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侵权责任法解读侵权责任法解读四川省首届十佳女法律工作者四川省首届十佳女法律工作者四川省法律援助中心首席律师四川省法律援助中心首席律师四川师范大学法学院兼职教授四川师范大学法学院兼职教授中央电视台中央电视台法律讲堂法律讲堂主讲老师主讲老师四川谷雨律师事务所执行主任四川谷雨律师事务所执行主任 合伙人合伙人法学硕士法学硕士 律师律师 江敏江敏目前在医疗纠纷诉讼中争议最大目前在医疗纠纷诉讼中争议最大的几个问题的几个问题n1、法律法规的适用：人身损害赔偿司法解释、医疗事故处理条例等。n2、案由的选择和确定：医疗损害赔偿纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷、一般人身损害赔偿纠纷之争n3、鉴定机构的选择：法医鉴定、医疗事故技术鉴定鉴定（医学会鉴定）n4、举证责任：证据规则规定的医疗机构的过错和因果关系的举证责任n5、赔偿标准：医疗事故处理条例与侵权责任法、人身损害赔偿司法解释的区别n介绍黎光琼案(肝硬化死亡，质疑手术有过错索赔30万，诉讼-事故鉴定-司法鉴定）侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法n2009年12月26日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过了侵权责任法，该法将从2010年7月1日起施行。侵权责任法侵权责任法n侵权责任法第七章医疗损害责任中，对医疗侵权的相关问题包括n过错责任原则、知情同意问题n医务人员的注意义务、过错推定问题n医药产品缺陷致害及输血感染问题、n法定免责事由n禁止过度诊疗等作了明确规定。侵权责任法侵权责任法过错责任原则过错责任原则n侵权责任法侵权责任法第五十四条规定：患者第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。偿责任。n该条表明在医疗损害责任中采用过错责任原则。即患者需证明：n1、医疗机构存在过错和违法行为；n2、过错与损害后果的因果关系；n3、有损害后果。n只有举证证明上述内容后，医疗机构才承担责任。如果未能举证证明，医疗机构将不承担侵权责任。n此前，最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系因果关系及不存在医疗过错过错承担举证责任。根据该规定，在医疗损害赔偿案件中，采取完全的过错推定原则，即由医疗机构对因果关系和过错承担举证责任。n案例参考：案例参考：n某患者认为医疗机构对其实施的手术违反了诊疗常规，遂提起诉讼。n侵权责任法实施之前，实行的是完全的过错推定原则，医疗机构为了完成举证责任，需要在诉讼中提出鉴定申请；在侵权责任法实施后，首先应当由患方申请鉴定以完成其举证责任，但医疗机构仍然有提交病历资料等行为意义上的举证责任。侵权责任法侵权责任法过错推定责任原过错推定责任原则是什么意思？则是什么意思？n侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：n（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；n（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；n（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。n根据侵权责任法的规定，医疗损害赔偿案件中，一般是实行过错责任原则，但侵权责任法同时又规定如果出现上述三种情形，实行过错推定。即在出现上述任一种情形时，如即在出现上述任一种情形时，如果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，果患方能证明系因医疗机构的行为而遭受损害，且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机且二者之间具有因果关系时，即可要求医疗机构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有构承担侵权赔偿责任，无需证明医疗机构具有主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医主观过错，此时，实行举证责任倒置，即由医疗机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗疗机构提出反证证明自己没有过错。如果医疗机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权机构不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。责任。n案例参考：案例参考：n某患者状告医院没有提供完整病历，认为隐匿病历，推定医院存在过错，但医院举证证明医患双方已经按照相关规定对病历进行了封存，法院遂委托鉴定机构用该封存的病历进行过错鉴定，经鉴定，医疗机构没有过错，即医疗机构用该鉴定结论作为证明自己没有过错的证据，原来的过错推定不成立。侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n个人观点：个人观点：n1、所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括n过错；n因果关系。n完成举证责任的途径是由患方申请进行完成举证责任的途径是由患方申请进行鉴定鉴定。侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n2、患方一般要求司法鉴定，医疗事故鉴定将可能不再在诉讼中进行。n3、虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所以，表面看来好像增加了患方的举证责任，但实际上，医方的举证责任并没有减轻而且司法鉴定将更不利于医院。侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n4、有过错即有责任，也将导致诉讼中不再适用医疗事故处理条例中（以下简称条例）关于以构成医疗事故为承担赔偿责任前提的规定。在此前的医疗损害诉讼或医疗争议的行政调处、协商当中，医疗机构一般都根据条例第四十九条关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”进行抗辩，侵权责任法的实施，将导致在医疗损害赔偿诉讼中，将不再适用条例的上述规定。实际上已经使条例被边缘化。侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n但也有专家指出，就侵权责任法实施后医疗事故处理条例是否仍然适用、应当选择医学会鉴定还是司法鉴定等问题，侵权责任法没有作出明确规定，还需要在新法开始实施后进一步探讨或由最高人民法院出台司法解释予以明确。医务人员有过错，由谁承担赔偿责任医务人员有过错，由谁承担赔偿责任n侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。n该条是对医疗机构承担替代责任的明确规定。替代责任最主要特征就是受害人与责任人的分离，医务人员作为行为人实施了侵权行为，但不直接承担侵权责任，而是由医疗机构承担责任。n与此相联系的是医学教育临床实践管理暂行医学教育临床实践管理暂行规定规定中对医学生和试用期毕业生是否承担责任的规定。该法第十七条规定：医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。因此，作为教学医院，各级医务人员应当明确，医学生和试用期医学毕业生在老师指导下参加临床实践活动，发生损害赔偿责任的，由医疗机构承担。n案例参考：案例参考：n某医院外科医师因牙痛多日难忍，未挂号就找到该院口腔科医师为其拔牙。由于先后注射了7毫升“利多卡因”实施局部麻醉，仍觉得疼痛难忍。其妻子建议做全身麻醉，患者本人也表示同意，于是他们联系麻醉科的执业助理医师下班后帮忙。可是牙齿拔除后，患者一直未醒。经过抢救，诊断为“缺血缺氧性脑病”，基本上没有治愈的希望。经司法鉴定中心鉴定，患者为一级伤残。n法院经审理认为：根据医院的规章制度，本院职工可免收挂号费，而且挂号仅是医患合同关系成立的一种书面证明，而不是构建医患合同关系的必要条件。医务人员的是在其工作地点为患者进行诊疗，并且医院没有证据证明参与拔牙的医务人员存在私自收费谋取利益的情况。所以，医务人员的医疗行为是履行职务行为。因此法院认为医院应承担80%的民事责任。由于二审期间，原、被告均未提供新的证据。中级法院审理认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应赔偿患方各项损失近50万元。n案例参考：案例参考：n某患者认为医疗机构造成了其残疾提起诉讼，诉讼中，追加了当事医生和当时正在进行临床实践活动的博士研究生，后来法院判决驳回对医生和博士生的起诉。医务人员履行告知义务，应当告医务人员履行告知义务，应当告知患方哪些内容？知患方哪些内容？n侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。n根据侵权责任法的规定，应当告知的内容包括：1、病情；2、医疗措施；3、手术、特殊检查、特殊治疗需告知医疗风险、替代医疗方案等情况。n在此前的告知中，医疗机构一般注意了告知病情和风险，不太注意对医疗措施尤其是替代医疗方案的告知。应当引起高度重视。n案例参考：案例参考：n1、关于病情的告知：、关于病情的告知：某患者因右眼视力逐渐下降、视物变形，于当地医院诊断为“中心性视网膜炎”，经上级医院会诊后考虑该为恶性肿瘤并有转移的可能性，遂以“右眼脉络膜黑色素瘤”，在局麻下接受了“右眼球摘除+期眼台植入术”，病理切片脱色素后检查，其结果为“脉络膜痣”。后该患者起诉到法院，认为医院对其误诊，对其病情究竟是恶性还是良性的告知上存在过错，后虽鉴定不构成医疗事故，但法院认为医院未尽到积极的、充分的告知义务，判决医疗机构赔偿患者20000元。n2、关于医疗措施的告知：、关于医疗措施的告知：某医院对患者实施二尖瓣换瓣手术，但在手术过程中，在未对患方进行告知并征得患方同意的情况下，实施了三尖瓣成形术，后患者以医院侵犯其知情权为由与医院发生争议，医院赔偿其2万元。n某患者被诊断为高分化鳞状细胞癌，在向患方告知手术风险并经签字认可同意后，采取了原发灶加颈淋巴结清扫术即“左颊颌颈联合根治术组织补片修补术”。患者后来因病情严重死亡。家属起诉说医院拒绝患者请求，非法手术治疗，医院拿出了手术同意书，载明对手术方案等进行了明确告知。n3、关于风险的告知：、关于风险的告知：某医院为一教师做甲状腺手术，术前未告知可能会发生声音嘶哑，术后该患者发生声音嘶哑，无法继续上课，虽在诉讼中经鉴定不构成医疗事故，但法院认为侵权了患者的知情权，剥夺了其选择权，因此判令医疗机构赔偿该患者5万元。n4、关于替代医疗方案的告知：、关于替代医疗方案的告知：某患者因肝右叶占位性病变到某医院住院，针对患者的情况，医院认为可以采取手术切除或冷循环射频治疗。由于患者家属对手术治疗的风险不能承受，在经过充分考虑后决定暂不考虑手术，首先选择风险性相对较小的冷循环射频治疗。后患者病灶增大，腹腔淋巴结长大，在患者及家属要求下，实施了手术，但术后患者效果不佳，患者死亡。患方起诉医院，认为医院未告知可以进行手术治疗，延误了病情等。由于该案中，病程记录详细记载了医生告知其可以手术、射频治疗等的情况，法院认为医疗机构已经尽到告知义务，驳回原告的诉讼请求。医院应当向谁履行告知义务？医院应当向谁履行告知义务？n侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。n根据上述规定，对病情、风险等的告知：n1、应当向患者说明；n2、不宜向患者说明的，才是向患者的近亲属说明。n3、同时应当注意，侵权责任法明确规定要取得患者的书面同意或在不宜向患者说明时要取得患者的近亲属的书面同意，因此，医疗机构不但要重视对上述内容的告知，尽到说明尽到说明义务，同时要取得患方的签字，更要重视履行义务，同时要取得患方的签字，更要重视履行说明义务后将已经进行说明和患方同意的证据说明义务后将已经进行说明和患方同意的证据妥善保存于病历中。妥善保存于病历中。n案例参考：案例参考：n某患者在手术过程中发现需要变更手术方式，医生遂到手术室外告知家属并让家属再次签署手术同意书，家属签署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶状告医院未经许可擅自变更手术方式，经鉴定，手术同意书上的签名不是其配偶的笔迹，加之存在病理检验报告未告知家属等问题，为避免败诉风险，医院赔偿患方1万元。什么是特殊检查和特殊治疗？什么是特殊检查和特殊治疗？n侵权责任法规定，特殊检查、特殊治疗需要取得患方的书面同意。那么，什么是特殊检查和特殊治疗呢？医疗机构管理条例实施细则规定：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。所以，医务人员在对患者实施上述诊疗活动时，应当尽到告知义务并取得患方的同意。否则将有可能承担侵权责任。n参考案例：参考案例：n患方诉称：患者右下后牙痛，长时间流脓，到某医院住院治疗。医院为患者进行右下颔骨囊肿刮治术+右下牙拔除术和右眉弓色素痣切除术。术前患者签订了手术同意书，但该手术同术前患者签订了手术同意书，但该手术同意书并未告知此手术有可能引发静脉血栓及肺意书并未告知此手术有可能引发静脉血栓及肺血栓栓塞症。血栓栓塞症。后患者死亡。经北京大学病理系进行尸体解剖证实，患者因双肺动脉血栓栓塞致死。本案在审理过程中。n结局：如果手术有过错，赔偿责任；手术无过错，告知违反规定，赔偿精神抚慰金。n案例参考：案例参考：n某医疗机构在为患者实施手术前未签署麻醉同意书，后发生麻醉意外，违反了关于实施手术、特殊治疗应当进行告知的规定。麻醉本身存在过错。经鉴定，构成一级乙等医疗事故，在法院组织下进行了调解，医院一次性赔偿原告曾某各项损失共计72.1万元。医院应当在什么时候进行告知？医院应当在什么时候进行告知？n侵权责任法规定，医务人员在诊疗活动中应当向患方尽到告知义务。表明告知应当贯穿于整个诊疗活动的过程当中，包括入院时病情、诊疗措施的告知，手术（特殊检查、特殊治疗）前的告知、手术中变更术式的告知、出院时注意事项的告知等等。n案例参考：案例参考：n某医疗机构在为一SLE患者使用硫唑嘌呤时，在使用前未告知需要检测血常规，造成外周血三系一过性减少；在为该患者使用激素时以及出院时未告知要定时监测眼压及其他眼部改变，致出现激素性青光眼，被医学会鉴定构成四级医疗事故。医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方医疗机构未尽到说明义务和侵犯患方同意权应当承担怎样的法律责任：同意权应当承担怎样的法律责任：n侵权责任法明确规定：医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。n根据上述规定，就违反告知义务承担的法律责任问题可以做如下理解：n1、如果违反告知义务造成患者人身损害患者人身损害，能够确定违反告知义务与人身损害后果有因果关系的，医疗机构应当承担人身损害赔偿责任；n2、如果违反告知义务没有造成患者人身损害没有造成患者人身损害，而仅仅是造成了知情同意权、自我决定权、隐私权、身份权等精神性民事权利损害的，则应当承担的赔偿责任是精神损害抚慰金赔偿。n案例参考：案例参考：n1、违反告知义务造成精神性民事权利损、违反告知义务造成精神性民事权利损害的案例：害的案例：某男性患者因病不能自行排小便，医疗机构为其实施尿道扩张术，但未签署知情同意书，后患者出现睾丸出血，但鉴定机构认为睾丸出血与未签署手术知情同意书没有因果关系，医疗机构赔偿精神抚慰金4000元。n2、违反告知义务造成人身损害的案例：、违反告知义务造成人身损害的案例：一医疗机构在为患者实施恶性肿瘤切除术后很快安排患者出院，未告知患者尚需进行化疗，延误了治疗，法院认为医疗机构未尽告知义务，造成了患者的人身损害后果，判令医疗机构予以赔偿。紧急情况下，不能取得患方意见紧急情况下，不能取得患方意见的，医疗机构应当怎么办？的，医疗机构应当怎么办？n侵权责任法第五十六条规定：“因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”n根据上述规定：n1、在紧急情况下，不能取得患者或者其近亲属同意时，医院有权在完善有关批准手续后，实施相应的医疗措施。n2、医疗机构在上述情形下实施相应医疗措施时，应当完善医疗机构负责人或者授权的负责人批准的手续并将有关证据保存于病历当中。n3、就如何理解“不能”取得同意的问题，目前有不同的看法，有专家认为，如果家属意见明显损害患者利益，用基本的常识都能判断的家属意见是错误的，就不能执行家属的意见，应当对患者实施紧急抢救。n案例参考：案例参考：n一患者遇严重车祸需要实施截肢手术，但因其昏迷，无法取得其本人或其近亲属的意见，医院遂在完善批准手续后，为患者实施了截肢手术。此后患者状告医院擅自实施截肢手术，侵犯其知情权和身体健康权，要求医院承担赔偿责任。根据侵权责任法的上述规定，医院将不承担赔偿责任。医务人员注意义务的判断标准是医务人员注意义务的判断标准是什么？什么？n侵权责任法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。n根据上述规定，判定医疗机构是否尽到了注意义务，应以实施诊疗行为当时的医疗水平为标准，而不能以后来审判时的水平为标准，同时适当考虑不同级别、资质医务人员和医疗机构的水平。n案例参考：案例参考：n某患者法定继承人在患者死亡后向法院提起诉讼，认为医疗机构采用的治疗方法违反诊疗常规。经鉴定，该患者系在7年前在该医疗机构接受治疗，虽然后来有了更先进的治疗方法，但医疗机构在当时采取的诊疗措施符合当时的诊疗护理常规，尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务，认定医疗机构没有过错。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格血液造成患者损害的，患者是输入不合格血液造成患者损害的，患者是否可以直接要求医疗机构承担赔偿责任？否可以直接要求医疗机构承担赔偿责任？n侵权责任法第五十九条规定：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。n根据上述规定，因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格血液造成患者损害的，患者可以直接向医疗机构请求赔偿，但医疗机构不是最终责任的承担者，医疗机构赔偿后，可以向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。n需要注意的是，如果医疗机构本身就是药品、药剂等的生产者，或者医疗机构有过错如未按规定严把进货关、在保存药品等的过程中存在过错以及在实施相关医疗行为时违反诊疗护理常规等，则医疗机构也要承担相应的赔偿责任。n因此，医疗机构在实施诊疗行为过程中和后勤管理工作中，要特别注意以下问题：n1、加强对药品、药剂、医疗器械、血液来源合法性的审查，避免使用有缺陷的产品；保存生产厂家或血液提供机构的营业执照、生产许可证、注册证、产品合格证等信息资料，以在诉讼中证明已经尽到审查义务；注意在保存药品、药剂、医疗器械、血液的过程中，尽到妥善保存义务。n2、注意保留所使用药物、消毒药剂、医疗器械、血液来源的证据，便于在向患者承担赔偿责任后向其追索。n3、医疗机构在诉讼中，可以申请追加生产厂家或血液提供机构作为被告（一说为第三人）参与诉讼，并要求法院在判决书中明确医疗机构有追偿权，以便医疗机构在承担赔偿责任后向有关方追偿。n案例参考：案例参考：n某患者因右股骨下端粉碎性骨折到医院就诊，医院对该患者实施钢板内固定术。后钢板断裂。经鉴定，医院为患者使用的钢板为不合格产品。在此情况下，该患者可以直接起诉医院，要求医院承担赔偿责任，医院在诉讼中可以申请将钢板的生产厂家作为第三人参与诉讼。医院在承担赔偿责任后，可以向钢板的生产厂家追偿，但如果患者的损害也与医院在使用该钢板的过程中未尽审查义务或注意义务有关，医院也应当承担相应的责任。什么情况下，医疗机构可以免责？什么情况下，医疗机构可以免责？n侵权责任法第六十条规定了医疗机构的免责事由，即患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。n要注意保留上述三种免责情形的所有证据，包括患者或者其近亲属不配合诊疗如拒绝签字、拒绝检查、违反医疗机构规定擅自外出、不按医嘱服药或进食、不按医嘱卧床休息、限于当时的医疗水平难以诊疗的相关医学著作或文献等等。n案例参考案例参考n某患者在住院期间因治病需要使用了大剂量激素，抵抗力下降，医生嘱患者不能擅自外出，患者签署了离院责任书。但该患者在抵抗力低下的情况下，未遵医嘱擅自外出导致感冒发烧，最后出现了败血症。经鉴定，患者的损害后果系其不配合医疗机构诊疗造成的严重后果，属于医疗机构的免责事由，医疗机构不应当承担赔偿责任。医务人员修改病历时，应当注意医务人员修改病历时，应当注意哪些问题？哪些问题？n侵权责任法第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。n根据上述规定并结合侵权责任法第五十八条的规定，医疗机构应当注意：鉴于目前对修改病历与篡改病历没有明确界定，医疗机构在对病历进行修改的过程中，应十分审慎，严格按照病历书写基本规范进行修改。n新的病历书写基本规范于2010年3月1日开始实施，根据该规范，医务人员在病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，否则，有可能被认定为篡改，从而被推定为有过错。（田案作文印鉴定，认定涂改病历。抗辩：未认定所改内容不真实，相反，与病程记录、护理记录等一致）n案例参考：案例参考：n某医疗机构在修改患者病历时，采用了刀刮的方法，导致原来的记录无法辨识，在法庭组织质证时，患方对该记录的真实性不予认可。法院认为医疗机构对病历进行修改时违反了病历书写基本规范的要求，直接推定医疗机构存在过错。对实习医生、进修生书写的病历，对实习医生、进修生书写的病历，应当注意哪些问题？应当注意哪些问题？n病历书写基本规范第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。n因此，本院医务人员对实习医生书写的病历，一定要及时审阅修改并签名，对进修生书写的病历要结合其胜任本专业工作的实际情况确定是否由本医疗机构医生签名。如果实习医生或尚不能胜任本专业工作的进修生书写的病历未经本院医务人员签名，有可能被认定为非法行医。n案例参考：案例参考：n某医院在对患者进行抢救的过程中，有三名实习医生进行抢救，实习医生书写的病历没有上级医生签名。患者死亡后，其法定继承人诉至法院，认为医院非法行医，要求医院承担赔偿责任。后经法院审理，认定系医疗过失造成患者死亡，判令医疗机构承担75万余元的赔偿责任。对打印病历应当注意什么问题？对打印病历应当注意什么问题？n从2010年3月1日起开始实施的病历书写基本规范在第四章中专门规定了打印病历的内容及要求。根据上述规定，医院实行打印病历的，应当注意以下问题：n1、打印病历必须由相应医务人员手写签名。n2、打印病历编辑过程中可以进行修改，但必须按照权限要求进行修改即上级医务人员修改下级医务人员书写的病历、本医疗机构注册的医务人员修改实习医务人员、试用期医务人员书写的病历。n3、已完成录入打印并签名的病历不得修改。医生会诊应当注意什么问题？医生会诊应当注意什么问题？n根据病历书写基本规范第二十二条(十)的规定，医生会诊应当注意以下问题：n 1、会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写并签名；申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的等；会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等。n2、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。n3、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。n4、会诊记录应另页书写。n5、申请会诊医师还应在病程记录中记录会诊意见执行情况。哪些医疗文件需要由医患双方的哪些医疗文件需要由医患双方的签名？签名？n根据侵权责任法的规定，医院应当尽到说明义务并取得书面同意。在病历书写基本规范中，明确规定了必须由医患双方签名的医疗文件，包括：手术同意书、麻醉同意书、特手术同意书、麻醉同意书、特殊检查特殊治疗同意书、输血治疗知情同意书、殊检查特殊治疗同意书、输血治疗知情同意书、病危病危(重重)通知书。通知书。此外，为了证明患方所述病史等情况属实，入院记录应要求患方签字；为表明已经向患方进行了告知，医患沟通表等等也应当由医患双方签名。医患双方签名。医疗机构在保管病历时应当注意医疗机构在保管病历时应当注意什么问题？什么问题？n侵权责任法第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。n根据上述规定并结合医疗机构管理条例、医疗机构病历管理规定等的规定，医疗机构应当对病历进行妥善保管，避免病历资料的遗失。根据医疗机构管理条例实施细则第五十三条的规定：医疗机构的门诊病历的保存门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年于三十年；同时，医疗机构应当注意，病历资料应当完整，应及时将检验报告、病理资料等归入病历档案中，避免因病历资料遗失或病历不全被认定为隐匿病历，从而被推定为有过错。n案例参考：案例参考：n某医疗机构因搬家将某患者病历遗失，后该患者以医疗机构误诊误治对其造成损害为由状告医院，医院在诉讼中无法提供病历资料，法院认定该医院不能提供病历，属于举证不能，应当承担赔偿责任。后医院与患者协商，赔偿患者5万元。患者要求查阅、复制病历资料，患者要求查阅、复制病历资料，医疗机构应当如何处理？医疗机构应当如何处理？n侵权责任法侵权责任法第六十一条第二款规定：第六十一条第二款规定：患者要求查阅、复制前款规定的病历资患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。料的，医疗机构应当提供。n根据上述规定，在患者要求查阅、复制相关病历资料时，医疗机构应当提供，避免因医疗机构拒绝提供导致按照侵权责任法第五十八条的规定，推定医疗机构有过错。n案例：未正确告知病历去向引发的纠纷n从侵权责任法第六十一条的表述来看，医疗机构提供的资料中也没有包括主观病历，但由于侵权责任法使用了“等病历资料”的字眼，尚需有关部门在该法正式实施前对提供给患方的病历资料是否包括主观病历资料作出解释。目前倾向于在进入诉讼之前不提供主观病历资料。n案例参考：案例参考：n某患者因胰腺癌在医院行剖腹探查、胰十二指肠切除术。因术中穿取胰头、颈、体组织送冰冻切片，均示癌，告知家属后，放弃根治手术，行胆囊切除、胆肠吻合术。术后患方到医院复印病历时，发现没有石蜡切片病历诊断报告，医院经多方查找，发现是由于术后正式病理诊断报告未及时归档所致，经多次解释，但患者家属不予认可，认为石蜡切片诊断确认只有胰头癌，由于医院没有及时提供该病理报告导致延误了后期的治疗。由于该案还存在其他问题，为避免败诉风险，医院在法院主持下，与患方达成了调解协议，赔偿患方1万元。医院能否公开患者的病历资料？医院能否公开患者的病历资料？n侵权责任法第六十二条规定：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。n根据上述规定，医疗机构应当注意：n1、妥善保管患者的病历资料，未经患者本人同意，不能公开其病历资料。n2、患者代理人或亲属、有关部门要求复制病历的，应当提供相关证明材料：n1）患者的代理人要求复制病历的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；2）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；n3）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；4）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。n5）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。n3、对诊疗过程中知悉的患者隐私，应当保密，不应向媒体、其他单位、他人公开。涉及司法机关等要求医疗机构提供的，医疗机构应妥善保管相关手续资料。n4、由于出院病情证明书也可能包含患者隐私，因此应由患者本人签收或由患者的受托人签收，患者死亡的，由其法定代理人（父母、配偶、子女）签收。n案例参考：案例参考：n一医疗机构将某HIV病毒初筛检查阳性患者的情况向媒体透露，违反了艾滋病防治条例关于未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者病史资料等的规定，被判向患者承担5000元精神抚慰金。医疗机构在为患者实施相关检查时，在确医疗机构在为患者实施相关检查时，在确定检查项目方面应注意什么问题？定检查项目方面应注意什么问题？n侵权责任法第六十三条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。n究竟什么是“不必要的检查”，目前没有统一的规定，需要医务人员在诊疗过程中按照诊疗规范去把握，既注意尽量避免实施不必要的检查，但也应注意该实施的检查措施一定要进行，否则，有可能被认定为未尽注意义务。如果医生认为不必要而患者要求做的，应当让患者或其家属在病历上签字为证。n案例参考：案例参考：n一患者住院期间，医生给其开具了检查单，但患者家属称住一次医院不容易，要求给患者做全面检查，医生遂让其在病历上签字，写明：医生已经告知患者必要的检查，但患方要求医院进行全面检查，自愿承担相关的费用，签字为证。后患方欠费并称医院做了大量不必要的检查，医院出示该病历，免除了责任，并要求患方补交费用。医务人员在遇到患方干扰医疗秩医务人员在遇到患方干扰医疗秩序，应当怎样保护自己？序，应当怎样保护自己？n侵权责任法第六十四条规定：医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。n案例参考：案例参考：n某患者家属在患者死亡后，将经治医生砍成重伤，医院报警后，公安机关立案侦查，检察院提起公诉，经法院审理后，该患者家属被认定构成故意伤害罪，判处有期徒刑8年。关于医疗机构的安全保障义务n第三十七条宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。n 关于医疗机构的安全保障义务n1、设施设备未尽安全保障义务：、设施设备未尽安全保障义务：典型案例：北京有个饭店未修好的楼梯未设警示标志，一人坠落死亡。医院电梯问题。n2、服务管理未尽安全保障义务：、服务管理未尽安全保障义务：典型是美国一老太起诉麦当劳饮料烫伤，判赔48万美元。挂号室滑湿、摔伤n3、本条第二款规定的防范制止安全保障义务、本条第二款规定的防范制止安全保障义务：北京案例：银行清洁工，歹徒拿高仿真枪，营业员给了十几万，歹徒抓住清洁工当人质，歹徒被抓后，清洁工起诉银行，认为银行没有救助。专家观点：银行没有过错，由于歹徒有枪，不能轻举妄动，否则造成难以预料的后果。n医院后勤要高度重视上述问题。物件损害责任n第八十五条建筑物、构筑物或者其他设施及其搁置物、悬挂物发生脱落、坠落造成他人损害，所有人、管理人或者使用人不能证明自己没有过错的，应当承不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。所有人、管理人或者使用担侵权责任。所有人、管理人或者使用人赔偿后，有其他责任人的，有权向其人赔偿后，有其他责任人的，有权向其他责任人追偿。他责任人追偿。物件损害责任n第八十六条建筑物、构筑物或者其他设施倒塌造成他人损害的，由建设单位与施工单位承担连带责任。建设单位、施工单位赔偿后，有其他责任人的，有权向其他责任人追偿。n解读：讲的是建造缺陷，其他责任人是第三人包括勘探设计监理等的概念。n注意：医院在建设过程中应高度注意。物件损害责任n第九十一条在公共场所或者道路上挖坑、修缮安装地下设施等，没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的，施工人应当承担侵权责任。n窨井等地下设施造成他人损害，管理人不能证明尽到管理职责的，应当承担侵权责任。n解读：都说的是地下物的损害，第一款是施工中的地下物的损害责任；第二款是使用管理中的地下物。医院在施工中应当注意。关于医疗机构承担赔偿责任的范关于医疗机构承担赔偿责任的范围是什么？围是什么？n侵权责任法第十六条明确规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。n该规定表明，不管是医疗侵权责任还是其他侵权责任，其赔偿范围是一样的，医疗事故处理条例没有规定的死亡赔偿金，医疗机构在今后承担医疗侵权责任时也应当承担；此前按照医疗事故处理条例规定的残疾生活补助费是按30年计算，今后，与其他侵权赔偿责任一样，也是按20年进行计算。n由于侵权责任法刚刚公布，尚有许多问题值得探讨，尤其是关于医患双方如何承担举证责任的问题，但不管由谁承担举证责任，从侵权责任法来看，对医疗机构的注意义务和告知义务、法律责任的承担等方面显然是加重加大了，需要引起医疗机构的高度重视。侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n一、统一了医疗损害责任概念，没有再区分医疗事一、统一了医疗损害责任概念，没有再区分医疗事故责任和医疗过错责任。故责任和医疗过错责任。此前，构成医疗事故，按条例处理，不构成事故，可能按人身损害赔偿司法解释处理，赔偿更高。典型案例：死亡赔偿金n二、确定了医疗损害责任的基本类型和归责原则二、确定了医疗损害责任的基本类型和归责原则n（一）三种类型（一）三种类型（人为分型，未明确规定）n1、医疗技术损害责任：违反诊疗常规等n2、医疗伦理损害责任：违反告知、保密等义务n3、医疗产品损害责任：侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n（二）归责原则：（二）归责原则：实行一般情况下的过错责任原则和特殊情况下的推定过错责任原则。n（三）举证责任：（三）举证责任：n1、实行一般情况下的谁主张，谁举证原则，即四个构成要件都由患方承担责任责任：n1）违法行为；n2）损害事实；n3）因果关系；n4）主观上有过失：如果医疗行为给患者造成损害，医疗机构及医务人员没有过错，医疗机构就不承担医疗技术损害责任。侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n2、特殊情况下，医方承担对过失的举证责任：侵权责任法第58条的规定。n个人观点：个人观点：n1、所谓过错责任原则，就是由患方承担举证责任，患方需要证明的内容除了包括损害后果、违法行为，还包括1、过错；2、因果关系。完成举证责任的途径是由完成举证责任的途径是由患方申请进行鉴定患方申请进行鉴定。侵权责任法对医疗损害案件的意义侵权责任法对医疗损害案件的意义n2、患方一般要求司法鉴定，医疗事故鉴定将可能不再在诉讼中进行。n3、虽然患方承担举证责任，但作为医疗机构，必须完成行为意义上的举证责任，提交完整、规范的病历资料，否则将被推定有过错。所