学会讲题发热待查诊断思路 PPT课件.ppt

深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路北京大学深圳医院感染科北京大学深圳医院感染科 彭雁忠发热待查诊断思路发热待查诊断思路北京大学深圳医院感染科北京大学深圳医院感染科 彭雁忠 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路王XX，女,28岁，个体贸易，湖南籍 主诉 发热、腹痛3周，阑尾切除术后3天仍持续发热、腹痛。一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路 现病史 患者入院前3周逐渐出现发热、腹痛，右下腹为甚，偶有恶心，无呕吐，无腹泻，无腹泻，发病前有受凉史，有一过性咽痛流涕和轻度头疼，自服日夜百服宁2片后咽痛头疼流涕消失。发热、腹痛无缓解。一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路 现病史 患者于17/10在观阑医院就诊时,查血常规 WBC 12X109 N 86%RBC PLT均正常，尿常规 Prou+,观阑医院诊为“急性阑尾炎”,于18/10行阑尾切除手术，并使用左氧氟沙星针剂 0.2G 2次/日。一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路 现病史 术后3天仍持续发热、腹痛，T 38-40，无寒颤，无无寒颤，无恶心、呕吐、腹腹泻，泻，食欲正常，入睡困难和易醒，尿色正常，无尿频尿急尿痛。观阑医院将病人转至北大深圳院急诊科。一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路 既往史 患者5年前患过甲型肝炎，8年前患过肺结核，已愈 无药敏史 月经史正常 无其它传染病史及疫水接触史 家人均健康一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路 体检（北大深圳院急诊科（北大深圳院急诊科）T 39.1，P 91 P 91 bpmbpm,R 25bpm,R 25bpm,bp bp 98/60 98/60 mmHgmmHg 神志清楚，巩膜皮肤无黄染，无皮疹、神志清楚，巩膜皮肤无黄染，无皮疹、出血点和瘀癍，浅表淋巴结无肿大出血点和瘀癍，浅表淋巴结无肿大,无触压痛，无触压痛，双肺呼吸音清晰，心率双肺呼吸音清晰，心率9191bpmbpm,律齐无杂音，律齐无杂音，腹部手术伤口局部干燥，无红肿压痛，腹平腹部手术伤口局部干燥，无红肿压痛，腹平软，未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，软，未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，神经系统病理征肠鸣音活跃，双下肢不肿，神经系统病理征未引出。未引出。一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路 辅助检查辅助检查 （急诊外科）（急诊外科）21/1021/10 血常规血常规 WBC 11X10WBC 11X109 N 73%RBC N 73%RBC正常，正常，E 0 PLT 8X10E 0 PLT 8X109 尿常规尿常规 WBC 3WBC 3个个/HPHP，ProuProu+大便常规大便常规+潜血潜血 正常正常 一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路 辅助检查辅助检查 （急诊外科）（急诊外科）21/1021/10 肝功能肝功能14 14 ALT48 U/L ALT48 U/L 余正常余正常 肾功能检查肾功能检查 正常正常 胸胸 片片 正常正常 胸腹部胸腹部B B超超 未见明显异常未见明显异常 急诊外科以急诊外科以“发热、腹痛查因发热、腹痛查因”于于21/1021/10收入胃肠外收入胃肠外科住院。科住院。一一 病例报告病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路21/10 21/10 胃肠外科住院病房胃肠外科住院病房胃肠外科专家初步诊断意见胃肠外科专家初步诊断意见 发热、腹痛查因发热、腹痛查因 术后感染术后感染 败血症？败血症？使用 左氧氟沙星 液体支持疗法一 病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路22/10 22/10 病情记录病情记录 入院后第入院后第1 1天，病人仍发热（天，病人仍发热（37.739.137.739.1）、腹痛。腹痛呈阵发性，偶有缓）、腹痛。腹痛呈阵发性，偶有缓解，发热呈间断性加重，出汗后有缓解，无寒战。食欲正常，入睡困难和易醒。解，发热呈间断性加重，出汗后有缓解，无寒战。食欲正常，入睡困难和易醒。尿常规尿常规 正常正常4039383721/1022/1023/1024/1025/1026/1027/10血常规21/1022/10WBC3.82.89N%7765M-E0.05-0.50.01 0.01RBC 3.3 3.1PLT80381 2 1 2 3 3 4 5 4 5 6 6 天数天数天数天数左氧氟沙星一 病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路22/10 22/10 病史特点病史特点1 1 青年女性青年女性 28 28岁岁2 2 高热、腹痛高热、腹痛2020多天，体温波动于多天，体温波动于38384040，呈稽留热，无，呈稽留热，无 呕吐、腹泻及尿频尿急尿痛呕吐、腹泻及尿频尿急尿痛3 3 以以“感冒感冒”自服自服“日夜百服宁日夜百服宁”治疗，发热、腹痛无好转治疗，发热、腹痛无好转4 18/10 4 18/10 行阑尾切除手术后，发热、腹痛仍无缓解行阑尾切除手术后，发热、腹痛仍无缓解5 85 8年前患过肺结核年前患过肺结核6 6 T 39T 39，腹部手术伤口局部干燥，无红肿压痛腹部手术伤口局部干燥，无红肿压痛7 7 WBC 2.8910WBC 2.89109 9/L/L，N 0.62N 0.62，E 0/LE 0/L 肝功能肝功能14 14 ALT 48 U/L ALT 48 U/L 余正常余正常 血、尿淀粉酶正常血、尿淀粉酶正常 21/10 21/10尿常规尿常规 WBC 3WBC 3个个/HPHP，Prou Prou+胸片、腹部胸片、腹部B B超正常超正常 一 病例报告 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科发热待查诊断思路发热待查诊断思路22/10 22/10 入院后第入院后第1 1天天全院会诊全院会诊 什么病？什么病？参加科室参加科室 胃肠外科、感染疾病科、血液科、胃肠外科、感染疾病科、血液科、肿瘤内科、呼吸内科、风湿免疫科、肿瘤内科、呼吸内科、风湿免疫科、消化内科消化内科 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科（一）未明原因发热的定义（一）未明原因发热的定义 1 传统的传统的FUO发热发热3周周体温多次体温多次 38.0（100.4 ）经入院经入院3d或门诊就诊或门诊就诊3次详细检查仍不能确定诊断次详细检查仍不能确定诊断 2 医院内医院内 FUO住院时无发热和感染住院时无发热和感染住院期间体温多次住院期间体温多次 38.0（100.4 ）经经3d的详细检查，至少包括的详细检查，至少包括2d的病原微生物培养的病原微生物培养 仍不能确定原因者仍不能确定原因者二 温故基础知识 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科（一）未明原因发热的定义（一）未明原因发热的定义 3 中性粒细胞减少中性粒细胞减少FUO外周血中性外周血中性粒细胞粒细胞500106/L 或或1-2d内内4周或住院病人发热持续周或住院病人发热持续3d体温多次体温多次 38.0（100.4 ）经经3d的详细检查，至少包括的详细检查，至少包括2d的病原微生物培养的病原微生物培养 仍不能确定原因者仍不能确定原因者二 温故基础知识 （二）常见引起发热的疾病总体分类（二）常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科二 温故基础知识 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科 （三）（三）FUO的病因的病因(国内资料国内资料)感染（感染（InfectionInfection）约约70%70%肿瘤（肿瘤（NeoplasmNeoplasm）？%1 1 结核结核 HIVHIV感染肺结核感染肺结核 肺外结核肺外结核 青少年青少年FUOFUO 2 2 伤寒伤寒 尤其不典型尤其不典型 以何杰金病非何杰金淋巴瘤多见以何杰金病非何杰金淋巴瘤多见 3 3 败血症败血症 中年以上中年以上FUOFUO 4 4 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 以实体瘤和恶组多见以实体瘤和恶组多见 缺少心脏杂音和血培养阴性缺少心脏杂音和血培养阴性 5 5 局灶性脓肿局灶性脓肿 细菌性肝脓肿和膈下脓肿多见细菌性肝脓肿和膈下脓肿多见 6 6 其他感染其他感染 胆道胆道 泌尿生殖道泌尿生殖道 胃肠道胃肠道血管血管-结缔组织病（结缔组织病（VCTDVCTD）？%其他原因（其他原因（MiscellaneosMiscellaneos）？%系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 药物热药物热 类风湿性关节炎和斯蒂尔病类风湿性关节炎和斯蒂尔病 功能性发热功能性发热 多见女性多见女性 系统性血管炎系统性血管炎 伪装热伪装热 多由心理多由心理/社会因素引起社会因素引起 未确定（未确定（UndiagnosedUndiagnosed）5%5%二 温故基础知识 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科 （四）北大深圳医院（四）北大深圳医院2003-20052003-2005三年三年FUO的病因的病因 2003-20052003-2005三三年年符符合合传传统统的的FUOFUO标标准准者者共共458458例例，最最小小年年龄龄6 6月，最大年龄月，最大年龄8080岁，平均岁，平均32.232.2岁。男岁。男241241例，女例，女217217例例200320042005合计人次186148124458 男103 72 66241 女 83 76 58217二 温故基础知识 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科（四）北大深圳医院（四）北大深圳医院2003-20052003-2005三年三年FUO的病因的病因 分类分类感染（感染（InfectionInfection）95.6%95.6%1 1 呼吸系统感染呼吸系统感染 291291例例 8 8 结核结核 3 3 结脑和肺外结核结脑和肺外结核2 2 伤寒伤寒 4949例例 其中副伤寒其中副伤寒A 18 9 A 18 9 局灶性脓肿局灶性脓肿 3 3 3 3 败血毒血症败血毒血症 3737例例 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿1 1例例 肺脓肿肺脓肿1 1 盆腔盆腔 1 1例例 4 4 泌尿生殖道泌尿生殖道 12 10 12 10 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 1 1 5 5 成人麻疹成人麻疹 9 11 9 11 其他感染其他感染 21216 6 胃肠道胃肠道 6 6 恙虫病、粒细胞减少、嗜酸粒细胞增多、恙虫病、粒细胞减少、嗜酸粒细胞增多、7 7 胆道胆道 6 6 登革热、爱滋病、肝吸虫等登革热、爱滋病、肝吸虫等肿瘤（肿瘤（NeoplasmNeoplasm）0.7%0.7%其他原因（其他原因（MiscellaneosMiscellaneos）0.4%0.4%血液系统恶性疾病血液系统恶性疾病 1 1 药物热药物热 2 2 肝癌、肾癌肝癌、肾癌 各各1 1血管血管-结缔组织病（结缔组织病（VCTDVCTD）0.7%0.7%未确定（未确定（UndiagnosedUndiagnosed）2.6%2.6%成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病 3 3例例 12 12 例例 二 温故基础知识 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科（五）（五）广东地区广东地区地区地区FUO某些常见病因排序某些常见病因排序 1 发热伴随血发热伴随血WBC正常或轻度升高的常见疾病正常或轻度升高的常见疾病（1）病毒性感染）病毒性感染 （6）登革热登革热 （2）伤寒、副伤寒）伤寒、副伤寒 登革热毒皮登革热毒皮 出血肝肿起出血肝肿起 白胞小板低白胞小板低（3）支原体或衣原体感染支原体或衣原体感染 （7）肾病综合征出血热肾病综合征出血热（4）某些败血症某些败血症 （8）结核结核（5）恙虫病恙虫病 （9）血液系统疾病血液系统疾病 恙虫寒热头身痛恙虫寒热头身痛 结膜充血面潮红结膜充血面潮红 恶组恶组 焦痂淋巴皮疹暗焦痂淋巴皮疹暗 肺肝肾损脾肝肿肺肝肾损脾肝肿 何杰金氏病何杰金氏病 （注意鉴别疟疾、钩体（注意鉴别疟疾、钩体-血沉增快）血沉增快）二 温故基础知识 病毒感染特病毒感染特 点：点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科二 温故基础知识 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科2 发热伴随血发热伴随血WBC正常或轻度升高、正常或轻度升高、ALT升高、黄疸的常见疾病升高、黄疸的常见疾病（1）伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒（2）甲肝、戊肝（注意与胆囊炎鉴别）甲肝、戊肝（注意与胆囊炎鉴别）（3）支原体或衣原体感染支原体或衣原体感染（4）恙虫病（注意与钩体、疟疾鉴别）恙虫病（注意与钩体、疟疾鉴别）恙虫寒热头身痛恙虫寒热头身痛 结膜充血面潮红结膜充血面潮红 焦痂淋巴皮疹暗焦痂淋巴皮疹暗 肺肝肾损脾肝肿肺肝肾损脾肝肿（5）登革热登革热 登革热毒皮登革热毒皮 出血肝肿起出血肝肿起 白胞小板低白胞小板低（6）肾病综合征出血热肾病综合征出血热（五）（五）广东地区广东地区地区地区FUO某些常见病因排序某些常见病因排序二 温故基础知识 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 各科会诊意见各科会诊意见 （一）胃肠外科（一）胃肠外科 患者有如下病史特点患者有如下病史特点 1 1 患者有手术病史患者有手术病史,体温呈弛张热波动在体温呈弛张热波动在38-4038-40；2 2 血象变化大血象变化大,发热时伴随血小板迅速减少发热时伴随血小板迅速减少;FOUFOU 1 1 阑尾炎手术后感染阑尾炎手术后感染 败血症？败血症？2 2 伤寒？伤寒？3 3 肠结核？肠结核？深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 各科会诊意见各科会诊意见 （二）血液科（二）血液科 患者病史特点患者病史特点 同意胃肠外科的分析意见同意胃肠外科的分析意见 尤其尤其 血血 E E 减少减少 FOUFOU 1 1 阑尾炎手术后感染阑尾炎手术后感染 败血症？败血症？2 2 伤寒？伤寒？建议作血培养、骨髓培养、肥达氏反应建议作血培养、骨髓培养、肥达氏反应 泰能针泰能针 1.0 1.0 i.v drip bid i.v drip bid 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 各科会诊意见各科会诊意见 （三）肿瘤内科（三）肿瘤内科 同意血液科的分析、诊断、处理意见同意血液科的分析、诊断、处理意见 检查检查AFP CEA CA199AFP CEA CA199等肿瘤标志物等肿瘤标志物 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 各科会诊意见各科会诊意见 （四）呼吸内科（四）呼吸内科同意血液科的分析、诊断、处理意见同意血液科的分析、诊断、处理意见建议拍胸片、查建议拍胸片、查ESRESR及及PPDPPD试验试验 排除结核感染排除结核感染 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 各科会诊意见各科会诊意见 （五）消化内科（五）消化内科同意上述科室的分析同意上述科室的分析诊断、处理意见诊断、处理意见建议做大便培养，必要时作结肠镜检查建议做大便培养，必要时作结肠镜检查 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 各科会诊意见各科会诊意见 （六（六）风湿免疫科风湿免疫科同意上述科室的分析、诊断、处理意见同意上述科室的分析、诊断、处理意见建议查建议查ANAANA、ASAASA、AMAAMA、RFRF、抗抗O O、C C反应蛋白反应蛋白 及免疫球蛋白及免疫球蛋白 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 各科会诊意见各科会诊意见 （七）感染内科（七）感染内科 同意上述科室的分析意见同意上述科室的分析意见 诊断诊断 Fou 1 血液系统疾病？血液系统疾病？恶组恶组 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2 伤寒伤寒 3 恙虫病恙虫病 处理处理 1 做骨穿、腹部做骨穿、腹部B超检查肝、肾、肾上腺、超检查肝、肾、肾上腺、腹腔淋巴结、子宫附件腹腔淋巴结、子宫附件 2 治疗治疗 加用强力霉素片加用强力霉素片0.1 bid 停用左氧停用左氧 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科三三 综合会诊意见综合会诊意见 诊断诊断 Fou 1 血液系统疾病？血液系统疾病？恶组恶组 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2 伤寒伤寒 3 恙虫病恙虫病 4 阑尾炎术后感染阑尾炎术后感染 败血症败血症 5 肠结核肠结核 处理处理 1 做骨穿、腹部做骨穿、腹部B超检查肝、肾、肾上腺、超检查肝、肾、肾上腺、腹腔淋巴结、子宫附件、血腹腔淋巴结、子宫附件、血 尿尿 大便大便 骨髓培养骨髓培养 2 治疗治疗 加用强力霉素片加用强力霉素片0.1 bid 停用左氧停用左氧 3 加用泰能加用泰能 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科四四 患者病情变化患者病情变化 22/10 会诊后，病人会诊后，病人T持续不降，纳差，失眠持续不降，纳差，失眠 情绪不稳情绪不稳 22/10 21：00 Pm 静脉用地米静脉用地米 2mg 出汗出汗 T 38.3 37.8 病人腹痛减轻，病人腹痛减轻，精神好转精神好转 病人浅睡病人浅睡 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科26/10 26/10 病情记录病情记录 入院后第入院后第5 5天，病人仍发热（天，病人仍发热（38.439.238.439.2）、腹痛。）、腹痛。尿常规尿常规 正常正常40泰泰能能39383721/1022/1023/1024/1025/1026/1027/10血常规21/1022/1023/1024/1025/10WBC3.82.893.12.72.5N%7765716867M-E0.05-0.50.01 0.010.20.20.1RBC 3.3 3.12.72.82.6PLT80386339331 2 1 2 3 3 4 5 4 5 6 6 天数天数天数天数左氧氟沙星四四 患者病情变化患者病情变化 泰能针泰能针地米地米 强力霉素强力霉素间断输血和血小板间断输血和血小板 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科四四 患者病情变化患者病情变化 26/10 病人病人T持续不降至正常持续不降至正常，腹痛腹痛 纳差，纳差，失眠失眠 情绪低落情绪低落 使用地米后血使用地米后血 E 恢复正常恢复正常 多项辅助检查结果多项辅助检查结果 发报告了发报告了 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科四四 患者病情变化患者病情变化 1.尿常规-8.HFRS -IgM-15.CA199 AFP-2.腹部B超肝胆脾肾（-）9.外-斐-16.EB-DNA-3.胸片右上肺纹理稍增强10.肥达-17.血培养-4.腹部平片未见异常11.MP -IgM-18.尿培养-5.EKG正常12.PT-19 骨髓培养-6.骨穿增生性骨髓像，各项比值正常13.HIV-Ab-20.甲丙戊肝 抗 体7.腹部 CT正常14.HBsAb+深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科五五 第二次多科会诊第二次多科会诊 发热发热 腹痛仍持续存在腹痛仍持续存在 27/10 Fou 1 血液系统疾病？血液系统疾病？恶组恶组 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2 伤寒伤寒 泰能泰能 X 3 恙虫病恙虫病 强力霉素强力霉素 X 4 阑尾炎术后感染阑尾炎术后感染 败血症败血症 XXX 5 肠结核肠结核 处理处理 泰能泰能 强力霉素强力霉素 再用再用 3 天天 停用地米停用地米 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科403938373621/1022/1023/1024/1025/1026/1027/10 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1818 天数天数天数天数住院过程中体温变化能量能量+液体液体+制酸制酸左氧氟沙星六六 患者病情变化续观患者病情变化续观 泰能针泰能针强力霉素强力霉素地米地米 27/10间断输血和血小板间断输血和血小板 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科六六 患者病情变化续观患者病情变化续观 2/11 1 发热发热 腹痛仍持续存在腹痛仍持续存在 2 在输血的同时，在输血的同时，WBC降到降到1.9,RBC降到降到2.1,PLT 降到降到2.7 3 3/11 凌晨凌晨3点点 患者腹痛剧烈，血压突然下降直至患者腹痛剧烈，血压突然下降直至 发生休克发生休克 4 紧急处理紧急处理 作作DSA腹腔动脉造影检查发现距离回盲部腹腔动脉造影检查发现距离回盲部30cm左左 右小肠动脉血管破裂出血右小肠动脉血管破裂出血 5 DSA后后剖腹探察剖腹探察 发现小肠肠壁淋巴结肿大有发现小肠肠壁淋巴结肿大有7枚枚 6 小肠部分切除和吻合术小肠部分切除和吻合术 7 肿大淋巴结病检肿大淋巴结病检 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科七七 第三次多科会诊第三次多科会诊 3/11 Fou 1 血液系统疾病？血液系统疾病？恶组恶组 XXX 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2 伤寒伤寒 泰能泰能 XXX 3 恙虫病恙虫病 强力霉素强力霉素 XXX 4 阑尾炎术后感染阑尾炎术后感染 败血症败血症 XXX 5 肠结核肠结核 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科七七 第三次多科会诊第三次多科会诊 3/11 Fou 1 血液系统疾病？血液系统疾病？恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2 肠结核肠结核 处理处理 等病理结果再定等病理结果再定 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科八八 最后确诊最后确诊 9/11 Fou 病理结果病理结果 小肠非小肠非何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科九九 讨论讨论 （一）（一）发热病因待查是所有症状待查中发热病因待查是所有症状待查中最难搞清楚的待查，临床上约有最难搞清楚的待查，临床上约有5-10%的发热的发热患者永远没弄明白病因，这更需要医务人员富患者永远没弄明白病因，这更需要医务人员富有同情心有同情心/良好医德的同时，具备探求精神，良好医德的同时，具备探求精神，尤其是丰富的临床经验。尤其是丰富的临床经验。深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科（二）（二）临床思维步骤临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。九九 讨论讨论 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科（三）（三）临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则实事求是原则实事求是原则 简化思维程序原则简化思维程序原则“一元化一元化”原则原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则 首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则 九九 讨论讨论 （四）起病姿态（四）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科九九 讨论讨论 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科（四）热型变化的意义（四）热型变化的意义九九 讨论讨论 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科九九 讨论讨论 （五）（五）抗感染药与体温曲线抗感染药与体温曲线（六）恶性淋巴瘤与淋巴结肿大（六）恶性淋巴瘤与淋巴结肿大16%30%的患者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科九九 讨论讨论 （七）诊断性治疗（七）诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大义较肯定的意义为大 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科九九 讨论讨论 （八）肿瘤性发热（八）肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科九九 讨论讨论 深圳医院感染疾病科深圳医院感染疾病科谢谢谢谢!