老非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估 PPT课件.ppt

老年非心脏手术围手术期老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估心血管疾病风险评估姚建平姚建平围术期心脏危险围术期心脏危险l世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在率在7%11%，死亡率，死亡率0.8%1.5%l在这些并发症中，在这些并发症中，42%属于心脏并发症属于心脏并发症l出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度的完善程度为什么围术期容易发生心脏事件为什么围术期容易发生心脏事件l非心脏手术后非心脏手术后心脏事件并发症好发于明确诊断或无症心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（状的缺血型心脏病（IHDIHD）、左室功能不全、心脏瓣膜）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（疾病（VHDVHD）及心律失常的患者。）及心律失常的患者。l造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1 1）冠脉狭窄冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。（2 2）压力异常压力异常引起的不稳定动脉引起的不稳定动脉粥样斑块破裂粥样斑块破裂导致急性冠脉综导致急性冠脉综合征（合征（ACSACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。心血管医生临床上常遇到的问题心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊被邀会诊l l 能否进行？能否进行？l 手术安全性如何？手术安全性如何？l 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？l 如何降低手术风险？如何降低手术风险？患者非心脏手术患者非心脏手术会诊！会诊！心脏内科医师日常的烦琐工作心脏内科医师日常的烦琐工作l心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。l如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。科室医生不能回避的临床问题。心血管评估内容心血管评估内容l l对患者一般情况和手术风险的评估对患者一般情况和手术风险的评估对患者一般情况和手术风险的评估对患者一般情况和手术风险的评估l l外科手术前心脏评估步骤外科手术前心脏评估步骤外科手术前心脏评估步骤外科手术前心脏评估步骤 l l具体疾病的评估具体疾病的评估具体疾病的评估具体疾病的评估 l l围手术期的治疗围手术期的治疗围手术期的治疗围手术期的治疗 对患者情况和手术风险的评估对患者情况和手术风险的评估l l对患者一般情况的评估（病史和查体）对患者一般情况的评估（病史和查体）对患者一般情况的评估（病史和查体）对患者一般情况的评估（病史和查体）l l 外科手术的风险外科手术的风险外科手术的风险外科手术的风险l并并非非所所有有患患者者非非心心脏脏手手术术前前都都需需要要进进行行评评估估和和治治疗疗，仅仅限限于活动性心脏病患者于活动性心脏病患者:不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死失代偿性心衰失代偿性心衰，如心功能，如心功能级，恶化和新发心衰级，恶化和新发心衰严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄患者一般评估（病史）患者一般评估（病史）1.心功能状态评估心功能状态评估NYHA INYHA IIVIV级级收缩期心衰（收缩期心衰（EFEF值）值）舒张期心衰舒张期心衰2.2.心律失常（恶性）心律失常（恶性）缓慢型缓慢型快速型快速型3.3.血压状态血压状态4.4.心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌酶学心肌酶学脑钠肽脑钠肽 心脏功能评估心脏功能评估 心脏基本状态评估心脏基本状态评估l功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标的指标l功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（METsMETs）来判断）来判断一名一名4040岁、体重岁、体重7070公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min3.5ml/Kg.min，即为，即为1MET1MET。优秀。优秀1010，良好，良好7 71010，中等，中等4 47 7，差差41010METsMETs），中等（），中等（4 410METs)10METs),差（差（4METs）4METs4METs则临床危则临床危险性较小险性较小 心血管危险性评估心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。知手术风险至关重要。建议用建议用RCRI方法评估（表方法评估（表1、2）。手术种类与心血管危险程度分级见表）。手术种类与心血管危险程度分级见表3表表1:改良心脏危险指数改良心脏危险指数(RCRI)参数参数计分计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）1 1缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECGECG有有Q Q波、波、或既往或既往PTCA/CABGPTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）史且伴有活动性胸痛）1 1慢性心力衰竭病史慢性心力衰竭病史1 1脑血管病史脑血管病史1 1需胰岛素治疗的糖尿病需胰岛素治疗的糖尿病1 1术前肌酐术前肌酐2.0mg/dl2.0mg/dl1 1总计总计6 6表表2根据危险评分确定心根据危险评分确定心脏并发症发生率脏并发症发生率分级分级计分计分心脏并发发症发生率心脏并发发症发生率1 1级级0 0分分0.4%0.4%（低危）（低危）2 2级级1 1分分0.9%0.9%（低危）（低危）3 3级级2 2分分6.6%6.6%4 4级级 3 3分分11.0%11.0%注意：该评分不适用于进行大血管注意：该评分不适用于进行大血管手术病人手术病人非心脏手术的评估流程非心脏手术的评估流程已知有已知有CADCAD风险或有风险或有CADCAD分险分险的病人（第一步）的病人（第一步）急急诊诊手手术术临床危险分层临床危险分层准备手术准备手术是否是否ACS(ACS(第第二步二步)评价并治疗评价并治疗评估术前评估术前MACEMACE的风险的风险（第三步）（第三步）低风险低风险(1%)(100 bpm)HR 100 bpm)有症状的各类心动过缓有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,40 mm Hg,瓣口瓣口 面积小于面积小于 1.0 cm 1.0 cm2 2,或有典型临床症状或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄有症状的二尖瓣狭窄(progressive dyspnea on exertion,(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF)exertional presyncope,or HF)CCS indicates Canadian Cardiovascular Society;HF,heart failure;HR,heart rate;MI,myocardial CCS indicates Canadian Cardiovascular Society;HF,heart failure;HR,heart rate;MI,myocardial infarction;NYHA,New York Heart Association.*According to Campeau.infarction;NYHA,New York Heart Association.*According to Campeau.1010 May include stable angina in May include stable angina in patients who are unusually sedentary.patients who are unusually sedentary.The ACC National Database Library defines recent MI as more The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days)than 7 days but within 30 days)l如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术。l即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到总数不到1 1 。第三步第三步 患者进行的是低风险手术吗？患者进行的是低风险手术吗？表表3手术种类与危险程度分级手术种类与危险程度分级高危高危（心脏事件（心脏事件5%5%）中危中危（心脏事件（心脏事件1%1%，5%5%）低危低危（心脏事件（心脏事件1%1010，良好，良好7 71010，中等，中等4 47 7，差，差47070岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-TST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。术期风险的危险因素。处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗患者是否得到最佳的药物治疗冠心病和冠心病和 拟诊冠脉疾拟诊冠脉疾病患者，非病患者，非心脏手术术心脏手术术前病史和体前病史和体检的重要目检的重要目的是要明确的是要明确非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限具体疾病的评估具体疾病的评估-冠心病冠心病冠心病患者围手术期力争达到的目标冠心病患者围手术期力争达到的目标1 1、预防交感神经系统活性增加：手术前解除焦虑紧张，适当镇静。术中吸入麻醉、预防交感神经系统活性增加：手术前解除焦虑紧张，适当镇静。术中吸入麻醉药和药和阻滞剂能预防应激反应和儿茶酚胺释放。如术前应用阻滞剂能预防应激反应和儿茶酚胺释放。如术前应用阻滞剂，术中应持阻滞剂，术中应持续应用并维持到术后。续应用并维持到术后。2 2、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，、降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，阻滞剂。阻滞剂。3 3、维持冠脉灌注压：补液，降低吸入麻醉药浓度。、维持冠脉灌注压：补液，降低吸入麻醉药浓度。4 4、降低心肌收缩性：、降低心肌收缩性：阻滞剂阻滞剂5 5、防止心肌梗死、防止心肌梗死既往既往PCI患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入裸金属支架（对于球囊扩张及植入裸金属支架（BMSBMS）的患者，择期非心脏手术应分别延迟）的患者，择期非心脏手术应分别延迟 14 14 天和天和 30 30 天天对植入药物洗脱支架（对植入药物洗脱支架（DESDES）的患者，择期非心脏手术最好延迟）的患者，择期非心脏手术最好延迟 365 365 天天如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟非心脏手术可考虑延迟 180 180 天天对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，裸金属支架植入 30 30 天内、药物洗脱支架天内、药物洗脱支架植入植入 12 12 个月之内不推荐择期非心脏手术个月之内不推荐择期非心脏手术对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后对于围手术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14 14 天内择期非心脏手术天内择期非心脏手术对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4 46 6 周但需要行紧急非心脏手术的患周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益获益对于植入冠脉支架但必须停止对于植入冠脉支架但必须停止ADPADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始ADPADP血小板受体阻滞剂治疗血小板受体阻滞剂治疗在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险益，除非缺血事件的风险超过外科出血的风险围手术期冠心病的药物治疗围手术期冠心病的药物治疗抗血小板药物抗血小板药物ACCAHA围术期围术期 受体阻滞剂应用指南受体阻滞剂应用指南28l正在应用正在应用受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时，应当继续使用症的患者进行外科手术时，应当继续使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。l如在中等风险手术术前评估中识别出如在中等风险手术术前评估中识别出CADCAD或高心脏风险（存在或高心脏风险（存在1 1个以上临床危个以上临床危险因素），可以建议和观众使用险因素），可以建议和观众使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。l开始剂量和增加剂量：开始剂量和增加剂量：如有如有受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天受体阻滞剂适应证，尽可能在择期手术前数天 数周开始服用，数周开始服用，逐渐加量到心率达逐渐加量到心率达60608080次分次分,且无低血压；术中和术后仍需继续且无低血压；术中和术后仍需继续应用应用受体阻滞剂控制心率受体阻滞剂控制心率l停药：停药：受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险 注：新版注：新版ACCACCAHAAHA指南指出，指南指出，不逐渐加量而直接常规应用大剂量不逐渐加量而直接常规应用大剂量受体阻滞剂是无益的，受体阻滞剂是无益的，且对当前没有服用且对当前没有服用受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害ACCAHA他汀治疗指南他汀治疗指南1.1.对已知有血管疾病、对已知有血管疾病、LDLLDL升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽升高或其他试验明确缺血的患者，术前应尽可能早开始他汀类治疗可能早开始他汀类治疗2.2.对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，应继续给予他对准备接受非心脏手术，且正在服用他汀类的患者，应继续给予他汀治疗汀治疗3.3.对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗1 1级或级或2 2级高血压（收缩压小于级高血压（收缩压小于180mmhg180mmhg，舒张压小于，舒张压小于110mmhg110mmhg）并不是围手术期心血）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用抗高血压的药物在围手术期应继续使用 -受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 3 3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用使用ACEIACEI或或ARBARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。一些学者建议患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。一些学者建议在手术当时凌晨停用在手术当时凌晨停用ACEIACEI或或ARBARB，在术后只有在患者血容量恢复正常后才考虑重新，在术后只有在患者血容量恢复正常后才考虑重新使用，以降低围手术期肾功能衰竭的风险使用，以降低围手术期肾功能衰竭的风险具体疾病的评估具体疾病的评估-高血压高血压术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可以出现术后血压升高通常发生在手术后数小时内，术后血压急剧升高同样可以出现靶器官损害，而且，术后高血压可导致手术切口出血。因此术后已经给予充靶器官损害，而且，术后高血压可导致手术切口出血。因此术后已经给予充分镇静和镇痛治疗的患者，仍出现血压急剧升高，应该按照高血压急症处理，分镇静和镇痛治疗的患者，仍出现血压急剧升高，应该按照高血压急症处理，积极给予静脉降压治疗。积极给予静脉降压治疗。术后高血压患者通常存在高儿茶酚胺血症，作为术后高血压患者通常存在高儿茶酚胺血症，作为受体和受体和受体阻滞剂，拉受体阻滞剂，拉贝洛尔是控制术后高血压急症的常用药物；其他可选择药物包括硝酸甘油、贝洛尔是控制术后高血压急症的常用药物；其他可选择药物包括硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。硝普钠、尼卡地平等。如果患者术后血压持续升高或者此前有明确的高血压病史，在病情稳定后应如果患者术后血压持续升高或者此前有明确的高血压病史，在病情稳定后应逐渐过渡到长效口服降压药为主的降压治疗方案。逐渐过渡到长效口服降压药为主的降压治疗方案。术后高血压的处理术后高血压的处理l多个研究已明多个研究已明确非心脏手术确非心脏手术时心衰与预后时心衰与预后不良有关。不良有关。l术前必须找出术前必须找出心衰的原因，心衰的原因，提供关于围手提供关于围手术期心衰和死术期心衰和死亡风险的线索亡风险的线索心电图心电图:心率、心律、传导、心肌缺血等心率、心律、传导、心肌缺血等胸部胸部X X线检查：肺淤血、肺水肿线检查：肺淤血、肺水肿心脏超声：了解心脏结构、功能、瓣膜心脏超声：了解心脏结构、功能、瓣膜情况、心包情况、室壁运动有无失调情况、心包情况、室壁运动有无失调血气分析血气分析:判断组织灌注指标的重要手判断组织灌注指标的重要手段段心力衰竭标志物：心力衰竭标志物：BNPBNP400ng/L400ng/L心肌坏死标志物：肌钙蛋白测定心肌坏死标志物：肌钙蛋白测定血流动力学监测：漂浮导管血流动力学监测：漂浮导管具体疾病的评估具体疾病的评估-心衰心衰辅助辅助检查检查控制基础病因和诱因控制基础病因和诱因缓解心衰各种症状缓解心衰各种症状稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态纠正水、电解质文紊纠正水、电解质文紊乱和维持酸碱平衡乱和维持酸碱平衡保护重要脏器保护重要脏器治疗原则治疗原则机械通气：机械通气：可降低心脏前、后负荷，有利于缓解呼吸可降低心脏前、后负荷，有利于缓解呼吸困难，纠正低氧血症，改善血流动力学困难，纠正低氧血症，改善血流动力学药物治疗：药物治疗：利尿剂、血管扩张药物、正性肌力药物利尿剂、血管扩张药物、正性肌力药物急性心衰的机械辅助治疗：急性心衰的机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏；心室主动脉内球囊反搏；心室辅助装置辅助装置治疗措施治疗措施围手术期急性心力衰竭的处理围手术期急性心力衰竭的处理具体疾病的评估具体疾病的评估-心肌病心肌病l缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心肌病病因，有利于术中缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心肌病病因，有利于术中和术后静脉内输液的处理。和术后静脉内输液的处理。l有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估评估 ，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%10%。如果有症状，。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征尖瓣狭窄并无指征二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益修复术中获益 具体疾病的评估具体疾病的评估-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速不动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速不增加非心脏手术术后心脏并发症增加非心脏手术术后心脏并发症室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤为室颤 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏 心律失常和传导阻滞心律失常和传导阻滞分类分类 原因及诱因原因及诱因 举例或机制举例或机制患者相关因素患者相关因素 基础心脏病基础心脏病 冠心病、心肌病、心衰冠心病、心肌病、心衰 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 脑卒中、蛛网膜下腔出血脑卒中、蛛网膜下腔出血 高龄高龄 5050岁为围手术期房颤危险因素岁为围手术期房颤危险因素麻醉相关因素麻醉相关因素 全麻用药全麻用药 全麻药物全麻药物 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 引起缓慢心律失常引起缓慢心律失常 电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡 低钾、低镁、低氧血症低钾、低镁、低氧血症 中心静脉置管中心静脉置管 颈动脉窦刺激颈动脉窦刺激手术相关因素手术相关因素 颈动脉手术颈动脉手术 刺激迷走神经引起缓慢心律失常刺激迷走神经引起缓慢心律失常 非心脏胸腔手术非心脏胸腔手术 直接刺激心脏直接刺激心脏 腹部手术腹部手术 手术应激手术应激 围手术期心律失常常见原因及诱因围手术期心律失常常见原因及诱因 围手术期房颤患者相关危险因素围手术期房颤患者相关危险因素男性男性高龄高龄:年龄年龄5050岁，围手术期房颤发生率增加岁，围手术期房颤发生率增加基础心律失常病史基础心律失常病史充血性心力衰竭病史充血性心力衰竭病史其他：其他：包括基础心瓣膜病、贫血、哮喘、术后心率包括基础心瓣膜病、贫血、哮喘、术后心率7272次次/分、术前心电图分、术前心电图P-RP-R间期延间期延长、术后疼痛、低血容量、低体温、糖代谢紊乱、电解质紊乱（低钾、低镁等）长、术后疼痛、低血容量、低体温、糖代谢紊乱、电解质紊乱（低钾、低镁等）围手术期房颤围手术期房颤围手术期房颤是最常见的围手术期室上性快速心律失常围手术期房颤是最常见的围手术期室上性快速心律失常 卒中风险评估卒中风险评估房颤患者栓塞的评估房颤患者栓塞的评估危险分层危险分层-CHADS评分新拓展评分新拓展围手术期房颤围手术期房颤处置策略处置策略 血流动力学稳定血流动力学稳定 控制心室率并治疗基础病因及诱发因素；如呼吸衰竭、心控制心室率并治疗基础病因及诱发因素；如呼吸衰竭、心 肌缺血、电解质紊乱等。对于无症状者或症状轻微者，并肌缺血、电解质紊乱等。对于无症状者或症状轻微者，并 不推荐复律，在潜在病因诱因纠正后，房颤可自行转律。不推荐复律，在潜在病因诱因纠正后，房颤可自行转律。如不纠正诱因，药物转律后常无法维持窦性心律。如不纠正诱因，药物转律后常无法维持窦性心律。药物选择：药物选择：受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄制剂（地高受体阻滞剂，地尔硫卓，洋地黄制剂（地高 辛围手术期应激状态下效果不佳，仅用于房颤合并心力衰辛围手术期应激状态下效果不佳，仅用于房颤合并心力衰 竭的情况）。竭的情况）。症状严重或难以症状严重或难以控制心室率控制心室率 考虑药物转律；可用普罗帕酮，胺碘酮。如出考虑药物转律；可用普罗帕酮，胺碘酮。如出现血流动力现血流动力 学不稳定，应及时电复律学不稳定，应及时电复律 围手术期房颤处理围手术期房颤处理如无禁忌，围手术期房颤持续如无禁忌，围手术期房颤持续48小时，需考虑抗栓治疗预防卒中。房颤转律小时，需考虑抗栓治疗预防卒中。房颤转律后，应继续抗栓治疗至少后，应继续抗栓治疗至少4周；如存在卒中危险因素，抗栓时间应延长。周；如存在卒中危险因素，抗栓时间应延长。血栓栓塞血栓栓塞 手术和出手术和出 术前处理术前处理 术后处理术后处理 风险风险 血风险血风险 低低 低低 维持原抗凝方案不变；维持原抗凝方案不变；维持原抗凝方案不变维持原抗凝方案不变 手术当日查手术当日查INRINR 低低 高高 术前术前5 5天停华法林；停天停华法林；停 术后术后1 12 2天（至少天（至少12h12h）根）根 华法林华法林2 2天后低分子肝天后低分子肝 据情况重启低分子肝素或据情况重启低分子肝素或 素素IH qdIH qd至术前至术前12h12h或普或普 普通肝素（剂量同术前）普通肝素（剂量同术前）通通肝素（肝素（70u/kg70u/kg维持维持APTT APTT 并重叠华法林，并重叠华法林，INRINR达标达标 50 5070s70s）至术前）至术前4h 4h 后单用华法林后单用华法林 高高 高或低高或低 术前术前5 5天停华法林；停天停华法林；停 术后术后1 12 2天（至少天（至少12h12h）根）根 华法林华法林2 2天后低分子肝天后低分子肝 据情况重启低分子肝素或据情况重启低分子肝素或 素素IH q12hIH q12h至术前至术前12h12h或或 普通肝素（剂量同术前）普通肝素（剂量同术前）普通普通 肝素（肝素（70u/kg70u/kg维持维持 并重叠华法林，并重叠华法林，INRINR达标达标 APTT50 APTT5070s70s）至术前）至术前4h 4h 后单用华法林后单用华法林接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略接受华法林治疗房颤患者围手术期抗凝策略通常情况下，通常情况下，INR（国际标准化比值）（国际标准化比值）1.5手术可安全进行；如果手术可安全进行；如果INR未能降至目未能降至目标水平而且手术紧急，可考虑给予维生素标水平而且手术紧急，可考虑给予维生素K112mg或新鲜冰冻血浆。或新鲜冰冻血浆。分类分类 常见病因常见病因 针对心律失常的处理针对心律失常的处理窦性心动过速窦性心动过速 失血、低血容量、贫血失血、低血容量、贫血 无特殊处理，病因治疗无特殊处理，病因治疗 发热、疼痛、心力衰竭发热、疼痛、心力衰竭房性早搏房性早搏 手术应激、电解质紊乱手术应激、电解质紊乱 通常情况无特殊处理；有症通常情况无特殊处理；有症 状者可考虑状者可考虑阻滞剂阻滞剂房性心动过速房性心动过速 心肌缺血、电解质紊乱心肌缺血、电解质紊乱 无症状者无特殊处理；有症无症状者无特殊处理；有症 状者可给予维拉帕米；普罗状者可给予维拉帕米；普罗 帕酮、胺碘酮也可考虑帕酮、胺碘酮也可考虑 其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理其他围手术期室上性快速心律失常常见病因及处理 分类分类 常见原因常见原因 针对心律失常的处理针对心律失常的处理窦性心动过缓窦性心动过缓 药物、心肌缺血、低体温药物、心肌缺血、低体温 无症状者无需治疗；有症状、低无症状者无需治疗；有症状、低 血压者，血压者，可首先可首先 给给予阿托品静推；如无效，可考虑异丙肾上腺素、予阿托品静推；如无效，可考虑异丙肾上腺素、多巴胺或肾上腺素；考虑临时起搏多巴胺或肾上腺素；考虑临时起搏 I I度度AVB AVB 药物、心肌缺血、电解质药物、心肌缺血、电解质紊乱紊乱 通常无需特殊处理；密切观察阻滞通常无需特殊处理；密切观察阻滞程度有无加重程度有无加重 IIII度度I I型型AVB AVB 药物、心肌缺血、电解质药物、心肌缺血、电解质紊乱紊乱 通常无需特殊处理；密切观察阻滞通常无需特殊处理；密切观察阻滞程度程度有无加重有无加重IIII度度IIII型型AVB AVB 药物、心肌缺血、电解质药物、心肌缺血、电解质紊乱紊乱 考虑静脉临时起搏考虑静脉临时起搏 IIIIII度度AVB AVB 药物、心肌缺血、电解质药物、心肌缺血、电解质紊乱紊乱 考虑静脉临时起搏考虑静脉临时起搏 缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗缓慢心律失常围手术期常见病因及治疗 风险较高风险较高 风险较低风险较低 脐部以上手术脐部以上手术 脐部以下手术，尤其下肢手术脐部以下手术，尤其下肢手术 单极电刀单极电刀 双极电刀双极电刀 电刀放电时间长电刀放电时间长 电刀放电时间短电刀放电时间短起搏器植入患者术中电磁干扰风险起搏器植入患者术中电磁干扰风险 植入心脏电子器械患者围手术期处理植入心脏电子器械患者围手术期处理植入起搏器患者，关闭植入起搏器患者，关闭其感知功能，工作模式其感知功能，工作模式调整为调整为VOOVOO或或DOODOO植入起搏器患者，关闭植入起搏器患者，关闭其频率适应性起搏功能其频率适应性起搏功能植入植入ICDICD患者，关闭其快患者，关闭其快速心律失常识别功能速心律失常识别功能术前术前处理处理电刀术中操作电刀术中操作尽量使用双极电刀尽量使用双极电刀如不得不使用单级电刀，电刀与皮肤电极板构成的回路远如不得不使用单级电刀，电刀与皮肤电极板构成的回路远离起搏器脉冲发生器（电刀电流距脉冲发生器离起搏器脉冲发生器（电刀电流距脉冲发生器15mm15mm）尽量缩短电刀放电时间（尽量缩短电刀放电时间（5 5秒）秒）尽量降低电刀放电能量尽量降低电刀放电能量将回路电极板粘贴在患者下肢将回路电极板粘贴在患者下肢 血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估 （一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估血液高凝状态血液高凝状态l凝血激活凝血激活l雌激素应用雌激素应用l家族史家族史l肾病综合征肾病综合征l输血输血l易栓症易栓症l高龄高龄40yearsl制动制动l肿瘤压迫淋巴血管肿瘤压迫淋巴血管l心肌梗塞心肌梗塞l心力衰竭心力衰竭l瘫痪卧床瘫痪卧床l创伤创伤l手术手术lDVT病史病史l中心静脉置管中心静脉置管l肿瘤放疗或化疗肿瘤放疗或化疗静脉血流瘀滞静脉血流瘀滞血管内皮损伤血管内皮损伤栓塞机制栓塞机制对每一位住院患者应评估对每一位住院患者应评估VTE的风险的风险患者患者内科内科外科外科治疗治疗相关相关n卧床卧床3d3dnVTEVTE病史病史n4040岁岁n脱水脱水n肥胖（肥胖（BMIBMI 30kg/m2 30kg/m2n遗传性或获得性遗传性或获得性 易栓病易栓病n妊娠及分娩妊娠及分娩nn恶性肿瘤恶性肿瘤n急性内科疾病急性内科疾病n肾病综合征肾病综合征nMDSMDSnPNHPNHn静脉曲张静脉曲张n炎性肠病炎性肠病n危重疾病危重疾病n脑卒中脑卒中nn手术手术骨科骨科普外科普外科胸外科胸外科泌尿外科泌尿外科神经外科神经外科心脏外科心脏外科妇产科妇产科n创伤创伤nn肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗放疗n激素替代治疗激素替代治疗 雌激素或孕激素雌激素或孕激素 替代治疗替代治疗 选择性雌激素受选择性雌激素受 体调节剂体调节剂n促红细胞生成素促红细胞生成素n中心静脉置管中心静脉置管n机械通气机械通气n.血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估 （一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估 血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估围术期血栓栓筛风险危险分层围术期血栓栓筛风险危险分层危险分层危险分层机械性心脏瓣膜机械性心脏瓣膜房颤房颤静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症高危高危机械性二尖瓣或球笼机械性二尖瓣或球笼/斜斜盘主动脉瓣；近期（盘主动脉瓣；近期（3 3个个月内）的中风或短暂性脑月内）的中风或短暂性脑缺血发作缺血发作CHADSCHADS2 2评分评分55分；分；近期（近期（3 3个月内）个月内）的中风或短暂性的中风或短暂性脑缺血发作；风脑缺血发作；风湿性瓣膜心脏病湿性瓣膜心脏病近期（近期（3 3个月内）的个月内）的VTE;VTE;显著血显著血栓形成倾向（例如蛋白栓形成倾向（例如蛋白C C、蛋白、蛋白S S或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗体或抗凝血酶缺乏，抗磷脂抗体综合征，纯合子综合征，纯合子LeidenVLeidenV因子）因子）中危中危双叶机械性主动脉瓣伴有双叶机械性主动脉瓣伴有下述一项或多项危险因素；下述一项或多项危险因素；房颤、中风或短暂性脑缺房颤、中风或短暂性脑缺血发作、充血性心力衰竭、血发作、充血性心力衰竭、年龄年龄7575岁岁CHADSCHADS2 2评分评分3 34 4分分既往既往3 31212个月内的个月内的VTE;VTE;非显著非显著性血栓形成倾向（例如杂合子性血栓形成倾向（例如杂合子LeidenVLeidenV因子或凝血酶原基因突因子或凝血酶原基因突变）再发变）再发VTE;VTE;活动性癌症活动性癌症低危低危无血栓栓塞危险因素的双无血栓栓塞危险因素的双叶机械性主动脉瓣叶机械性主动脉瓣CHADSCHADS2 2评分评分0 02 2分分1212个以前的个以前的VTEVTE注：注：CHADS2：充血性心力衰竭、高血压、年龄充血性心力衰竭、高血压、年龄75岁，糖尿病和中风或短暂性脑缺血发作；岁，糖尿病和中风或短暂性脑缺血发作；VTE:静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估静脉血栓风险危险分度静脉血栓风险危险分度（据手术时间、危险因素、年龄、分度）（据手术时间、危险因素、年龄、分度）（一）、血栓风险评估（一）、血栓风险评估血栓与出血风险评估血栓与出血风险评估低度危险：低度危险：手术时间手术时间3030分钟；无危险因素分钟；无危险因素*；40