临床规范全身体格检查 PPT课件.ppt

规范全身体格检查的要点规范全身体格检查的要点全身体格检查的重要性全身体格检查的重要性n临床诊断的临床诊断的基础基础n临床医生必备的临床医生必备的基本功基本功n评价和评价和考核考核基本临床技能的重要组成部基本临床技能的重要组成部分分全身体检的基本要求全身体检的基本要求n人文关怀人文关怀:病房要安静、环境要协调柔和、病房病房要安静、环境要协调柔和、病房床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查时及检查后给病人及时盖好衣被时及检查后给病人及时盖好衣被具体为具体为:n内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现、突出生命体征、突出重要脏器）突出生命体征、突出重要脏器）n顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行，皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录）全身体检的基本要求全身体检的基本要求n注意原则的灵活性（急重症病例、个别注意原则的灵活性（急重症病例、个别检查顺序适当调整）检查顺序适当调整）n掌握检查的进度与时间掌握检查的进度与时间n检查结束是应与患者简单交流检查结束是应与患者简单交流（一）规范全身体检的顺序（一）规范全身体检的顺序一般情况和生命体征头颈部前、侧胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）体位仅变动次生命体征的检查生命体征的检查n测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数测脉搏：以示指和环指腹于右桡动脉处计数秒秒，再用，再用双手同时触诊双手同时触诊，检查其对称性。观，检查其对称性。观察呼吸频率察呼吸频率秒秒n测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升测血压注意事项：向气袖注气至动脉消失再升高即可。放气水银柱下降高即可。放气水银柱下降以秒为宜。为宜。声音消失声音消失/变调变调为舒张压，为舒张压，同样方法测同样方法测两两次，中间间隔次，中间间隔分钟，分钟，记录记录低值低值那一次那一次眼的检查眼的检查眼检查注意事项眼检查注意事项:1 1、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前、检查眼球的运动，医生用示指置于病人眼前30-50cm30-50cm，按水平向左，按水平向左 左上左上 左下，右左下，右 右上右上 右下右下6 6个方向的顺序进行，方向呈个方向的顺序进行，方向呈“”型型2 2、检查间接对光反射，要、检查间接对光反射，要用手将两眼隔开用手将两眼隔开3 3、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人、调节反射及辐凑反射医生将示指从病人眼前眼前1M1M处开始至眼前处开始至眼前cmcm为妥为妥.4 4、清醒病人不做角膜反射、清醒病人不做角膜反射（正规的检查方法）（正规的检查方法）颈部淋巴结的检查颈部淋巴结的检查 用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋用两手指滑动触诊耳前、耳后（乳突区）淋巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用巴结。后患者将头转向右侧或左侧，检查者用右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检右手或左手触诊枕骨下区的枕后淋巴结。后检查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸查者用左手扶住头部，右手（翻掌）指尖触摸颌下及颏颌下及颏 下淋巴结，同法检查左侧。用双手下淋巴结，同法检查左侧。用双手指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再指在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。再用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突用双手指在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内肌的后缘触诊。最后用双手指尖在锁骨上窝内由浅到深触摸锁骨上淋巴结。由浅到深触摸锁骨上淋巴结。（颈部淋巴结的（颈部淋巴结的触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、触诊顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结共颈前、颈后、锁骨上淋巴结共8 8组组.）甲状腺的检查甲状腺的检查（例：检查者站与被检者前面）（例：检查者站与被检者前面）用用双手拇指双手拇指从胸骨上切迹向上触摸甲从胸骨上切迹向上触摸甲状腺的状腺的狭部狭部，后，后一手拇指施压于一侧甲一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的状腺软骨，将气管推向对侧，另一手的示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推示中指在对侧胸锁乳突肌的后缘向前推挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的挤甲状腺的侧叶，拇指在胸锁乳突肌的前缘触诊，配合吞咽动作前缘触诊，配合吞咽动作，反复检查，反复检查，用同法检查甲状腺的另一侧。用同法检查甲状腺的另一侧。另一方法为检查者站在被检查者的后另一方法为检查者站在被检查者的后方方女性乳房的检查女性乳房的检查n右手查左侧，左手查右侧右手查左侧，左手查右侧（检查者站在被检者（检查者站在被检者的对面）的对面）n先查先查键键侧，后查侧，后查患患侧侧n由外上象限开始，由外上象限开始，外上、外下、内下、内上、外上、外下、内下、内上、乳头乳头n右手右手按按顺时针顺时针方向，方向，左手左手按按逆时针逆时针方向进行检方向进行检查查n若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手掌相对推挤动作以观察掌相对推挤动作以观察腋窝淋巴结的检查腋窝淋巴结的检查n腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁、外侧壁淋巴结外侧壁淋巴结n先查左侧，后查右侧，检查者先查左侧，后查右侧，检查者右手查左腋，左右手查左腋，左手查右腋手查右腋n如检查左腋，检查者左手握住如检查左腋，检查者左手握住被检者左腕向外被检者左腕向外上屈肘外展抬高上屈肘外展抬高4545度度，右手指并拢，掌面贴近，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达胸壁向上逐渐达腋窝顶部（尖群）腋窝顶部（尖群），滑行触诊，滑行触诊，依次依次腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群）（肩胛下群），然后再，然后再翻掌向外，翻掌向外，被检者原外被检者原外展的手臂下垂，展的手臂下垂，触诊腋窝外侧壁（外侧群）触诊腋窝外侧壁（外侧群）。用同样的方法检查右腋窝淋巴结用同样的方法检查右腋窝淋巴结（两侧各为（两侧各为5 5组）组）。胸壁的检查胸壁的检查n检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6 6个个部部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性检查胸廓的弹性n拇指按压拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压了解有无压痛痛n胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓胸廓的扩张度：两手掌及伸展的手指平放在胸廓前下部的对称处，前下部的对称处，左右拇指沿肋缘指向剑突，拇左右拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖在正中线的对称部位，指尖相距指尖在正中线的对称部位，指尖相距2cm2cm，令被，令被检者作深呼吸进行检查检者作深呼吸进行检查n语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双语颤检查胸壁两侧上、中、下三个部位，每处双手作手作一次交叉（注意手形）一次交叉（注意手形）肺部的叩诊肺部的叩诊n间接叩诊，板指与肋骨平行间接叩诊，板指与肋骨平行（叩诊方法（叩诊方法的点注意事项）的点注意事项）n从第一至第四肋间进行从第一至第四肋间进行n按按由外向内、自上而下、由外向内、自上而下、两侧对比两侧对比、力、力度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊度稍重的原则先直接叩诊后间接叩诊n标记时，标记时，翻转板指，取板指中部用记号翻转板指，取板指中部用记号笔笔标记，计算肋间予以记录。标记，计算肋间予以记录。肺下界的叩诊肺下界的叩诊 前面前面:可选择从可选择从右锁骨中线、左腋中右锁骨中线、左腋中线、右腋中线线、右腋中线顺序三条线，自上而下，顺序三条线，自上而下，由轻音到浊音处记录由轻音到浊音处记录 后面后面:以以肩胛线肩胛线为标准为标准肺的听诊肺的听诊n按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋按锁骨中线上、中、下部，腋前线及腋中线的上、下部，左右两侧，进行听诊中线的上、下部，左右两侧，进行听诊n自左向右、自上而下、由外向内、自左向右、自上而下、由外向内、两侧两侧对比对比n每点至少听每点至少听1-21-2个个呼吸周期呼吸周期心脏的检查心脏的检查n两步法。用两步法。用示指及中指并拢示指及中指并拢，指腹确定信件博，指腹确定信件博动的位置，用手掌的动的位置，用手掌的尺侧缘尺侧缘感觉震颤及心包摩感觉震颤及心包摩擦感（手法点注意事项）擦感（手法点注意事项）n心脏的叩诊从心脏的叩诊从心尖博动外心尖博动外2-3cm2-3cm（左第五肋间）（左第五肋间）开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，开始，沿肋间由外向内，自下而上，力度轻叩，叩出心脏的叩出心脏的相对相对浊音界并标记。叩浊音界并标记。叩右右界，界，先从先从锁骨中线自上而下，锁骨中线自上而下，叩出肝上界，叩出肝上界，再上移一肋再上移一肋间间（4 4肋间）肋间），由外向内、由下至上由外向内、由下至上叩出右心界，叩出右心界，标记并记录。总共标记并记录。总共7 7个点（测量方法的注意事项）个点（测量方法的注意事项）n心脏的听诊顺序为心尖部心脏的听诊顺序为心尖部 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 三三尖瓣区（具体部位及听诊内容）尖瓣区（具体部位及听诊内容）背部胸廓运动与语颤的检查背部胸廓运动与语颤的检查n胸廓运动：两拇指放在第胸廓运动：两拇指放在第1010肋水平后正肋水平后正中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，中线的两侧，其余手指置于胸廓的两侧，拇指间距拇指间距2cm2cm，两手向脊柱方向推挤，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解使皮肤松弛，嘱被检者作深呼吸以了解两侧是否对称两侧是否对称n用两手放在用两手放在肩胛间区肩胛间区上、下、内、外及上、下、内、外及肩胛下区肩胛下区对称部位对称部位检查语颤，检查语颤，注意双手注意双手交叉比较交叉比较肺尖的检查及背部的叩诊肺尖的检查及背部的叩诊n检查者检查者立于被检者后面立于被检者后面，用，用指指指指叩诊，叩诊，可先左侧，后右侧。自可先左侧，后右侧。自斜方肌前缘中央斜方肌前缘中央部部开始叩诊为清音，逐渐开始叩诊为清音，逐渐向外侧向外侧叩诊，叩诊，当音响变浊时，作一记号，再当音响变浊时，作一记号，再由前述的由前述的中央部开始向内侧叩中央部开始向内侧叩，再作一记号，再作一记号，两两标记之间的距离标记之间的距离就是肺尖的宽度。就是肺尖的宽度。n背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，背部叩诊包括肩胛间区左右上下部位，左右腋后线、肩胛线上下部位左右腋后线、肩胛线上下部位肺下界移动度的检查肺下界移动度的检查(有两种方法有两种方法)肺下界移动度：沿肺下界移动度：沿肩胛线肩胛线处的肺下界处的肺下界嘱被检者作嘱被检者作深吸气深吸气后屏住呼吸，同时迅后屏住呼吸，同时迅速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出速从肺下界沿肩胛下角线向下叩出浊音浊音区，作出标记，区，作出标记，恢复平静呼吸，再嘱被恢复平静呼吸，再嘱被检者检者深呼气深呼气，且屏住，再从肺下界向上，且屏住，再从肺下界向上叩出浊音区，作出标记。用直尺量出叩出浊音区，作出标记。用直尺量出两两标记之间的距离标记之间的距离，即为肺下界的移动度，即为肺下界的移动度，正常为正常为6-8cm(6-8cm(注意事项注意事项)背部听诊背部听诊n听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左听诊的部位有肩胛间区上下、左右，左右腋后线、肩胛线上下左右右腋后线、肩胛线上下左右n语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区语音震颤肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区对比检查对比检查腹壁的触诊腹壁的触诊n浅触诊：用近端手指的掌面轻触浅触诊：用近端手指的掌面轻触n力度：下压腹壁力度：下压腹壁cmcm的深度的深度n一般从一般从左下腹左下腹开始，沿开始，沿逆时钟方向至脐逆时钟方向至脐部部结束结束n深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，深触诊的手法与方向相同，仅力度加大，压力为下压腹壁压力为下压腹壁cmcm以上以上肝脏的触诊肝脏的触诊n多用双手触诊（注意事项）多用双手触诊（注意事项）n一般从一般从右髂窝右髂窝、若检查左叶则从、若检查左叶则从脐部脐部开开始，自下而上触摸肝脏始，自下而上触摸肝脏n以以右锁骨中线、前正中线右锁骨中线、前正中线为标志线予以为标志线予以记录，大小以厘米表示记录，大小以厘米表示n肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即肝肿大，需要做肝颈静脉反流征时，即用手掌压迫右上腹用手掌压迫右上腹秒秒，观察，观察颈静脉颈静脉氏征氏征以左手掌平放在右季肋区下部，以以左手掌平放在右季肋区下部，以拇指指腹勾压拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，腹直肌外缘与肋弓交界处，左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做左手其余手指与肋骨垂直交叉，然后做深吸气，若被检者因疼痛而深吸气，若被检者因疼痛而突然中止吸突然中止吸气气动作，为征阳性。动作，为征阳性。吸气吸气未停止未停止，叫胆囊点有压痛，叫胆囊点有压痛肾脏的触诊肾脏的触诊n用双手触诊法用双手触诊法n诊左肾时，左手诊左肾时，左手越过受检者前方从后面越过受检者前方从后面托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰托住左腰部，右手掌横置于受检者左腰部，用双手触诊部，用双手触诊液波震颤的检查液波震颤的检查检查者以一检查者以一手掌面手掌面轻贴于被检者一侧轻贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端指端轻轻叩叩对侧腹壁。对侧腹壁。为排除腹壁本身震动的传为排除腹壁本身震动的传导，请被检者或助手用导，请被检者或助手用手掌尺侧缘手掌尺侧缘压于压于脐部腹正中线上。临床上，腹水在脐部腹正中线上。临床上，腹水在3000-3000-4000ml4000ml时方可检出。时方可检出。振水音的检查振水音的检查检查者检查者左耳凑近被检者上腹部左耳凑近被检者上腹部，示、，示、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁呈壁呈度作数次急速有力的冲击动作度作数次急速有力的冲击动作，如闻及气体与液体相撞击的声音为振水如闻及气体与液体相撞击的声音为振水音音（可用耳靠近或听诊器听可用耳靠近或听诊器听）移动性浊音移动性浊音先从先从脐部脐部开始，沿脐水平向开始，沿脐水平向左侧左侧方向方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板板指固定指固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。重新叩击该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身翻身度度呈左侧卧位，停留片刻后再次呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊，听诊叩诊音的变化叩诊，听诊叩诊音的变化滑车上淋巴结的检查滑车上淋巴结的检查 触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手扶托被检者左前臂，并曲肘约托被检者左前臂，并曲肘约9090度度，以，以右右手小指手小指固定在被检者的固定在被检者的肱骨内上髁肱骨内上髁，示、，示、中、环指并拢，在其上中、环指并拢，在其上2-3cm2-3cm处的肱二、处的肱二、三头肌的肌沟三头肌的肌沟中，中，纵行、横行滑动触摸纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结结生理神经反射生理神经反射n浅反射项浅反射项n深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征？反射、膝反射、跟腱反射、霍夫曼征？跖反射。跖反射。病理反射检查病理反射检查n脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈项强直、克匿格征、布颈项强直、克匿格征、布兴斯基征兴斯基征n锥体束征：锥体束征：下肢：巴彬斯基征、阿本汉征、戈登征、下肢：巴彬斯基征、阿本汉征、戈登征、切多克征切多克征体格检查结束体格检查结束