洁度方面，匹克硫酸钠在肠道准备清洁度方面，匹克硫酸钠（PSMC）与复方聚乙二醇近似，效果非劣）与复方聚乙二醇近似，效果非劣于后者于后者努力匹克硫酸钠多中心临床研究匹克硫酸钠多中心临床研究Du Y,et al.DDW 2012耐受性：耐受性：匹克硫酸钠（匹克硫酸钠（PSMC）显著优于复方聚乙二醇）显著优于复方聚乙二醇 （容易服用、接受度高、口感好）（容易服用、接受度高、口感好）安全性：安全性：匹克硫酸钠（匹克硫酸钠（PSMC）显著优于复方聚乙二醇）显著优于复方聚乙二醇 （少见恶心、呕吐、全身不适）（少见恶心、呕吐、全身不适）努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择n甘露醇甘露醇价格便宜，国内仍有少数医院使用；价格便宜，国内仍有少数医院使用；不良反应：不良反应：n高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱；胃肠道不适明显；高渗、易致液体丢失，水电解质紊乱；胃肠道不适明显；n有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用；有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用；n肠内被细菌酵解产生爆炸气体肠内被细菌酵解产生爆炸气体(甲烷和氢气甲烷和氢气)，禁用于高频电，禁用于高频电治疗治疗n番泻叶番泻叶某些基层医院仍使用，但不建议单独作肠道准备用；某些基层医院仍使用，但不建议单独作肠道准备用；不良反应：不良反应：n腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜的炎症改变腹痛、腹胀较常见，有时会致肠黏膜的炎症改变努力口服肠道清洁剂的选择口服肠道清洁剂的选择清洁效果清洁效果耐受性耐受性安全性安全性费用费用聚乙二醇聚乙二醇+硫酸镁硫酸镁+磷酸钠磷酸钠+匹克硫酸钠匹克硫酸钠+-甘露醇甘露醇+番泻叶番泻叶+/+努力口服肠道清洁剂的用法口服肠道清洁剂的用法n聚乙二醇制剂聚乙二醇制剂n内镜检查前内镜检查前46 h，服用等渗溶液，服用等渗溶液23 Ln每每10 min服用服用250 ml，2 h内服完内服完n如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，如有腹胀或不适，可放慢速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便n服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄n如排便性状达不到要求，可加服溶液如排便性状达不到要求，可加服溶液n无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用无法耐受一次性大剂量服用，可考虑分次服用努力口服肠道清洁剂的用法口服肠道清洁剂的用法n镁盐制剂镁盐制剂n在内镜检查前在内镜检查前4-6 hn硫酸镁硫酸镁50g稀释后一次性服用，同时饮水约稀释后一次性服用，同时饮水约2 Ln大便呈水样并且清洁时不再继续饮水大便呈水样并且清洁时不再继续饮水n服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄服药期间可适当走动，并轻柔腹部加快排泄n磷酸钠制剂磷酸钠制剂n分分2次服用，每次间隔次服用，每次间隔12 hn前前1天晚上天晚上6时和当天早上时和当天早上6时各服时各服1次次n每次标准剂量每次标准剂量45m1，750 ml水稀释水稀释n可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便努力口服肠道清洁剂的用法口服肠道清洁剂的用法n甘露醇甘露醇n检查前检查前4h口服口服20甘露醇甘露醇250 ml，10min后饮水后饮水1500-2000 mln或或30min内口服内口服10甘露醇溶液甘露醇溶液1000 mln匹可硫酸钠匹可硫酸钠n分分2次服用，每次间隔次服用，每次间隔12 hn前前1天晚上天晚上6时和当天早上时和当天早上6时各服时各服1次次n每次标准剂量稀释后服用每次标准剂量稀释后服用,同时饮水同时饮水1Ln可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样便努力口服肠道清洁剂的用法口服肠道清洁剂的用法n番泻叶番泻叶n检查前晚检查前晚20 g加加400 ml开水浸泡开水浸泡30 min饮用饮用n3-4 h后即开始排便后即开始排便n如如4 h仍未排便，也无明显不适，再冲服仍未排便，也无明显不适，再冲服200 mln蓖麻油蓖麻油n检查前检查前6-8 h服用服用n服药后服药后30 min-1h开始腹泻开始腹泻n持续持续2-3 h后自行停止后自行停止努力肠道准备的辅助措施肠道准备的辅助措施n 饮食限制饮食限制n检查前检查前1天开始低纤维饮食天开始低纤维饮食n饮食限制的时间不建议超过内镜检查前饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24 hn 肠道清洁的时机肠道清洁的时机n理想的清洁肠道时间不应超过理想的清洁肠道时间不应超过24 hn最后服用清洁剂至检查开始的时间，最好不超过最后服用清洁剂至检查开始的时间，最好不超过4 hn无痛肠镜，间隔无痛肠镜，间隔时间把握（时间把握（禁水禁水2h）努力肠道准备的辅助措施肠道准备的辅助措施n 患者的宣教患者的宣教n住院患者效果好住院患者效果好n肠道准备指导折页肠道准备指导折页n电话指导电话指导努力患者宣教患者宣教患者的患者的自我判断自我判断努力结肠镜宣传折页的效果结肠镜宣传折页的效果Tae JW,et al.Gastrointest Endosc 2012;76:804-811努力结肠镜宣传折页的效果结肠镜宣传折页的效果Tae JW,et al.Gastrointest Endosc 2012;76:804-811传统折页组传统折页组文字指导文字指导卡通折页组卡通折页组新颖设计新颖设计l卡卡通通折折页页组组的的波波士士顿顿量量表评分优于对照组表评分优于对照组l老老年年人人和和未未使使用用可可视视化化帮帮助助是是肠肠道道准准备备差差的的两两个独立危险因素个独立危险因素肠道清洁剂肠道清洁剂PEG努力复方聚乙二醇的宣传折页复方聚乙二醇的宣传折页努力结肠镜检查前电话宣教的作用结肠镜检查前电话宣教的作用Liu X,et al.Gut 2014,63(1):125-30肠道清洁剂肠道清洁剂PEG或磷酸钠或磷酸钠电话指导组的电话指导组的渥太华评分渥太华评分（3.0）显著低于对照组（）显著低于对照组（4.9）电话指导组的电话指导组的结肠息肉结肠息肉发现率发现率（38.0%）显著高于对照组）显著高于对照组（24.7%）电话指导组电话指导组肠道准备满意度肠道准备满意度81.6%对照组对照组肠道准备满意度肠道准备满意度70.3%努力肠道准备的辅助措施肠道准备的辅助措施n 促胃肠动力药物促胃肠动力药物n不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度n不推荐常规使用不推荐常规使用n 祛泡剂祛泡剂n有效消除肠道准备过程中气泡的产生有效消除肠道准备过程中气泡的产生n可以辅助使用，尤其在胶囊内镜检查中更必要可以辅助使用，尤其在胶囊内镜检查中更必要努力肠道准备的辅助措施肠道准备的辅助措施n肠道清洁不充分或慢性便秘患者肠道清洁不充分或慢性便秘患者n分次服用聚乙二醇制剂分次服用聚乙二醇制剂n2-3天前服用缓泻剂天前服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、如吡沙可啶、番泻叶、果导等果导等）n联合使用促胃肠动力药联合使用促胃肠动力药n饮食控制、清洁灌肠饮食控制、清洁灌肠努力肠道准备的效果评价肠道准备的效果评价渥太华渥太华评分量表评分量表波士顿波士顿评分量表评分量表盲肠和升结肠盲肠和升结肠0-4分分0-3分分横结肠和降结肠横结肠和降结肠0-4分分0-3分分直肠和乙状结肠直肠和乙状结肠0-4分分0-3分分全结肠液体量全结肠液体量0-2分分无无总分总分0-14分分0-9分分努力指南的争议点和需注意的问题指南的争议点和需注意的问题慢性便秘患者的肠道准备：慢性便秘患者的肠道准备：国际指南中没有单独针对慢性便秘患者的肠道准国际指南中没有单独针对慢性便秘患者的肠道准备做特殊说明，备做特殊说明，国内关于慢性便秘的资料不多国内关于慢性便秘的资料不多 本次指南建议对长期便秘的患者可采用分次服用、本次指南建议对长期便秘的患者可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药的方法预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药的方法提高效果提高效果 对于高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以对于高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电解质平衡，这既是静脉补液等措施，保持水和电解质平衡，这既是专家的经验总结，也是防止临床操作过程中出现专家的经验总结，也是防止临床操作过程中出现意外的预防措施，但缺少相关的临床研究支持意外的预防措施，但缺少相关的临床研究支持努力指南的争议点和需注意的问题指南的争议点和需注意的问题2联合灌肠的作用：联合灌肠的作用：尽管有研究表明，内镜诊疗前联合灌肠并不能提尽管有研究表明，内镜诊疗前联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，但对于不能高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，但对于不能获得充分肠道清洁的患者，也可以清洁灌肠或者获得充分肠道清洁的患者，也可以清洁灌肠或者第天再次进行加强的肠道准备第天再次进行加强的肠道准备 上述描述本身容易引起歧义，今后需要更多的临上述描述本身容易引起歧义，今后需要更多的临床证据来明确，从而对本次指南进一步完善床证据来明确，从而对本次指南进一步完善努力指南的争议点和需注意的问题指南的争议点和需注意的问题3小肠镜及胶囊内镜的肠道准备：小肠镜及胶囊内镜的肠道准备：尽管小肠镜和胶囊内镜的肠道准备过程类似于结尽管小肠镜和胶囊内镜的肠道准备过程类似于结肠镜，但因其特殊性而有不同要求，因此有必要肠镜，但因其特殊性而有不同要求，因此有必要予以详细说明予以详细说明 目前关于小肠镜和胶囊内镜的肠道准备研究较少，目前关于小肠镜和胶囊内镜的肠道准备研究较少，尚无法达成共识，目前只能参考结肠镜的肠道准尚无法达成共识，目前只能参考结肠镜的肠道准备标准，今后有待进一步修订备标准，今后有待进一步修订努力 谢谢 谢！谢！努力
